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经方败案群20150516祛湿热三方微信语音交流整理版
发言人：湖南长沙尹周安
整理人：广东东莞聂跃中
群里各位同行们，大家晚上好！
我觉得非常感谢这个小荣兄啊！这个把天南海北的中医同行聚集在一起，然后分享自己的医案（审订者注：会诊失败的和分享成功的案例），然后谈自己的心得和体会，每次我早上起来的时候，看到群里讨论得这么热烈，就忍不住地也把自己的东西拿出来跟大家分享。
前几天的时候我发过一个治疗这种鼻炎的案例，是用麻黄连翘赤小豆汤、苍耳子散，千金苇茎汤的思路，昨天的时候，我朋友圈里面又有一个类似的案例，一男童，7岁半，鼻炎，鼻窦炎，困扰了几个月，治疗效果不佳，通过问诊和发过来的舌苔照片来看，还是湿热蕴结在上焦鼻窍，我给他开的是甘露消毒丹。其实这个案例跟我上次发那个病例证型上差不多，但是这次为什么我还是把这个案例拿出来跟大家分享一下呢？
主要是考虑方证不尽完全相同，同样都是湿热蕴结中上二焦，但上次那个案例开的是麻黄连翘赤小豆汤合方，他的舌苔是薄黄腻，这个病人的舌苔是黄白厚腻，就是舌苔比较厚，真就是细微的差别。所以说我想把这个案例发出来的话，就是说在最后落实到这个方证辨证的时候，其实每一个处方它都有自己的这种使用的指征。温病学非常重视舌诊，所以“温病重舌”这是公认的，所以在具体汤药的选择上，也会根据舌象的差异选择不同的方剂。
不管是麻黄连翘赤小豆汤，还是三仁汤，还有甘露消毒丹，可谓是这个湿温病初期起手的三方，临床如何鉴别使用呢？或者各有何使用指证呢？三仁汤，它是治疗中上二焦，湿热的时候湿重于热，舌苔是白腻苔，微微有点发黄。麻黄连翘赤小豆汤，舌苔是薄黄腻苔，一般不是太厚。而这个甘露消毒丹来讲的话，它主要是针对的湿热，湿热并重，且有化毒之势，它的湿热之象都比较明显，一般是舌质比较红，苔是黄白厚腻，而且伴有中上二焦的一些局部的症状，最主要的是咽喉肿痛，无名高热，黄疸等（内伤杂病中如体温正常，但是湿热证候明显的话也可以使用）。
我最初接触甘露消毒丹这首方，是从我的导师赵国荣教授那里学的，我的导师是研究温病学的，她曾担任湖南中医药大学附一医院国家肝病中心的副主任，擅长于温病方治疗肝病及杂病。她擅用甘露消毒丹治疗外感湿热病高热不退，及病毒性肝炎肝功能受损高黄疸患者，鼻炎等，临床疗效非常可靠。我读研究生的时候，跟着我的另一位恩师熊继柏老师门诊学习时，除开治疗以上病证之外，他还将该方拓展运用到鼻咽部的肿瘤患者，如鼻咽癌患者出现的鼻涕当中黄稠浊涕的时候，并带有血丝，舌苔黄白厚腻的时候，他就会选择用甘露消毒丹。
跟师临证数年，甘露消毒丹这首方也成了我的治疗湿温病初期的“三板斧”之一。
我后来仔细地去考究了一下这首方子，为什么我的几个老师他都会去选择这首方，第一个是跟湖南的这种天气息息相关，大家都知道湖南是属于南方，一到了从四月开始，梅雨季节非常长，雨湿非常重，所以说这个环境中湿热很重，所以到了这个季节，芳香化湿的这种药物在处方当中应用得非常多，一旦这种体质是偏热的话，很容易化热化毒，不管是外感热病，还是内伤杂病当中，他的这个湿热病非常重，我记得熊继柏老师讲过一句话，他说在湖南这边当医生，必须学习温病，不学温病，在湖南当不好医生。
温病当中，一类是温热类温病，一类是湿热类温病，湖南湿温病尤其多见。就湿热类温病而言，肯定你要掌握几首代表性方剂，其中起手三方就是三仁汤，甘露消毒丹，麻黄连翘赤小豆汤，其次才是藿朴夏苓汤，加减藿香正气散等等。
