经方败案群20151001张学“咳喘诊疗”语音讲座整理版

一心

经方败案群20151001张学“咳喘诊疗”语音讲座整理版

讲座人：江苏昆山大道中医门诊部张学
整理人：经方败案微友群整理义工团队

“小儿咳喘诊疗体会”提纲
一、泽漆汤及泽漆汤合方使用方法
1、泽漆汤方
2、真武泽漆方
3、理中泽漆方
4、三拗泽漆方
5、青龙泽漆方
二、温润法治疗凉燥咳嗽
温润方：附子、炮姜、炙甘草、当归 、冬花、桃仁、杏仁、白果、紫石英、赤石脂、钟乳石。
三、咳嗽兼发热治法：
1、理中合三拗法
2、真武合麻附辛法
3、真武合苇茎汤法
4、温清并行法

一、泽漆汤及泽漆汤合方使用方法
       今天把提纲发在上面大家先看一下。小荣兄是想让我讲小儿咳喘。但是我觉得这个命题有点大，所以呢我就发的三个提纲来说一说。泽漆汤这张方可能有一部分朋友有一定的使用机会和心得。因为我自己在这张方上下的这个功夫也好、时间也好都相对的漫长，所以自己有一些这个独特的就是一些心得的吧！然后和大家一起分享一下。泽漆汤由泽漆，黄芩，半夏，人参，紫参，甘草，白前，桂枝，生姜组成，这里面紫参就是石见穿，泽漆汤我是把它当作少阳咳嗽的主方来用的，一旦看到“少阳郁热、水气不利”的情况都可以用。
        我简单说一下使用的要点：从舌质上来说是比较偏红或比较瘀，舌面上有相对明显的小红点，苔比较厚，比较腻；从脉来看原文是说脉沉泽漆汤主之，但在应用的时候不一定是沉，但是相对来说不会是非常的往上浮。从体征上来说咽部可以看到明显的咽部充血或者是滤泡，扁桃体多有肿大的情况甚至是有化脓，肺部听诊的时候呼吸音不是很清晰，或者偏低，有的时候可以听到明显的湿罗音。颌下淋巴结和颈后淋巴结可以摸到明显的肿大。眼结膜常有明显的充血。从症状上来说分泌物如鼻涕、痰液常常比较粘稠、发黄，痰有的时候咯不出。咳嗽常常一下子发作一下子又停止，经常是迁延日久一直好不彻底。咳嗽的时间常在凌晨或者是早上起床过后。
        说一下泽漆汤的服用方法: 在原文来说泽漆汤是先煮泽漆，然后再用煮过泽漆的水再煮其他的药物。总共得到五升，但是每次温服五合，至夜尽。这种服用的方法其实就是少量频服的方法。包括桂枝汤，包括银翘散，其实都是少量频服的方法，每次五合的话其实相当于十分之一，那就是说分成十次才结束。
        刚才大致介绍了泽漆汤的使用要点和服用方法，下面再说说泽漆汤的合方使用。
        第一张合方真武泽漆汤是真武汤合用泽漆汤，此方我已使用很久了，在以前的经方医学论坛年会上也推介过，用于少阴少阳合病的咳嗽，使用要点是舌质偏淡，苔腻，脉沉或上浮不利，手冷，真武泽漆汤这张方在临床使用非常广泛，素体阳虚的或者平素有水饮的，或者是阳虚发热的兼有咳嗽都可使用。
