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经方的生命力，贵在临床疗效，其运用的思路和方法，在乎医者在实践中去摸索、去深化和总结。现就个人的体会，抛砖引玉，陈述于后：
-、正确理解原文
翻开古今伤寒注本，对原文见仁见智，有的羽翼了伤寒，能帮助理解原文的精神，于人有启迪；有的却是望文生义，越解越玄乎，使人坠入五里雾中，毫无裨益。对伤寒原文的理解，应本着是否能指导临床，服务临床为原则。反之，无论其说得如何头头是道，亦不可从。比如，有的注家解释“太阳病”，谓太者，巨也，最也。太阳者，天之与日也，云云。类似这种解释，不少注本随处可见，实际是使学者作难，别无他益。因为《伤寒论》的原文，朴实无华，实实在在，没有半点虚设的文字游戏。所以如果从其本来的原文排序，如太阳表证的麻黄汤证的有关条文，前后连贯起来看，俨似一份病历的雏形。首先是表证的提纲，次之是主症、鉴别诊断、方药加减运用，以及药后的种种变局，只要前后贯通，表证的理法方药就跃然纸上，眉目清晰可察。如仅在个别文字做文章，即使穷极其意也不着要领。那么，对原文究竟该如何理解?概括地说是：一是尊重原文本意，如“太阳之为病，脉浮，头项强痛，而恶寒”，概括了表证的主要脉证，故有太阳病提纲之称，如此解释足矣，无须作别的演绎。二是注重原文前后连贯，如“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”和“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”，不能认为有脉浮的、脉浮而数的就用麻黄汤，而应当把“脉阴阳俱紧”，结合主症全面认定麻黄汤表实证的脉是浮紧而数，这才符合临床实际，有指导意义。三是注意无方条文，如“上焦得通，津液得下，胃气因和，身（ji）然汗出而解”，这是指服用小柴胡汤的疗效而言，但如果把原文反其意，读成上焦不通，津液不下，胃气不和，都是小柴胡汤的适应症，这样领悟原文之意，小柴胡汤的临床适应，也就随之扩大。再如“病常自汗出者”与“病人藏无他病，时发热自汗出……”这两条实际是指桂枝汤证的病机，临床上凡常自汗出而藏无他病者，皆可用桂枝汤。曾治一小男孩，13岁，经常自汗出，入睡更甚，饮食、二便均正常，其他无不适，脉缓，舌苔薄润。胸透：肺门处有一钙化点，肺纹理增粗，但不咳嗽，无肺系证候。白细胞20X 10（的９次方）／L。处方：桂枝、白芍各9g，炙甘草3g，生姜2片，大枣2枚，生龙牡各10g。服2剂，汗止，白细胞6X10（的9次方）／L。嘱服2剂巩固。半年后随访，病未复发。四是抓住原文的对比分析，论中许多条文是从对比入手来理解，以便把条文的精神落到临床实处，如“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也”。这条原文，实际是指出桂枝汤的作用为解肌发汗，同时又提出与麻黄汤证鉴别，告人从表虚、表实两者对比，不要酿成失误。推而广之，实际本条是提示读者，要从表证的病机、证候、治法、方药等方面去对比分析。此外，论中条文设有许多病机对比、证候对比、方药对比等，借以揭示病和证的症结所在，这些都很有临床实际意义，应当娴熟自如，以便服务于临床。
二、掌握病机辨证
清代名医喻嘉言教门人“先议病，后议药”。所谓议病，实际上就包含病机与辨证。在《伤寒论》中病机与辨证是统一的，即有什么样的病机，临床上则有相应的主症。如桂枝汤之有汗能收、无汗能发，缘其病机都是“营卫不和”。又如五苓散能治多尿和少尿，病机皆为气化不利。笔者用五苓散治小儿遗尿多例，如某女孩14岁，每晚遗尿，父母想尽各种办法令其起床小便，未能奏效。察其形体肥胖，少言寡语，除有夜间尿床（每夜少则2～3次，量少）之外，其他一切正常，脉缓有力，舌苔薄白润，拟以五苓散加味：茯苓15g，白术、泽泻、猪苓、桂枝、远志各10g，菖蒲6g。服1剂，当晚即自行起床排尿，服完五剂，基本痊愈。半年后复发1次，守原方再进5剂，又获痊愈。另一年老年女性65岁，身体瘦小，有冠心病史，下肢轻度浮肿，小便每晚4～5次，并有自遗现象。脉缓弱，舌胖润。用五苓散加味，茯苓15g，芡实20g，白术15g，猪苓、泽泻、肉桂、益智仁各10g。水煎日1剂分2次温服，服2剂后夜尿减至1-2次，服10剂后，夜尿每晚1次，不再自遗。继之以金匮肾气丸巩固。上述两案可以悟出，五苓散既可治少腹满，小便不利，又可治少腹满，小便自利，然其病机都是气化不利，别无二致。
