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解构桂枝汤 娄绍昆
今天我想通过从药到方的形成来认识《伤寒论》中的药证与方证，以桂枝汤为例，穿越时空，来探索前经方医学时期从药证发现到方证形成的路径。
,在讲叙桂枝汤之前，我想先讲一讲产生桂枝汤等方药的前经方医学年代，这个年代应该起步于前仰韶文化时期，就是新石器时代的晚期。
为什么华夏民族的经方医学的萌芽时期，最早也只能发生在旧石器时期的晚期呢？
考古学的资料告诉我们，陶器的发明是人类文明的重要进程，是人类第一次利用天然物，按照自己的意志创造出来的一种崭新的东西。煎煮需要陶器，无陶器无从煎煮汤药，所以汤药的出现最早也只能发生在距今10000年前的前仰韶文化时期。
原始人作为“人”来到这个世界的时候，世界对于他完全是茫然无知。他们不只不了解周围的事物，甚至对发生在自身的事物也是陌生的。生病了也不知道生“病”了，因为当时还没有“病”的概念，当他们发现身体有所不适的时候，可能还认为是鬼怪做祟。最初，他们对于身体不适只能是听而任之，用现时的话来说，就只能是依靠自身抗病的能力去抵御疾病了。听而任之的结果有三种：有的疾病消除了，身体恢复了健康；有的收效不理想，让疾病缠绵一生；有的失败了，让疾病夺去了生命。
随着时间的流逝，人们逐渐得知，吃了某些食物会使病痛减轻或消失，于是就有了食疗的经验。接下来，遇见相似情况再试原来有效的方法，多次试验均有效的话就有了经验，于是确定下来这种食物能治疗这个或者这几个症状，这样就有了病与治病相对应的初步概念，其实就是知道了症状与药物的相对应关系。
食疗毕竟有限，进一步就是用身边常用的植物、动物、矿物作为药物摸索着去治病的尝试。这是一个盲目试错过程，就好象瞎猫碰到死耗子一样，久之久之居然从无数次的失败里换来了偶然的成功。于是先人就给这种能治病的食物与非食物一个特定的名称——药。
当时是一个初期的农业社会，先人开始做房群居，开始种植农作物，如在仰韶文化的遗址就发现稻谷的种子。同时食物的来源大部分还是有赖于采集与捕猎。从事于采集与捕猎才有可能大量地接触各种各样的动植物，才有可能利用它们进行治疗疾病的尝试。等到先人进入完全的农业社会时，在野外采集与捕猎的机会就会大大地减少。所以说，药物盲目试错的偶然成功，也依靠于这个难以复制的年代。
中国曾经流传着一个神农尝百草，日遇七十二毒的传说。传说中讲述：古代有病没有药，人被各种各样的疾病折磨得痛苦不堪，一个名叫神农的人尝遍百草，历尽九死一生的艰辛，终于找到可治百病的药物。这是一个似是而非的神话。说它是，指它如实的说明了华夏先人寻找能够治病药物的艰难历程；说它非，是它把华夏先人千万年来在摸索中所积累的经验，简化浓缩为一个人在一天里的成就。
尽管当时人们所认识的药物的种类很少，对药物的使用范围也狭窄，但是这是先人与疾病抗争历史上一个质的飞跃——由被动地依靠自身疗能进而走向主动地借用体外物质（药物）帮助人体来抗拒疾病。
有了药以后，就可以用药治病了。不过可以想象当时可掌握的药物不会太多，可治的病也不会太复杂。简而少就容易记忆，所以这些经验可以保存在原始部落人群的记忆之中，并通过口耳相传的方式一代一代地承传了下来。若干年后，先人所知的药味多了，医疗的对象复杂了，诊病投药需要专职人员。在那个人神不分的年代里，生病不仅仅是个人人体的病变，也是神鬼世界的大事，所以需要选择一个身兼两职的人来担任此一重任，于是巫医一职应顺而生。在华夏民族的史前文化时期，既能交通鬼神又兼及医药的巫医应该是诊治的核心人物，就是依靠他们才把前经方时代的诊治经验得以汇集、开展、推广、传承。治病的时候在形式上手舞足蹈，造成一种巫术气氛。真正治疗身体上的病，还是借用药物，或采取技术性治疗。在举行说人道鬼的治病仪式上，巫医通过巫术与医药混合夹杂的口诀，反复念诵。在迷信的氛围里，也使得用药经验加深记忆。他们设坛授徒，使这些极为宝贵的药证口诀得以传承、延绵与拓展。殷周以及殷周以前巫医治病的情景，从殷墟甲骨文得以证实。