第二张合方理中泽漆汤：就是理中汤合用泽漆汤，它适用于太阴少阳合病咳嗽，使用要点首先是下利，太阴病的特点就是太阴下利，同时有一部分病人腹胀腹痛，包括临床上所见一部分的肠系膜淋巴结肿大，脉往往比较促，说到这张方的时候虽然是说下利，但是下利未必是必须要的条件，也可以不下利，关键来说是有太阴下陷的情况，一旦有太阴下陷，有中焦不能正常运化的情况出现，可以提前使用。包括刚才所说的脉促，其实也是太阴下陷的一种体征。
        第三张合方三拗泽漆方：就是用三拗汤合用泽漆汤。用于太阳少阳合病咳嗽。用方要点是有明显的鼻部症状，比如说鼻塞，鼻涕啊，喷嚏啊！脉上浮，比较有力些，甚至有的时候可能会出现稍微有点浮紧的脉。三拗汤仅仅只有三味药:麻黄、杏仁、甘草。但是这张方临床上使用效果非常之好！三拗合用泽漆汤在这里面也可以解决临床上相当的一部分急性的咳嗽。
        第四张合方青龙泽漆方：就是用小青龙合用泽漆汤，也是用于太阳少阳合病但是有水饮內停引起的咳嗽，小青龙汤大家可能使用的也非常之广泛，以前是说外寒內饮小青龙，但实际上没有外寒只有內饮也可以使用小青龙。在使用小青龙的过程中有时候会发现津液停滞，水气不化，有化热的趋向，这时候使用小青龙与泽漆汤合方往往效果更加理想。
        刚才是介绍了四张与泽漆汤相关的合方。但是临床上往往有更多的一些变化，可以是真武泽漆方，也可以是葶枣泽漆方，三仁泽漆汤，乌梅泽漆汤或者是其他的更多的合方。那么为什么要在这里大力推荐泽漆汤这个方，其实是因为他的地位决定的。在开始时也说了泽漆汤是少阳咳嗽的主方。少阳他是什么样的一个地位呢？从三阳这个系统来说，太阳为表，阳明为里，少阳为半表半里。从整个三阴三阳系统来说，太阳阳明为表，三阴为里，少阳为半表半里，也就是说少阳的半表半里有两个很特殊的不同定义，所以泽漆汤这张方在咳嗽中往往可以内接三阴外连太阳和阳明，使三焦得到贯通，水气并行。
        泽漆汤小儿常用剂量（克）如下：泽漆6-15，黄芩6-8，半夏6-10，党参10，石见穿6-10，甘草6，白前6-10，桂枝（充血明显，舌质红可去），生姜2-3片（一元硬币大小）。
        泽漆汤成人常用剂量（克）如下：泽漆15-30，黄芩10以上，半夏10-15，党参10-20，石见穿15克左右，甘草10，白前6-10，桂枝（充血明显，舌质红可去），生姜5片。
其实泽漆汤不只是治疗咳嗽，比如说还可以治疗肠系膜淋巴结肿大引起的腹痛，这个方子效果也是挺好，包括一些淋巴肿大等，它有消散作用。还包括一些鼻炎，因为水气停滞表现出的相应症状，它也可以解决。这个方子对于一部分的肺癌也是有帮助的，所以对于一些疾病，特别是与淋巴系统相关的，具有一定的效果。

