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【内科】反酸证治败案

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发表于 2015-6-11 23:09:07 | 显示全部楼层 |阅读模式

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某男,30岁,昔日旧友,述反复反酸,夜间加重,影响睡眠,知我在消化科工作,前来寻方。此人亦略知医,曾翻阅中医内科学,因考虑自己体质虚寒,长期泄泻,恶冷怕凉,故自服"反酸"一节香砂六君子丸,反酸反加重,心下痞闷亦加重,舌苔变腻,于是自认为是热,又改服左金丸,初服有效,再服需加量,后来服用再无寸效,且服用左金丸后食欲大减,不食亦不饥,泄泻加重,一月内体重下降五公斤,全身乏力。后于药店选药时被店员推荐香砂养胃丸,自觉确实脾胃虚弱,故服之,初服效佳,喜出望外,故于药店购买六盒,每天服之,服之即久,反酸、痞闷等症毫无减轻之象,再服即无效,再服反胃中嘈杂隐痛不适。此时仍不欲饮食,溏泻。因此人溏泄曾自服十全大补丸收效,故再次服用十全大补丸,泄泻、反酸、痞满均无改善。故去看西医,一名西医告知其胃下垂,令其服补中益气丸,服后反酸似能减轻,泄泻依旧,再服无功。遂于我院一"省级名中医"处服中药治疗,视其方,为逍遥散合温胆汤去竹茹,服后反酸依旧,泄泻加重。自觉技穷,故来寻我。刻下症状:面色萎黄,下睑发黑。反酸,夜间加重,不欲饮食,饭后心下痞闷,时嗳气,嗳气即反酸,因反酸过频,胸骨后疼痛,饮食喜热恶冷,饮冷诸症加重,食生姜反酸可减轻,口臭,大便反无异味,溏泄,一日数次,时腹自痛。舌暗红有齿痕苔白,脉两寸沉弱,关尺浮重按无力。考虑患者服温性的香砂六君子和寒性的左金丸均不舒服,且心下痞满,肠鸣下利,最初使用的是半夏泻心汤原方,喝完两付患者就找上门来,说不但难喝而且一点用没有,该怎么反流还是怎么反,改怎么堵得慌还是怎么堵得慌。仔细想了想感觉患者还是太阴病。给予:桂枝汤加白术、茯苓、干姜。三付后反酸略减轻,余证依旧,特别心下痞闷难忍,患者自服枳实、大黄,痞闷能解一时,过后痞满更甚,故告知不要再服枳实、大黄。二诊时正读张大昌先生医案,张大昌先生于一夏季穿棉袄怕冷案中应用五苓散治愈,并说"消阴即是益阳",颇受启发,故与五苓散原方三付,服后患者反馈心下痞满不明显,反酸减轻,但泄泻依然,且服五苓散后小便很少,一天不超过500ml,患者要求改方。故三诊改用吴茱萸汤,服后患者反馈反酸明显减轻,稍觉痞满,余证无变化,服吴茱萸汤六付后患者因受不了吴茱萸的特殊味道要求改方。现令其服附子理中丸,已服一盒,反酸减轻,痞满消失,食欲好转,泄泻稍减轻,但仍不能停药,一次不吃附子理中丸便痞满嗳气反酸致无法平卧,即使服用附子理中丸,晨起仍觉胸骨后隐痛,说明反酸仍未消除,且患者仍旧喜热恶冷、舌脉亦无变化。此案令我颇费脑筋,疑点颇多,愿听闻大师及同道指教下一步的治疗。多谢了!

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发表于 2015-6-11 23:22:04 | 显示全部楼层
乌梅丸变方,吴茱萸汤其实就是大建中汤变方
但是不可死扣原方
中医的四诊舌脉你也没有,方症对应多好啊
附子细辛切不可烂用
见到反酸不敢用乌梅
这就是西医化中医可笑之处
乌梅当归肉桂吴茱萸党参姜连柏大剂量枳壳(100克左右)
具体的量你自己定吧
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发表于 2015-6-11 23:43:03 | 显示全部楼层
同意乌梅丸。厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。上热下寒,寒热错杂,久病之人,病势入里。
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 楼主| 发表于 2015-6-11 23:49:50 | 显示全部楼层
对了,忘记了一点,最初用方不是桂枝汤,因为患者有寒热错杂之象,且心下痞满,肠鸣下利,最初使用的是半夏泻心汤原方,喝完两付患者就找上门来,说不但难喝而且一点用没有,该怎么反流还是怎么反,改怎么堵得慌还是怎么堵得慌。
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 楼主| 发表于 2015-6-11 23:57:15 | 显示全部楼层
而且还有一点想不明白,当初患者服左金丸及半夏泻心汤时舌质越来越红,苔越来越厚,颇似热象,后来服用吴茱萸汤后反而舌质越来越淡,苔越来越薄。令人费解。
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发表于 2015-6-12 00:23:31 | 显示全部楼层
可予:柴胡桂枝干姜汤加减。
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发表于 2015-6-12 01:24:30 | 显示全部楼层

