熊曼琪论附子泻心汤的理论与临床

博弈经方

       熊曼琪论附子泻心汤的理论与临床
    附子泻心汤出于《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》篇。本方在仲景的五泻心汤中，既不同于大黄黄连泻心汤，也不同于半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三方用于寒热夹杂、虚实相兼的痞证，而是一首较难掌握的方剂。然而，若是真正把握了它，在临床上便有较大的实用意义。
1 历代医家贬褒不一
     《伤寒论》原文指出：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”应该如何理解和评价本条及其方后的煎服法所包涵的全部内容，历代许多医家看法颇有分歧。柯韵伯说：“心下痞者，当有大便硬，心烦不得眠句中，此用此汤，夫心下痞而恶寒者，表未解也，当先解表，宜桂枝加附子，而反用大黄，谬矣。既加附子，复用苓连，抑又何也，若汗出是胃实，则不当用附子，若汗出为亡阳，又乌可用芩连乎。”与柯氏看法类同的还有许学士等人。他们都认为本条方证，与中医理论相悖而不敢茍同，还进一步提出修改原文的意见。吕茶村针对柯氏之言作了尖锐的批评，他说：“大凡恶寒汗不出者属表实，恶寒汗自出者属表虚，但汗出恶寒，仲景自有芍药甘草附子汤之制，今心下痞而复恶寒汗出，则表虚而里实，但固表则里邪愈壅，但清里则表阳将亡，故以三黄附子合用之，……柯氏胶执已见，擅改经文。……使先圣极空灵极神变之活法，而妙理无穷。”此外，尤在经、钱天来等皆甚推崇此方，并就方证的具体内容作了精辟的分析。
    尽管意见不一，但事实胜于雄辩，本方的确切疗效，使对本方证持赞同意见的医学理直气壮地说：“余历考前贤医按，用附子泻心汤而愈者，不一而足，且余亦曾试验，故敢直辟柯氏之谬。”柯氏是一位影响较大的《伤寒论》注家，然而在对本方的看法上，受到了抨击。与柯氏之观点相反的一派，却取得压倒的优势，并取得基本一致的意见，即认为本方原适应证是热痞兼表阳虚，证见心下痞，按之濡，其脉关上浮，恶寒，汗出等，由于邪热壅滞胃脘，气机阻滞而心下满闷不适，兼有表阳不足者，肌肤失于温煦而恶寒，不能卫外而汗出。正如钱天来所说：“伤寒郁热之邪，误入而为痞，原非大实，而复见恶寒汗出者，如其命门真阳已虚，以致卫气不密，故玄府不得紧闭而汗出，阳虚不任外气而恶寒也。”这里所说的命门阳虚，是根据《内经》所说的卫出下焦，本源于肾，乃肾阳所化的理论而来，前面只言表阳虚，实肾阳之虚已在言外，近几年郭子光等用阴阳量的差异性这一理论作指导，将本证的病机解释为在表之阴大于阳，弱势之阳的温煦性与外固性不足。在胃则阴少于阳，过盛的阳壅滞成热，使气机不畅，因此治宜泻热消痞，扶阳固表。
2 极寒大热、配伍精当
       从病情的需要出发，将寒性药物与热性药物组合成方，是仲景遣方用药的独到之处，这在六经病证的施治中，始终都得以体现。附子泻心汤由大辛大热的附子与大苦大寒的大黄黄连黄芩组成。可以说是仲景寒热并用方中最简练、最单纯的一首方剂，具有针对性强、副作用小的特点。一般说来，疾病是机体阴阳失调所致，平调阴阳是治疗疾病的总则。寒热并用，温清兼施，就是从平调阴阳出发，以达到阴阳常阈为目的。本方名为“泻心”，实则是以苦寒之大黄芩连清泄心下部位之热，亦即降低胃脘过盛之阳，同时用辛热之附子温壮在表不足之阳，使之达到阴阳平衡。况且以三黄与附子共同组方，三黄得附子，其苦寒沉凝不致留滞阴邪，附子得三黄，其慓悍爆烈不致劫伤津液。如此极寒大热集于一方，全收复阳驱邪之效。