二、温润法治疗凉燥咳嗽
        温润法是我自己在临床中琢磨出来的一个治疗方法，它是对于中秋之后所谓的凉燥而设的一张处方，我自己拟定的温润方是：附子、炮姜、炙甘草（或生甘草）、当归、款冬花、桃仁、杏仁、白果、紫石英、赤石脂、钟乳石，由这些药物所组成。临床应用不是固定一成不变的，可以在处方上面进行加减。
为什么要拟定这张方子呢？主要是因为其他的一些方子不太合用，包括陈苏生的二麻四仁汤，包括清燥救肺汤。大家知道，所谓的燥，它是一个渐进的过程，古人把燥分为温燥和凉燥，所谓凉，就是带有明显的寒意，所以这张方子里面，有温，也有润，同时还有固。这张方子大家可以看一看，如果在治疗这方面的疾病使用其他方子不太应手的时候可以参考参考。

三、咳嗽兼发热治法
        在最开始临床的时候，如果是单纯的咳嗽、单纯的发热，治疗起来相对来说比较轻松，但是如果咳嗽兼有明显的发热，甚至是喘息兼有发热，这个时候就不是那么得心应手。有的时候该温，温到什么样的程度；有的时候该清，清到什么样的时候，有的时候可能会用过。
        那么在一张方子里面怎样才能更加丝丝入扣，解决咳嗽和发热并存的问题。我来跟大家谈谈近几年我在临床上的一些心得。多数时候会使用合方，因为本身咳嗽兼发热这种情况一旦出现来势汹汹，咳嗽频频不止，一声接一声，发热此起彼伏，反复不退。
1、理中合三拗法
        第一张合方，理中汤合三拗，刚才在理中合用泽漆汤时候说了，使用要点是下利。下利可能是输液造成，也有可能是前医误治导致，也有可能是本身虚弱导致。
2、真武合麻附辛法
        这张方子在临床使用机会非常的多，很多的肺炎，又咳又喘又发热，用了这个方子后，可以说是逆流挽舟。真武汤这个方子在原文里面就能治疗发热、咳、下利。所以对于素体阳气不足的，包括在前医生的治疗之下导致的阳虚水泛有较强的针对性。对于麻附辛而言本身就是用于脉沉发热，所以对于阳气虚弱外感引起的发热咳嗽，这两个方子联合使用有良好的效果。
3、真武合用苇茎法
        苇茎汤这个方子是出于《千金》，由苇茎、桃仁、薏仁、瓜瓣组成。苇茎现在临床多使用芦根。瓜瓣，我自己在临床中一般用甜瓜子。素体阳气虚弱又兼有明显的肺部感染，对于小孩、妇女、老人以及身体虚弱的人，这个方子有一定的适应性，但是在使用苇茎汤时候要注意寸脉偏滑，有明显的上浮。
在苇茎汤的使用中我自己使用主要是在夏季和秋季比较多一些，太阳顺接阳明，由打开到最大，然后向下肃降，在这个过程中，是苇茎汤的对应，同时也是石膏证的对应。
4.、温清并行法
        刚才所列举的3张合方，其实来说只是其中的一部分。在处理严重的咳嗽发热的过程中，体现得最多的是温清并行，当然，这里的“温”，还包含了一个所谓的补，这里的“清”，还包含了一个所谓的泻。
        咳嗽时间一长，就会耗气；发热时间一长，整个人处于一个高消耗状态之中。这个时候如何扶正祛邪？扶几分？泻几分？用什么样的方法达到扶正祛邪的目的，这个就变得很重要。所谓的温，比如附子、干姜、桂枝、肉桂、麻黄、细辛、甚至包括仙灵脾、巴戟天、菟丝子。而清，包括金银花、连翘、石膏、大黄。在临床之中，如果单纯使用所谓的“清”，清泻一类药，往往使得本身较为疲惫元气容易受到损伤，脾胃本身很难运化，一旦清泻过头，往往发生很大的变化。
        所以我自己的使用经验，往往是在温药的基础上再行清泻之法，在温的基础上，是要打开还是要肃降，我们在奠定中焦的基础上然后再进行。下面我用2个医案来说明临床中具体的处理方法。
        案一，6岁女孩，高热5天，咳嗽频频不止，有一点点鼻涕，无汗，便秘2天，体征：扁桃体Ⅰ度肿大，双肺有明显的哮鸣音，舌像：舌红起刺，苔薄而少，脉象浮数，力度不足，弱。这个女孩子并没有下利，但是用的主方就是理中。在理中的基础上加上葶苈大枣汤泻肺，黄芪、当归、玉竹补充气血津液，麻黄开表，全虫止咳，金银花清热，同时加上了升降散和风引散。升降散大家清楚，是张常用方子，僵蚕、蝉衣、姜黄、大黄，这里的姜黄是指姜黄而不是片姜黄。这里的风引散，是我自己根据《金匮要略》的风引汤制作的散剂，在临床上加入组方一起煎服。采取的方法是少量频服，到第二天的时候，烧已经退了，咳嗽轻微，有痰，吃东西较前好转，大便已经得解，检查的时候扁桃体已经很小了，双肺哮鸣音消失，只能听见少量痰音，脉有点浮。二诊的时候使用的是祝味菊温潜的方法，服用过后，身上透出红疹，脱皮，然后就好了。这个小女孩其实来说是猩红热，但是一开始的时候处理不当，所以导致了肺炎，因为这个孩子以前从来没有喘过。
        案二，5岁男孩，咳嗽4天，反复发热，39.4℃，咳嗽频繁，鼻涕有少量，有喷嚏，胃纳差，时时想要呕吐，大便在看诊前天有，但是比较偏稀。扁桃体Ⅰ度肿大，双肺非常模糊，有明显的湿罗音，苔腻，发黄，脉弱，较数，手是凉的。方子开4剂，服完后发热咳嗽都好了。处方选用麻附甘合用泽漆汤，具体药物：生麻黄3g、附片3 g、炙甘草6 g、泽漆10 g、黄芩5 g、姜半夏5 g、黄芪18 g、桔梗8 g、雪胆5 g、全蝎5 g、钩藤12 g、干姜10 g、苏叶8 g、生姜3片，葱白5根。

本文经“经方败案微友群临床学术委员会”审订。
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2015、11、20