叶橘泉用经方经验系列(一)胆病

管仕伟

叶氏用经方临床治病经验
一、    胆囊炎，胆结石
临床上，胆囊炎常与胆结石同时存在，亦有因感染而引起胆囊炎而无结石者。其症常突然发作右上腹疼痛(胆结石则常为阵发性绞痛)，放射至右肩胛部。其急性发作常伴有恶寒，身热，血中白细胞增高，恶心，呕吐，或出现黄疸等症状。慢性者常时发右上腹疼痛，口苦，泛恶，纳呆等。胆囊炎，胆结石大体属于中医的“胁痛”，“胃脘痛”之范畴。
叶氏认为胆囊炎、胆石症在治法上要着眼于“通”，但患者并不全是实症，因本病缠绵不愈，以致正气虚弱，在此情况也要注意“调补”。特别要以保护脾胃，健脾和胃为基础，在适当的时候佐以舒肝利胆，脾胃运化得力，气机调畅，湿热得以清化，则肝胆得经通利，便于结石排出。临证时叶氏也多加用六君子汤、保和丸、丹栀逍遥丸等。因此，是“攻”还是补，得辩证论治。
叶氏根据自己丰富的临床经验，指出治疗本病的几个经验：
①一般患胆囊炎，胆结石的患者，女性多见，尤其是40岁以上的风险更大，其人体型偏肥胖，有慢性便秘的习惯。
②一般来说对于泥沙样结石或直径小于1厘米的结石，服中药易排出。结石直径大于2厘米，无论有无临床症状，建议手术摘除，因长期下去，会有癌变的危险。
③从结石分布位置看，胆管和总胆管的结石，以中药排最佳，肝管的结石，特别是毛细肝管的结石治疗比较复杂，患者体质不加以改变，治疗也不易彻底。改良饮良习惯，减少动物脂肪摄取量，增多植物纤维食品，这样可遂渐减少肝内结石的形成。
④即使胆囊内的结石直径小于1厘米，对于久病或高龄患者，胆囊功能低下者，中药排石有时也不易成功。
⑤如有条件，最好先经现代医学明确诊断，结石的大小，所在部位。对于胆囊炎，胆石症在急性发作时属于急腹症，特别是对重症患者，要请西医大夫配合，对于危重病人，一定要采用中西医结合治疗。
叶氏在临床上用于治疗此病的常用经方有大柴胡汤、大承气汤、茵陈蒿汤、栀子豉汤。
1、大柴胡汤
《伤寒论》103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之，则愈。”《伤寒论》136条：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤，·····”《伤寒论》165殷实条：“伤寒发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”《金匮要略》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”叶氏根据大柴胡汤原文，认为胆囊炎，胆石症出现的烦热呕吐，胁痛便秘等表现，跟大柴胡汤的证候群很相符合，根据方证相应原则，他常用本方治胆囊炎，胆石症中的实证。
案一：陈某，男，32岁，自由职业者
初诊：1952年9月2日。昨日午饭后，突然恶寒高热，右上腹剧痛，恶心呕吐，开始吐出胃内容食物，后为黄绿色胆汁。腹痛时患者呈惊怖颜貌，甚至用自己的手指压自己的舌根，欲促其呕吐。叶先生观其身体强壮，皮肤及眼结膜的黄疸鲜明，面目如装金，便秘，脉弦滑数，舌苔黄腻。叶老据其证，辨为阳明腹实证。拟方：大柴胡汤加芒硝
药物：柴胡一钱，黄芩二钱，枳实二钱，半夏二钱，芍药二钱，生姜二钱，大枣三钱，生大黄四钱，元明粉四钱。以上8味，水共煎，日分2次服。