殷周以及殷周以前巫医治病的情景，从殷墟甲骨文得以证实。后来，到了春秋之时（公元前770－公元前476年 ），巫医才正式分家，从此巫师不再承担治病救人的职责，只是问求鬼神，占卜吉凶。而医生也不在求神问鬼，只负责救死扶伤了。
需要强调的是，先人的用药治病的“病”，在初始阶段只能是一个两个或者几个症状组合，而不会是抽象的病名。也就是说药物的治疗目标是具象的东西，可以看得见、摸得着、说得出的东西，也就是我们现在称之为药证或药征。
人类学家发现印第安人能够讲述身体不适的一个个具体症状，如头痛、腹泻、发热等等，但是要他们把这些不同的症状归纳为具有概括性的名称——病，他们还缺乏那种抽象的思维能力。至今中医学的许多病，还是以症状作为病名，如腹痛、头痛、泄泻、头眩、水肿等等。
药证，把药物的治疗目标与疾病的临床症状合二为一。在看得见摸得着用得上的具体的现象里，包容着诊治疾病的本质原理。正因为药证是“具体的真理”，其生命活力一直流传至今，历万千年而不衰。
人类学家发现印第安人能够讲述身体不适的一个个具体症状，如头痛、腹泻、发热等等，但是要他们把这些不同的症状归纳为具有概括性的名称——病，他们还缺乏那种抽象的思维能力。
先人为什么不可能进行抽象的思维呢？
因为在史前的原始社会里，先人主要是依靠野性思维来思考问题解决问题。野性思维是一种无意识的理性思维，它长于知觉与想象，然而缺乏比较、分析、归纳与概括的能力。中国到了新石器时期（距今10000年前——4000年前）大概就是中国古代文献中有关伏羲画卦、神农作稼传说的这一时期，我们的祖先的有意识理性才开始萌芽，这从当时的刻画图案、纹饰、符号、记号中可以得到反映。然而直观地具体地把握问题还是先人的基本思维方式，这就是先人掌握药物的治疗目标时，首先是发现具象的药证（药征）而不是抽象的病名的缘由。
对于千万年无数先人们在反复试验中摸索发现百药治百症的历史事实，连反对中医的鲁迅先生也是高度认可的。鲁迅认为中医药是由“历来的无名氏所逐渐的造成”的。他说 “人们大抵已经知道一切文物，都是历来的无名氏所逐渐的造成。建筑，烹饪，渔猎，耕种，无不如此；医药也如此。这么一想，这事情可就大起来了：大约古人一有病，最初只好这样尝一点，那样尝一点，吃了毒的就死，吃了不相干的就无效，有的竟吃到了对证的就好起来，于是知道这是对于某一种病痛的药。这样地累积下去，乃有草创的纪录，后来渐成为庞大的书，如《本草纲目》就是。” 鲁迅先生是反对中医的，但他对中医药发生发展的描叙却颇为得体。他的叙说也有一个小小的瑕疵，他认定古人纪录整理成书的中药书籍是《本草纲目》，《本草纲目》果然是古人用药的经验纪录，但是历史上最早的用药纪录应该是《神农本草经》与《伤寒论》，这才符合历史事实。
我们现在阅读《伤寒论》，是无法直接寻找到每一种中药的治疗目标，由于伤寒论中没有明确记载先人由药到方的演进过程，就像房子建成以后再也看不到建房时非有不可的脚手架一样，我们也再也看不到原初建构成所有方证的药证了。这里用脚手架来比喻药证其实并不是十分恰当，那就用机器与零件的关系来说明方证与药证的关系吧。在《伤寒论》这个大工程中，方证就像一个个各具特色的机器，药证就像机器上的基本零件。当我们看到大机器的时候，一般是看不到组构成大机器的基本零件的。其实，不仅仅是药证，有的当时构建方剂的必要的药基证甚至小方证，在整理成书时也被整理者精减出局。譬如桂枝甘草汤是组构桂枝汤与苓桂类汤方的重要部件，然而在康治本中却没有出现。一直到宋本《伤寒论》中才重新看到了它。对于这一远古年代的历史演变过程，现代人以《伤寒论》“出方剂而不言药性”一句话就打发掉了，其实其中多少漫长曲折的场景与内容，如同长江之水早已尽付东流，如今无法复原，无法言说了。
历代中医都是以《神农本草经》中的药物性味与效用来解读《伤寒论》中的方药，这样的解读有一些是符合《伤寒论》中的方药的治疗目标，但是更多部分是不符合的。以不符合《伤寒论》的药物效能来解读其方药原理，所以就会造成似是而非、张冠李戴的现象。这就像用《内经》的理论解读《伤寒论》的条文一样，难免出现郢书燕说或越庖代俎的失误。
