一成一败大柴陷

杨奇云 · 发表于 2008-12-16 00:05:14

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今日在门诊抄方，有一案例印象深刻，唐某，男，56 ，支气管哮喘，在鼓楼医院治疗，吃西药减轻，但继续服用效果则不佳，反复发作。痰色黄量多，夜里常因痰阻而醒，心情烦躁，早上咳痰则较易。从5月至今，间断发作，发作时胸闷，痰不易咳出。舌红苔腻黄。唇红、脉弦滑。食欲佳，但经常腹胀。两胁按压抵抗感。面红暗，有光，精神可。有高血压病史、蛛网膜下腔出血病史。黄师处以大柴陷汤合栀子厚朴汤：制大黄6 黄芩12 全瓜蒌30 黄连6 栀子12 厚朴12 半夏12 枳壳20 柴胡12 干姜5 红枣15 白芍20 7剂，嘱患者多食梨、猕猴桃、荸荠等汁液丰富、养阴润燥之品。
上共服用5剂后即来复诊，诉服药3天后大便稀，喉咙有少量痰，但质不黏，色亦偏白。舌苔厚腻舌质暗红。两胁下按压不适感明显好转，胸闷亦大为改善，面色不似初诊般暗红。
原方7贴，继服。今日电话随访：症状基本消失，清晨偶有咳少量白痰，嘱其继续服完剩余的几剂药。
大柴胡汤治疗肺系疾病而获佳效的关键在于辨体质，大柴胡汤的体质特点自不必多言，此案选方的首要切入点是患者的壮实体质，结合具体情况，如心下痞的芩连证、痰黄心下痛的小陷胸证、烦躁心下痞的三黄泻心汤证、心烦腹满卧起不安的栀子厚朴汤证，高血压、蛛网膜下腔出血等相关疾病谱的病史，处以大柴陷汤合栀子厚朴汤，方药合拍，故获佳效。这其实是一则非常典型的病例，只要有大柴陷汤方证的相关知识贮备，很容易遣方用药，但如果心中没有“大柴胡汤可用于肺病”经验用法，这例“老痰”案，恐也不易获效。
我之所以对这则病案印象深刻，是因为自己的失败案例：两月前，我曾治疗一支气管哮喘病人，无发热恶寒，每日咳大量黄痰，咳则胸痛，心下按之痛，便秘，舌质红，脉滑数，观其形体，虽年老背驼，但身形仍显魁梧，“骨架”高大，手如蒲扇，辨为典型的大柴陷汤证，予大柴胡合小陷胸（黄连3，瓜蒌10），七剂。对于此病，我甚有把握，不料第二天患者告知：服药一剂后，头晕头痛，双膝无力、疼痛。我嘱患者将剩余的药带来，检查之后，发现药物并无问题，出现如此严重的副反应，我不敢再让患者继续服药，嘱其到黄师处诊治，惜再未见到此患者。这则失败的病案我想了很久，直到现在我都认为辨证无误，（今日门诊后，更认为处方无误）而让我最想不通的就是：即使是辨证错了，用了大柴陷汤也不至于出现如此严重的副反应，何以至此？11月去江阴，听了温兴韬先生讲了他运用小陷胸汤的一些案例，再回忆此案，觉得患者出现的不适症状可能是药瞑反应，是方药对症之象，不揣往自己脸上贴金之嫌，写出此案，听听诸君的意见！