那么甘露消毒丹这首方在临床上面怎么去辨别和使用呢？怎样辨别病性它是湿热病还是温热病呢？我们临床最后还是要落实到具体方证选择上。甘露消毒丹这首方子在舌象上面它有一个非常重要的特征，那就是黄白厚腻苔。其次有湿热化毒趋势（咽喉肿痛，黄疸等），病情比较重。所以王孟英在<<温热经纬>>称该方为“一切湿温时疫之主方”。
我对这首方的体会是，它的芳香化浊能力非常强。我们怎样来理解这个浊？浊就是津液代谢失常的产物。临床表现为“混浊不干净，秽浊不清”，其实这就是湿邪的一个特点，加上它有这个热在其中，所以人体的分泌物或舌苔就污秽不清，比如：眼屎多，比较黄稠，鼻涕多黄稠，口中异味浊气，自觉口中粘腻不爽，或者口苦，流黄口水，咳痰黄稠，小便不利黄浊，大便粘滞不爽等等。就连这种湿热病证的汗出都是异常--身热不扬伴有黄汗，气味比较重等。以上所举都是属于湿热病的一些非常重要的特征，甘露消毒丹这首芳香化浊，这个“浊”可以从这些方面去进行考虑。
而三仁汤来讲的话，它同样是上中下三焦同治之方，但偏重于中上二焦，而且在病邪的性质上面来说，是湿邪为主，兼夹一点有开始化热的趋势，所以方中只用了一点滑石，竹叶去清热，所以它化湿的力量强于清热的力量，恩师彭坚教授与我谈及该方时曾言：三仁汤其实有一个比较致命的弱点，那就是芳香化浊的力量和清热的力量均不及甘露消毒丹，因为方中虽然有杏仁开肺气，但是甘露消毒丹方中有藿香，白豆蔻，石菖蒲等。吴鞠通在整理叶天士<<临证指南医案>>的时候，对于该方的临床使用也没用完全整理出来，其实叶天士<<临证指南医案>>里面，他在使用三仁汤的时候，经常加入了石菖蒲、藿香，所以我在临床使用（三仁汤）的时候也是经常加入了藿香、石菖蒲、香薷，目的就是加强三仁汤芳香化浊的力量。如果是热像明显的时候，可以加入黄芩，就是合了后世的滑石黄芩的思想。
最终体现一个中医医生的临床水平都是看他开的处方开的怎样，是否方证合一。所以说方与方之间的这种共性和自己的特性，是作为我们临床医生（学习和掌握）的基本功，所以我非常庆幸在我求学及临床工作的过程中，接受了几位恩师的教诲，牢记临床处方必须有“汤头”（即前人经过千百次实践有效留传至今的古方），且首先遵重古人的原方原法，然后再去考虑这首方它自己本身的最佳治疗方向和最佳的治疗指征，同时比较主治功效相似的类方，自己比较其优缺点，找出其临床使用的指证。一首方的个性和特点，就是我们选择它的最佳的理由，它的不足才是我们加减变化的依据。
再回到这个案例上面来，我昨天在给我微信群里面的学生讲课的时候，我就跟他们讲，舌苔可以作为温病邪气进退的一个标志，当它的舌苔变薄的时候，我们又可以重新回到三仁汤或者是麻黄连翘赤小豆汤，就是早几天我发的那个案例思路上面来，所以看病的时候，它有一个根据病情的轻重，在处方的选择上也会有所进退，所以当时我记得老师经常对我说，临床上看病的时候，对于同样一个病证，你至少准备三首方，比如：湿热轻中重症分别用什么方？湿热并重用什么方？热重于湿用什么方？而且每个证型还有轻中重之差别，所以所选的方剂或者加减变化也要知晓。其实就是中医里面讲的量的问题，也是非常值得研究的。
最后总结起来，还是岳美中老先生对于历代众多的学派之争的那个中肯的评价：重证难证，仲景之方最值得依靠；一般的时病，叶派温病方，清灵可取；脾胃病，劳伤杂病，李东垣的方是可依；妇科疾病，傳青主的方是最好。
本文经“经方败案微友群临床学术委员会”、“南京黄煌经方医学研究中心”《经方》杂志编辑室审订。
经方败案微友群
2015、5、18 |
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发表于 2015-5-22 21:44:20
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发表于 2015-5-23 07:51:14