     更为独特的是本方的煎服法。大黄黄连黄芩三味，以麻沸汤渍之，须臾绞去滓，是指三黄不用煎取，且用开水浸泡的时间也不长，为的是只取其轻清之气，以清泄胃热而消痞；附子另煮取汁，取其醇厚之味，以温阳固表而消除恶寒并止汗，真可谓寒热异气，并行不悖，分建奇功，诚为先圣之妙用。
     有人认为本方与黄连汤、干姜黄连黄芩人参汤、乌梅丸、麻黄升麻汤同属清上温下之剂，用以治疗上热下寒证，此说不无道理。但本方以附子与寒凉药相配伍，其他四方均以干姜为主与寒药配伍，附子主表而不守，为整体阳虚而设；干姜守中而不走，针对中焦局部阳虚有寒。显然整体包括了局部，因而附子泻心汤主治的下寒证，可有中焦虚寒的表现，但又远远不限于此，这一点在临床实践中得到了充分的证实。
3 灵活化裁 运用广泛
    叶天士说：“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键。一有草率，不堪为司命。往往有证既识矣，却立不出好法者，成法既立矣，却用不出至当不易好方者，此谓学业不全。然三者之中，识证尤为紧要。”叶氏以自己的心得谆谆告诫后人，而且在他的医疗实践中也作出了榜样。如他对上热下寒、阴阳逆乱的关格证，认为其病机为阳热结于上，令胃气不得下行，故需通阳泄热与温暖中官并行，方用附子泻心汤；另一病例见脉弦迟，汤水不下，呕吐涎沫，断为阳结而致饮邪阻气，治疗重在辛热通阳，故以附子泻心汤去大黄，又因阳结使津液不行而痰气凝遏，故加人参、干姜、半夏、枳实健脾化痰；同时在给药方法上，改麻沸汤渍为芩连半枳滚水煎，仿附子浓煎之意，将参附姜先煎，然后二汁和服。叶氏不仅在加减化裁方面作出了示范，同时也启迪后人运用附子泻心汤不一定具备恶寒、汗出、心下痞等证，只要病机相合，论临床表现有多大差异，均可异病同治。笔者在医疗实践中，也深有体会，下面略举3例说明。
    案例1，黎××，男，64见，住院号：35333。患者因左侧肢体麻木乏力，活动不灵，时流涎，于1985年4月24日入我院港澳华侨病区。体检发现左侧阴囊肿大如拳，内容物可自行纳入腹腔。中医诊断为中风（中经络）、疝气；西医诊断为脑血栓形成，左侧腹股沟斜疝。入院后经用补气活血化瘀通络的补阳还五汤、磷酸川芎嗪、丹参注射液、针灸等治疗，肢体活动有明显好转。至5月17日因左侧阴囊壁嵌顿性斜疝而行疝修补术，手术过程顺利。术后发热、咳嗽，经用麻杏甘石汤合千金苇茎汤加减，1周后，热退，咳嗽减轻，但夜晚盗汗甚多，伴头晕头痛，舌质淡暗，苔黄厚腻，脉弦滑。曾先后用温胆汤、玉屏风散、桂枝汤等治疗，历经20天，盗汗不止，肢体活动也毫无进步。其时天气炎热，虽出汗很多，仍用大毛巾被裹身而睡，面色白光白，气促，神疲，舌苔仍见黄厚而腻。全面来看，此属本虚标实，寒热相兼之证。清其热恐损其阳，温其阳又虑助热，唯附子泻心汤正合拍。又考虑到厚腻黄苔，乃胃中温热所致，湿重当通阳，通阳在乎利小便，故用：炮附片15g（先煎），大黄6g，川黄连3g，黄芩9g，滑石18g，煅龙牡各30g（先煎），绵茵陈15g，茯苓24g。方中附子温阳固表，三黄泻胃火，滑石、茵陈、茯苓利小便以通阳，龙牡敛阴，共奏温阳固表，泄热利湿之功。服药3剂后，盗汗减少，再进3剂，完全停止，遂转用补气活血通络方药。
有人将附子泻心汤证的基本病理概括为表阳虚衰，胃中蕴热，本病例正是由于中风之后，复经手术创伤，正气受损，以致表阳不固，而盗汗不已。同时长期有黄厚腻苔，说明胃中蕴热，继而痰湿内生，确属整体反应性和局部层次共同构成的复杂证候，故非寒温并用的本方不效。