另以熊胆4分，1日分两次吞服。时值夏令，嘱多吃西瓜便于利水。
结果：上方服15剂后，大便逐渐通畅，黄疸亦有减轻，一日服中药后泻下稀便，因来不及赶到厕所，便下于搪瓷痰盂内，忽然听到一陈撒石声，便后捡到结石20余粒，大者如黄豆，小者如绿豆，圆形、菱形不等，结石表面呈黄色，剖视内面呈黑褐或灰白色。此后逐次以原方加减，服药两个月，该患者系叶先生同乡，一直保持联系，据称在次以后的4年胆石症未再复发过。
案二 姚某 ，女，50岁，农民
初诊：1953年3月5日，数年来常发右上腹痛，近来发作频繁，经苏州博习医院摄片，证实为胆结石，建议手术胆囊切除。患者经济困难，且害怕手术，每天唉声叹气，犹豫不决，到叶先生处就诊，观其皮肤呈老黄色（深暗黄色），眼结膜呈绿黄色，患者称近两三个月来，右上腹大痛，已发作十多次，甚为痛苦。黄疸在这4年中始终未退，大便干结，五六天解一次，似兔粪，小便量少。测其体温正常，右上腹有轻度压痛，诊其脉沉弦，舌苔黄且厚。证属肝气郁结，邪滞胆腑。用方：大柴胡汤加味
处方：柴胡二钱，黄芩一钱，枳实二钱，半夏二钱，芍药二钱 ，茵陈三钱，郁金二钱  生大黄二钱，生姜一钱，大枣二钱。另以猪胆汁做成丸药，一日两次，一次三钱。
药后一个月，患者疼痛次数逐渐减少，大便也渐渐通畅，小便量增多。皮肤和眼结膜的黄疸渐变淡。患者自以为病愈而停药，照常劳动。约经三四个月，因吃了油炸花生米，又突然发作，右上腹疼痛、恶寒发热，恶心呕吐、皮肤和眼结膜又出现黄疸，仍以大柴胡汤加黄连、山栀子。药物：柴胡二钱，黄芩二钱，枳实二钱， 半夏二钱，芍药二钱，茵陈三钱， 郁金二钱，生大黄三钱 生姜一钱 大枣二钱 黄连一钱，生山栀子二钱，上方服用一个月后，用郁金、姜黄、猪胆汁各等分练密为丸，以春柴胡二钱，芍药三钱，甘草二钱，枳实三钱（一日量），煎汤送服。这样连服三个月，以后两年内未见复发。
从以上两案，可知胆囊炎、胆石症患者的“腹痛”、“发热”、“呕吐”、“便秘”等诸证，大多为大柴胡汤的主证范围，因此运用此方治疗，实是方证相应治病原则的最好体现。他在临床上如见有严重便秘者，可加芒硝。如有严重黄疸者，可加熊胆、猪胆汁、茵陈、栀子等药。在疾病得到控制时，可用四逆散调服，以防复发，如案二。叶老通过对多年用大柴胡汤的经验后得出：方中君药用柴胡用春柴胡为宜。
2、大黄附子汤
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。叶氏认为“胁下偏痛”、“发热”等证，为胆囊炎胆石症的常见症状。因此，大黄附子汤也能用来治疗胆囊炎，胆结石而腹痛者。
案一：薛某，女，40岁。时见右胁下疼痛，或隐作，或剧痛，经X光造影检查，诊断为胆结石症。常因食油腻食物后右胁下疼痛发作并加剧，大便干结，3~5天一行，苔黄，脉弦。予大黄附子汤，服1贴后即明显减轻，后连续服20帖，完全恢复正常，疼痛消失，上班工作。
按：本案中患者，因胆石症，而引起右胁下疼痛不止，并伴有大便干结，这与大黄附子汤的主治证候群是相符的，故仅用大黄附子汤原方1贴即可见效。叶氏认为：“附子、细辛为兴奋性逐寒镇痛药，对于贫血虚寒性神经疼痛挛痛等有奇效。伍以大黄以疏通肠管，协助附子、细辛之温运疏通，则有相得益彰之效，用于寒凝气滞之腹胁挛痛，而兼大便不下者殊合。”胆囊炎、胆结石之疼痛常因寒凝气滞而致，且腑病“以通为用”，故用大黄疏通之力而辅附子、细辛止痛之效。故本方用于胆囊炎，胆石症之疼痛者其效如响。