临床实践证明，明辨病机又是选方的关键。阳虚水停，即是病机。然而，这一病机所反映的主症，则有脏腑、病位的差异。例如，病在肺，咳喘痰饮宿肺(如慢性支气管炎或肺心病)，或病在肾，水泛四肢浮肿(如肾炎水肿)，两者均可用真武汤。笔者用真武汤加味治1例原发性高血压病人，疗效颇佳。病者女性，年龄49岁。素有高血压病史，血压持续22～24／12-14kPa(166-180/90-106mmHg)，屡用各种降压药，始终未能降至与年龄相符的幅度。自觉头目眩晕，精神委靡，形寒肢冷，经常下肢浮肿，小便短少，食欲减退，脉象沉细弱，舌体胖大，舌苔白润。用真武汤加味：制附片10g，红参6g，茯苓、白术、白芍各10g，生黄芪15g，牛膝10g，灵磁石15g，生姜3片，日一剂。前后服完7剂，血压为15／10kPa(106／75mmHg)。半年后随访，病情稳定。
如上所述，前者用真武汤治慢性支气管炎、肺心病、肾炎是临床常法，虽然病名各异而病机则是一致的，异病同治，突出了病机特点。后者，用真武汤降高血压，临床极为少见，只要抓住肾阳虚水气上凌这一病机，认真进行鉴别诊断，使之病机与方药吻合，方可出奇制胜。
掌握病机辨证，还应从六经辨证来理顺各种病机的关系。例如六经病的病机关系，实际是五脏、六腑、十二经脉的病机关系，应当是病机辨证的统一整体。如太阳表证，实际就是肺合皮毛而主表的病机，太阳病在一定的意义上是指肺系病变，如果只是狭义地理解太阳病是小肠、膀胱的病变，那是片面的，而应当从太阳所属脏腑、经络、气化功能三者来统论太阳病证的病机，这样不失偏倚，才能全面分析病机。进而言之，太阳病所出的变证，如痞满证，必然有脾胃气滞，湿热并存的病机，所以用半夏泻心汤辛开苦降，调和脾胃。如果能够把六经病，层层深入地剖析病机，使之落实到治法和方药，对提高临床疗效是十分有益的。
三、灵活运用方药
经方组织非常严密，但又非常灵活，可谓是严而不死，活而不乱，它的前提是以病机为基础的，具有其特定规律，一是药物的性能，一是药物的主治功用，这两者是必然一致的。例如四逆散的组合，柴胡、芍药是肝药，枳壳、甘草是脾药，共奏疏肝理脾之功，是治肝脾不和的常用方。其药味精练，方规严明，一目了然。所以，欲使经方在临床上运用自如，必须掌握主方，剖析类方，熟悉加减，并结合后世方变通，方可达到灵活运用的目的。
具体地说：首先要掌握主方，用好主方。六经病皆有自己的主方，如太阳病的麻桂两方；阳明病的白虎、承气；少阳病的小柴胡汤与黄芩汤；太阴病的理中汤；少阴病的四逆汤；厥阴病的乌梅丸等。这些主方都是以本经的脏腑功能、病机、主证为基础而设立，其中任何一方都可演变出许多变方。所以，应对主方作全面的分析，以便灵活运用。如麻黄汤方中四药为伍，麻黄辛温解表，但必须配桂枝才能发汗，否则，麻黄汤去桂枝，即为三拗汤，只是宣肺止咳而不发汗，故有“麻黄汤中不能无桂枝”的说法。如果再深入言之，麻黄为气分药，桂枝为血分药，两药合用有发汗之功，因为发汗的机制离不开“汗血同源”这个生理机制的缘故。所以，临床掌握表实的麻黄汤发汗的病机、主证，以及麻黄汤之所以能发汗等有关机制，便可运用自如。
其次，剖析类方，前人徐灵胎对伤寒方做过分类整理工作，很有启迪。伤寒的类方如麻黄汤类、桂枝汤类、柴胡汤类、白虎汤类、承气汤类、泻心汤类、陷胸汤类、四逆汤类等。以经方归类研究，有两个好处：一是能进一步研究经方的结构原理；二是以方测证，并可以了解病机的演变。同时还能洞察类方之间的密切关系，如柴胡类方与半夏泻心汤类方之间，有其必然的内在联系，即是例证。