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gbsakura:而且还有一点想不明白,当初患者服左金丸及半夏泻心汤时舌质越来越红,苔越来越厚,颇似热象,后来服用吴茱萸汤后反而舌质越来越淡,苔越来越薄。令人费解。 (2015-06-11 23:57) 
没有整体观,当然是越来越糊涂
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发表于 2015-6-12 03:18:26 | 显示全部楼层

回 gbsakura 的帖子

gbsakura:而且还有一点想不明白,当初患者服左金丸及半夏泻心汤时舌质越来越红,苔越来越厚,颇似热象,后来服用吴茱萸汤后反而舌质越来越淡,苔越来越薄。令人费解。 (2015-06-11 23:57) 

肝脾有寒,不能升陰。左金丸黃連之寒遠勝吳茱萸之溫,更使肝氣不暢,故上愈熱燥,而脾愈濕寒。肝之風木為動能之源,生化之源。木氣鬱,則水津循環受阻,導致上燥熱、下濕寒。我同意樓上說用柴胡桂枝乾薑湯,或許合用一點當歸芍藥散更好。
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 楼主| 发表于 2015-6-12 07:02:02 | 显示全部楼层

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紅森:肝脾有寒,不能升陰。左金丸黃連之寒遠勝吳茱萸之溫,更使肝氣不暢,故上愈熱燥,而脾愈濕寒。肝之風木為動能之源,生化之源。木氣鬱,則水津循環受阻,導致上燥熱、下濕寒。我同意樓 .. (2015-06-12 03:18) 
此人上热并不明显,更无燥象。且无胸胁满微结,也不渴,也没有头汗出。因为他湿象明显,平时服柴胡剂常常导致泄利下重,又没有明显的柴胡证,故没有使用柴胡类方。
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 楼主| 发表于 2015-6-12 07:47:23 | 显示全部楼层
此人长期胃寒,反复反酸,既往自服肉桂粉或花椒或胡椒或丁香或生姜均觉胃中舒服,反酸减轻,此次反酸加重源于去年一次喝了十余瓶啤酒,后反酸持续不解,再服以上单药,初服有效,服多则无效,无论吃多热的食物或药物亦不上火,患者曾大量服肉桂粉毫不觉其热,泄泻反加重,我教其将温阳药与益气药同用,用肉桂,干姜,党参,白术,黄芪,茯苓,甘草同煎,患者服后觉舒服,反酸减轻,泄泻减轻,痞满减轻,但服一周后患者因工作繁忙不愿煎药,故教其服附子理中丸,服后效果亦不错,一天三丸,一次不吃便心下痞满不能饮食,饭后嗳气反酸,夜间反酸不能平卧,故不知能否治愈。
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发表于 2015-6-12 08:19:46 | 显示全部楼层
这方变来变去的,有哪个切中了病症啊。
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发表于 2015-6-12 08:42:38 | 显示全部楼层
显然是生姜泻心汤证,但服半夏泻心汤无效,且上热不明显,所以排除柴桂姜汤和乌梅丸,服生姜、吴茱萸、附子理中丸有效而不能治愈,是否有情志问题?考虑延年半夏汤,并加附子治恶寒。
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发表于 2015-6-12 08:47:57 | 显示全部楼层
面色萎黄,下睑发黑。反酸,夜间加重,不欲饮食,饭后心下痞闷,时嗳气,嗳气即反酸,因反酸过频,胸骨后疼痛,饮食喜热恶冷,饮冷诸症加重,食生姜反酸可减轻,口臭,大便反无异味,溏泄,一日数次,时腹自痛。舌暗红有齿痕苔白,脉两寸沉弱,关尺浮重按无力。

虚寒为本,上有浊实,可试生姜泻心汤,然后加减变方。
廖爱文
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发表于 2015-6-12 09:14:03 | 显示全部楼层
思路的错误
一辈子都绕不出来