3、茵陈蒿汤
《伤寒论·阳明病篇上》：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。” 《金匮要略·黄疸病篇》：“谷疸，寒热不食，心胸不安，久久发黄，茵陈汤主之。”又云：“黄疸，从湿得之，一身尽发热，面黄肚热，热在里，当下之，宜茵陈蒿汤。”茵陈蒿汤为著名的黄疸病专药，尤其对炎证性黄疸效果颇佳。叶老认为他有清凉，利尿，胆道消炎，清利胆汁作用。现代实验也证明了茵陈茵汤能促进胆汁的分泌，有很好的利胆作用，叶老常用此方合大柴胡汤治疗胆囊炎，胆结石引起的黄疸。
案一：刘某，男，41岁，小学校长
初诊：1953年6月9日，患胆石症五六年，经多方医治，不能根除，后外科医生建议手术摘除，患者踌躇不决，返时路过苏州来叶先生年门诊。观患者形情抑郁，形体消瘦，面色黝黑，体温正常，皮肤为青褐色，眼白（球结膜）呈青绿色，全身皮肤瘙痒落屑。上腹无剧痛，然觉常有闷痛感，有时放射至肩背部。小便呈深褐色。证属阴黄之证兼有瘀血。用方茵陈蒿汤合大柴胡汤。
药物：柴胡二钱，黄芩一钱，芍药二钱，半夏二钱，枳实二钱，茵陈蒿三钱，山栀子二钱，制附子二钱，干姜一钱，当归二钱，桃仁二钱，大枣地钱（切）。另经郁金姜黄猪胆丸，一日两次，一次三钱，汤丸交互间服。另嘱于大便不行时用大黄一钱，玄明粉三钱，开水泡浸顿服
嘱患者尽量多吃蔬菜水果，保持大便通畅。
结果：患者坚持服中药并同时进行饮食疗法，两个月后来信称：不服泻药（大黄、玄明粉）每天大便自能排去，上腹部闷痛好转，皮肤痛痒渐退，皮肤及眼结膜的黄疸亦有改观。嘱按此法再服3个月，患者执行后，来信说症状已完全消失了。
按：黄疸—“证”，有阳黄、阴黄之分。阳黄发病较急，病程较短，色黄如橘子色且鲜明，发热口渴，小便短少且黄赤，舌苔黄，脉数。多热证，实证。治疗多以清热利湿退黄放为主要方法，茵陈蒿汤为代表方。阴黄发病较馒，病程较长，色淡如烟熏且晦暗，口小燕子淡不渴，大便溏泄．舌苔白腻，脉缓。多属寒证、虚证，一般常用《医学心悟》中的茵陈术附汤，然而本案中，患者表现为一派阴黄证候，叶老处以茵陈蒿汤合大柴胡汤，而收到退黄治病的良效，可见叶老用古方并不拘于古代常法。同时，在本案中也体现了叶老的饮食疗法的思想。
4、栀子豉汤
《伤寒论》76条：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之”。77条：“ 发汗，若下之而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之”78条：“伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛，未欲解也，栀子豉汤主之”。叶老认为栀子能解热，消炎，特别对于急性胆道炎引起的黄疸有很良好作用，再配以豆豉此方为解热，解毒，消炎剂。他在《古方临床之运用》主为此方的运用，包括急性胆道炎，卡他性黄疸心中懊憹者。他临床中常用本方治疗胆道炎症，他在本书关于本方的按语中指出：“栀子豉汤，主为胆道清凉、解热、解毒消炎剂，据于经验，凡卡他性黄疸，以本方加茵陈蒿，有非常显著之疗效。”
可惜未能找到这样的验案。

霜寒

好医案，叶老主张方证药证的辩证，主张证侯群与方证的对应关系，学习了！

ab4928

好案

风雷益

学习了，多谢