临床运用中，还应找出类方中的代表方。如苓桂剂类方中有茯苓甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、五苓散、茯苓桂枝白术甘草汤等，这类方共同都能温阳利水，补脾渗湿。而在具体运用的同时，应将每一方的药物组成、主治功用，结合临床验证，取得理论与实践相印证的资料，进而找出类方中的代表方。如苓桂剂中的苓桂术甘汤，可为这类方的首选方。用其治脑积水，可配补肾药，或加泻水药；治肺心病，可合二陈汤，或配真武汤；治胃液潴留、十二指肠溃疡，可配六君子汤；治肠炎可合健脾行气或固涩药。若从组方原则看，阳虚者加附子；气虚者加黄芪；脾虚者，重用白术；湿甚者，苍白术同用，随其证加减，权宜应变，反复验证，经方就用得活，用得精。
最近，遇一女性，50岁。诊断为颈椎增生综合征、更年期综合征。病者头眩晕不能视物，已半年之久，经治不愈。自谓眩晕如人云里雾中，甚则呕吐，少气懒言，气虚乏力，脉细缓，舌胖润。处方：桂枝汤加葛根、姜黄、秦艽。服5剂后，颈项略感舒适，但眩晕不减。既然略有寸功，在原方中加天麻，再进5剂。第三诊，自诉眩晕毫无改善，颈椎亦无大益，症如前述，脉细而缓，舌体胖苔薄白。故舍颈椎增生和更年期综合征而不顾，专在“痰饮”两字上寻思。前人有“无痰不作眩，无虚不作眩”。仔细推敲，患者是“痰饮证”，当以温药和之。故改用苓桂术甘汤合二陈汤加味：茯苓20g，白术15g，桂枝、炙甘草、法半夏、广皮、天麻各10g。嘱服3剂。药后告谓，上药果然灵验，眩晕如失，头脑清明，不眩不晕，精神大振，身体轻爽，饮食倍增，语言有力，已能上班工作，嘱其继服7剂，以资巩固，近期疗效十分显著。
再次，用经方要熟悉加减。有人认为经方不能变动加减，药量也不能轻易改动。此说不可从。因为经方除了六经主方外，其他各方都可说是主方加减而成，如以麻黄汤加减的麻杏石甘汤、大青龙汤、麻黄加术汤、麻杏苡甘汤等，皆为麻黄汤的变局。论中用得最活的要数桂枝汤，仲景将其化裁为25首方，真可谓是灵活之至。所以，临床上用桂枝汤加减，主治病种甚多，如治荨麻疹、皮肤瘙痒、颈椎病、肩周炎、风湿病、胃脘痛、自汗盗汗、腹痛腹泻等，用之得当真有一剂知二剂已的确切疗效。笔者用桂枝汤加桑枝、芦根、滑石，治一男性，50岁，在盛夏季节遍身荨麻疹，瘙痒异常，经用扑尔敏、非那根、息斯敏等均不可缓解，且药后精神不爽。用上药3剂，近期显效。又治上肢关节疼痛，加桑枝、当归、川芎、秦艽、威灵仙等，近期疗效均很理想。由此可知，经方的加减对提高临床疗效是无可非议的。
又次，经方亦可与后世方结合运用，有助于提高疗效。笔者在实践中，有几个常用方法简要介绍如下：其一，用桂枝汤合玉屏风散，治表虚自汗，或抵抗力差，经常感冒者是常法。桂枝汤治表虚自汗已是定法，但由于其补气固表的功效不足，故可与玉屏风散合用，以增强补虚固表的功效。其二，用芍药甘草汤合四妙散，治湿热痹证，临床屡见奇功。其三，用四逆散合小陷胸汤，或良附丸，治胃脘痛。本方四逆疏肝和胃，小陷胸治痰热互结胸中，良附丸温运行气消胀。合用共奏辛开苦降，清热化痰，行气消胀之功。临床用于十二指肠溃疡、浅表性胃炎、胆汁反流等均有明显疗效。其四，用柴胡加龙牡合甘麦大枣汤，或合百合知母地黄汤，治更年期综合征、精神抑郁证。本方疏泄肝胆，养益心肝，是一张平淡之中见奇功的良方，不少更年期妇女，折腾得不可名状，用上方屡见功效。其五，用当归芍药散合金铃子散，治妇人诸腹痛。笔者多年来凡遇女性下腹痛，诸如附件炎、盆腔炎、宫颈炎，只要有白带增多者(少数白带不多)用上方取效甚速，腹痛甚者加台乌、艾叶，伴腰痛者加杜仲、续断、鹿角霜，白带清稀量多加芡实、萆（解）；宫颈糜烂特甚加十大功劳、野菊花，或用五味消毒饮加十大功劳、土茯苓煎水坐浴熏洗。
总之，灵活运用在于增强经方的疗效。但必须在谨守病机，知常达变的基础上灵活变通，否则把经方加得面目全非，甚至加的药比原方还多，这就失去了经方的意义。因此，经方的灵活运用，必须是在辨证的基础上，本着增强经方疗效的前提，做到合情合理地加减，使之相得益彰。 |
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发表于 2009-1-24 11:44:19
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