当然你说他嫌麻烦
这种人还治啥病
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发表于 2015-6-12 11:48:54 | 显示全部楼层
脈象顯示中氣下陷,先用兩劑補中益氣湯升其中氣,因飲酒過量引起的問題可加用葛根,如此用藥可先治其泄瀉的問題
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发表于 2015-6-12 22:29:03 | 显示全部楼层
可以试试上午9点下午3点服用人参5克炒白术5茯苓10炙甘草2生甘草2木香6砂仁5薏苡仁10炮姜10橘红6乌梅15海螵蛸10水煎服
早上5点晚上9点静服金贵肾气丸。
关尺浮大重案虚是肾气不固的病机存在,两寸弱是木不生火和土不生金。肾为胃之关,这时候要少补土,多补肾。如果过度补土会造成克制太过。
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发表于 2015-6-12 23:06:03 | 显示全部楼层
我觉得像是湿邪困脾,二陈汤、平胃散合薏苡附子败酱散加减

我的经验是烧心吐酸败酱草必重用。
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发表于 2015-6-13 01:31:25 | 显示全部楼层

回 gbsakura 的帖子

gbsakura:此人上热并不明显,更无燥象。且无胸胁满微结,也不渴,也没有头汗出。因为他湿象明显,平时服柴胡剂常常导致泄利下重,又没有明显的柴胡证,故没有使用柴胡类方。 (2015-06-12 07:02) 

錯誤操作,請版主刪除。
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发表于 2015-6-13 01:57:07 | 显示全部楼层

回 gbsakura 的帖子

gbsakura:此人上热并不明显,更无燥象。且无胸胁满微结,也不渴,也没有头汗出。因为他湿象明显,平时服柴胡剂常常导致泄利下重,又没有明显的柴胡证,故没有使用柴胡类方。 (2015-06-12 07:02)
這情形沒有上熱燥,一定是胸中有寒或水飲。寸沉弱、關浮,是氣能上關,但不能達寸部,用柴胡劑致瀉,是上路受阻,肝主疏泄,既然上升無門,故向下找出路。肺家寒,故不受大腸上奉之水份,如此則大腸不能吸收水份,故易瀉。病應在胸膈,氣上不去,估計是胸膈上下有停水留飲,可能此人平素好飲。"胸骨后疼痛",可能就是這類問題。胸膈水飲有人用小青龍治,重用半夏(最好用生半夏),無效再試用半夏甘遂湯或十棗湯之類的峻劑。除峻劑外,針刺法或許也有效,只是愚没見人用過,需要問針法的超高手。直覺是取膻中、鳩尾、內關、公孫、膈俞、內庭等穴。縱不能排胸水,也能緩解反酸。

所以,愚見先治胸膈,再圖脾胃腸道。
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发表于 2015-6-13 07:47:56 | 显示全部楼层
粗心大意基础没有。反返犯饭。[s:208]
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 楼主| 发表于 2015-6-13 10:33:09 | 显示全部楼层

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紅森:這情形沒有上熱燥,一定是胸中有寒或水飲。寸沉弱、關浮,是氣能上關,但不能達寸部,用柴胡劑致瀉,是上路受阻,肝主疏泄,既然上升無門,故向下找出路。肺家寒,故不受大腸上奉之水份 .. (2015-06-13 01:57) 
嗯,我也同意你的看法,上焦有停痰宿饮,中焦有虚寒,此人长期过敏性鼻炎,常常清涕喷嚏不断,服附子理中丸后据其说鼻炎也减轻,不知是否有更好的方法。
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 楼主| 发表于 2015-6-13 10:37:54 | 显示全部楼层

回 coorus 的帖子

coorus:显然是生姜泻心汤证,但服半夏泻心汤无效,且上热不明显,所以排除柴桂姜汤和乌梅丸,服生姜、吴茱萸、附子理中丸有效而不能治愈,是否有情志问题?考虑延年半夏汤,并加附子治恶寒。 (2015-06-12 08:42) 
延年半夏汤有吴茱萸,槟榔,此物下气甚速,恐其服后泄泻会加重。
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发表于 2015-6-13 12:23:31 | 显示全部楼层
重點在於有表證未解!!!