     案例2，黄×，男，42岁，住院号：46783。因1小时前昏倒，于1978年11月28日入海南农垦医院，患者既往有十二指肠球部溃疡史，经常胃脘隐痛。近二日常觉头晕，1小时前突然晕倒于厕所。在急诊室曾排便400ml，即送检大便潜血（++++）。现面色及皮肤苍白，精神萎靡，表情较淡漠，胃脘部较饱满，有轻度深部压痛，胸腹灼热，四肢末端不温；舌质淡红，苔黄厚稍干，根部腻，脉濡略数。中医诊断：胃脘痛，便血；西医诊断：十二指肠球部溃疡合并出血。当时我正带七五届学生在该院实习，诊察病人后，有位学生提出此证属血热妄行，宜用犀角地黄汤治之；另二位学生则认为属气虚中寒，宜黄土汤。以上两种意见都有对的一面，然而不全面。唐容川在《血证论》中指出：“血证属于气盛火旺者，十有八九。”患者胸腹灼热，舌苔黄厚而干，脉数，是胃热炽盛扰动胃络，致血溢于外；头晕，神疲，面色苍白，四末冷，是阳气虚衰，失于温养所致。因此，治宜泻火与温阳并用，最为对证的就是附子泻心汤。为增强止血作用，宜再加田七。处方：炮附片12g（先煎），大黄10g，川连6g，黄芩10g，田七末3g（冲服）。每日2剂，同时输入中分子右旋糖酐及葡萄糖氯化钠溶液。经上述处理后，未再出血，血压很快回升且稳定在110～125/70～80mmHg。4天后改用一般健脾养血之品调理善后，3周后出院，其时面色仍较苍白，余无不适。
       案例3,方××, 女，37岁。1985年2月25日来诊。患者胃脘部隐痛10余年。去年以来疼痛加剧，先后服药已数十剂，仍未见效。现觉心下胀闷而痛，时有烧灼感与嗳气，饮食、二便尚可；舌质暗红苔黄，脉细缓。诊脉时触及两后发凉，据称平素常四末不温，且时有畏寒，1周前经胃镜检查诊为浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡，翻阅既往病历，所服中药多为四逆散合金铃子散、陈夏六君子汤、半夏泻心汤及其他行气止痛方药。其中以寒热并用的半夏泻心汤比较适合此证，然亦未见效。原因恐与姜味甚辣，刺激性大有关。但更很重要的是畏寒与四末冷乃全身阳虚，并非中焦虚寒，故用干姜无益此证。于是我便选用附子泻心汤合失笑散加味。方用炮附片10g，川连6g，黄芩10g，大黄6g，蒲黄10g，五灵脂6g，佛手6g，珍珠层粉1支（冲服）。每日1剂，服后逐渐好转，至10剂服完，症状消失。后以香砂养胃丸调理善后，并嘱注意饮食，保证充足睡眠，至今胃病未见复发。
      以上2例均见心下痞满、疼痛。1例伴出血，随之出现苍白、淡漠、血压升高；而另1例症状较单纯，病情显然轻浅得多，但两者的病机均责在胃中有热，全身阳虚，故主治之方相同。这也说明，胃中有热与全身阳虚的证候表现不尽相同。因此附子泻心汤的运用是颇为广泛的，只要用之得当，加减相宜，便能收到良效。临床上，有时并未严格按原方煎服之法，或取附子先煎，或三黄煎的时间短一些，效果也同样好。大部分病人服药后，大便次数可能增多，这是火热下泄，邪有出路，只要事先向病人说明，便不会引起惊慌，即使有轻度腹痛，病者也能忍耐而与医生充分合作。
4 结语
   古今学者对附子泻心汤都进行过许多理论研究和临床实践，但本文认为，本方是温清并施的范例。药物配伍严密，可广泛运用于胃肠道疾患，也可用于胃肠道以外的一些病症,只要抓住胃中蕴热，阳气虚衰这一病机，并能灵活加减运用，便可取得满意疗效。

xdzh

谢谢楼主的奉献！

rst39583

好经验受益分享

杏林岐黄

学习了，感谢楼主奉献。。。。。

中医学子123

经验之谈

吾爱吾生

学习了！

一阳

"夫心下痞而恶寒者，表未解也，当先解表，宜桂枝加附子，而反用大黄，谬矣".
用上了附子的表寒，应该不是表，而是里了！心血管功能都衰了还是表？！当然是里了！
这样就与 先解表后攻里之法 不矛盾了！

伤寒书院

我治疗过一例很典型：口舌生疮，心烦，伴畏寒四肢厥冷，口舌生疮常年不愈，爱生气，用附子泻心汤二剂，大效，又两剂愈。后用八味除烦汤三剂而心烦除

1972teo

大寒大热集于一方，附子泻心汤开创先河！后人当细思之，“若能寻余所集，思过半矣。”