此人長期過敏性鼻炎,常常清涕噴嚏不斷就是有"外邪"

個人認為此案有外邪內寒飲,太陽太陰合病

沒有配合解表,裡證當然反覆不癒!(胡希恕說外邪裡飲必須同時解表利水)

服生姜、吴茱萸、附子理中丸都只有處理太陰的問題.
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发表于 2015-6-13 12:41:20 | 显示全部楼层
關於此案個人會用五苓散(肉桂,桂枝皆用)+茯苓飲(用人參,不用黨參,人參處理心下痞硬)+重用乾薑(處理泄瀉)

另外,版主提到..."故与五苓散原方三付,服后患者反馈心下痞满不明显,反酸减轻,但泄泻依然,且服五苓散后小便很少,一天不超过500ml"

從上面來看,更能證實內有寒飲...,泄瀉依然是因為溫陽力道不夠,故可加重乾薑及肉桂;小便反少是因為
病久裡虛(雙寸沉弱),故加人參,形成春澤湯(五苓散+人參)可助利水!

最後,五苓散兼治到此人表邪.

在下是來自台灣的中醫師,喜用經方,請多多指教
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路漫漫其修远兮,吾将

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发表于 2015-6-13 13:15:02 | 显示全部楼层
反佐金丸合青囊丸。
学好经方,造福桑梓。
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发表于 2015-6-13 14:36:25 | 显示全部楼层

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gbsakura:嗯,我也同意你的看法,上焦有停痰宿饮,中焦有虚寒,此人长期过敏性鼻炎,常常清涕喷嚏不断,服附子理中丸后据其说鼻炎也减轻,不知是否有更好的方法。 (2015-06-13 10:33) 
上焦寒飲最好用吐法,或上次說的,先試試看小青龍湯。附子理中治中下焦,病根終不去。
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发表于 2015-6-13 16:33:14 | 显示全部楼层
试试乌贝散
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发表于 2015-6-14 07:54:58 | 显示全部楼层
曾治类似病例,用半夏泻心汤无效。
投:
黄连肉桂干姜太子参炙草大枣各15,法夏25
原方打粉,每10多克,煮散。两天愈。每天3次。
学无止境,乐在医中。
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 楼主| 发表于 2015-6-16 07:55:24 | 显示全部楼层

回 santa 的帖子

santa:關於此案個人會用五苓散(肉桂,桂枝皆用)+茯苓飲(用人參,不用黨參,人參處理心下痞硬)+重用乾薑(處理泄瀉)

另外,版主提到..."故与五苓散原方三付,服后患者反馈心下痞满不明显,反酸减轻, .. (2015-06-13 12:41) 
这位老师所言极有理,多谢指教,最近这位病人因同仁堂的附子理中丸吃起来牙碜,他怀疑做的不干净,也害怕附子吃多了不好,故自己买了党参、黄芪熬水喝,据说效果不错,虽未完全治愈,但患者说,喝了党参、黄芪水心下痞闷消失,泄泻减轻,反酸与服附子理中丸时差不多,几乎感觉不到,但晨起还能感到胸骨后隐痛,想吃饭了,脸色也好了一些。且服黄芪后鼻炎几乎完全消失,不知以后病情如何发展。
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 楼主| 发表于 2015-6-16 08:04:40 | 显示全部楼层

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紅森:上焦寒飲最好用吐法,或上次說的,先試試看小青龍湯。附子理中治中下焦,病根終不去。 (2015-06-13 14:36) 
嗯,这位老师,还有一个细节我觉得很有意思,去年冬天流感爆发,他亦没幸免,找我开方,我用了大青龙汤,效果不错,后来他找我看反酸时回忆说半年来就感冒吃药那阵完全没反酸,其余时间多多少少都得吃枳实、大黄、吴茱萸、黄连之类的抗反酸。我想是不是麻黄的功效?
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 楼主| 发表于 2015-6-16 08:12:08 | 显示全部楼层

回 紅森 的帖子

紅森:上焦寒飲最好用吐法,或上次說的,先試試看小青龍湯。附子理中治中下焦,病根終不去。 (2015-06-13 14:36) 
还有,这位老师,如用小青龙汤,细辛用多大量?五味子用不用?
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gbsakura:嗯,这位老师,还有一个细节我觉得很有意思,去年冬天流感爆发,他亦没幸免,找我开方,我用了大青龙汤,效果不错,后来他找我看反酸时回忆说半年来就感冒吃药那阵完全没反酸,其余时间 .. (2015-06-16 08:04) 
大青龍也有排水作用,只是胸中或陽明經無熱,用小青龍保險些,細辛我都用10克,有时藥店不給,只好分兩個方拿,湊足10克。五味子我一般用3-6克,無渴,似3-4克即可。半夏要重用,最好有生的。黃耆有很强的治水作用,但我没跟大小青龍合用過。
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