《伤寒论》中药物作用的目标是什么呢？一个最科学的方法就是在伤寒论中来寻找它的答案。中外研究者在伤寒论的方剂中，药物的配伍中，方剂的加减规律中，通过反复比较、归纳、分析、概括才还原了现在我们看到的药证。其中吉益东洞与清代的邹澍、周岩以及现代的黄煌先生所作出的贡献最多，可以说是厥功甚伟。至今，《药征》、《本经疏证》、《本草思辨录》、《张仲景50味药证》已经成为学习伤寒论药证的必读教材。
接下去，准备分十个方面来讲叙今天的内容。
一、从“甘草”开始学习桂枝汤
二、话说生姜与大枣
三、桂枝、芍药的治疗目标
四、桂枝甘草基与芍药甘草基是构成桂枝汤的主要药基
五、桂枝汤证的形成
六、桂枝汤的加减方证
1、桂枝加葛根汤
2、葛根汤
3、桂枝加厚朴杏子汤
4、瓜蒌桂枝汤
5、桂枝加附子汤
6、桂枝加芍药汤
7、桂枝去芍药汤
8、桂枝去桂枝加白术茯苓汤
9、当归四逆汤
七、从桂枝甘草基出发
八、从芍药甘草汤出发
九、太阳病
十、从药证、药基证到方证的固化以及在其基础上的拓展
一、从“甘草”开始学习桂枝汤
华夏民族的先人在史前时期创造出中药诊治疾病的远古文化的具体历程，目前还无法还原其历史的真实面貌。然而他们在反复试错中确定生药的治疗目标，到最后固化为口诀的过程，可以在《伤寒论》与《金匮要略》中寻找到蛛丝马迹。后人的研究就像考古家从一个陶瓷破罐上来推断千万年前的社会各种状态一样，全当借凭这些文本的字里行间捕捉到先人的足迹。
让我们从甘草这一味最平常的药物开始吧。
《伤寒论》中单味甘草独立成方的“甘草汤”，明确地指出它能主治“咽痛”。康治本伤寒论第57条云：“少阴病咽痛者甘草汤主之。”（林亿宋本第311条：“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差，与桔梗汤。”）
先人的用药治病的“病”，在初始阶段只能是一个两个或者几个症状组合，而不会是抽象的病名。也就是说药物的治疗目标是具象的东西，可以看得见、摸得着、说得出的东西，也就是我们现在称之为药证或药征。
人类学家发现印第安人能够讲述身体不适的一个个具体症状，如头痛、腹泻、发热等等，但是要他们把这些不同的症状归纳为具有概括性的名称——病，他们还缺乏那种抽象的思维能力。至今中医学的许多病，还是以症状作为病名，如腹痛、头痛、泄泻、头眩、水肿等等。
大家可能发现一个问题，就是用甘草治疗咽痛这一个临床事实，与“少阴病”这一个抽象的病机概念有什么内在的联系？
人类是“喜甘厌苦”的，治病的药却都是苦口的东西，所以服药是一种无奈的需求，是人类求生本能战胜了“喜甘厌苦”的本能。然而甘草是一味甘甜的良药，所以它在所有的药物中获得了特殊的地位。遥想上万年之前，先人在盲目寻找药物的过程中偶然发现了甘草，尝到了它的可口的味道，并且发现它能治疗很多疾病，于是就一传百，百传千地传播了开来。我估计甘草应该是原始社会中最早得以广泛使用的中药之一，这也许是 “国老”、“国老草”作为它的别名的由来吧。记得我在小学读书的时候，还和同学们经常到中药铺里买甘草吃，由此也可见甘草在社会中的普及程度。当时还不知道甘草不能够乱吃，吃多了会引起水钠潴留出现水肿与血压升高。
先人在使用甘草时，渐渐地掌握了它的治疗目标。《伤寒论》中单味甘草独立成方的“甘草汤”，明确地指出它能主治“咽痛”。吉益东洞从《伤寒论》的研究中得知，甘草的药证是“主治急迫”，也就是具有“缓急”的作用。“缓急”作用表现在哪里呢？吉益东洞紧接着作了具体的讲解：“故治里急、急痛、挛急。而旁治厥冷、烦躁、冲逆之等诸般迫急之毒也。”我们结合临床实践来解读一下，就是说“甘草”可以治疗所有的急性病，因为它能缓解人体抗病中的激烈反应。说得具体一点，就是它能治疗各种急性疼痛，心脏的剧烈跳动，神智的极度兴奋，肌肉的过度痉挛，癔病、癫痫的发作，以及由以上诸多原因造成的昏厥与肢冷等等病症。当然吉益东洞说的治疗目标不是指由甘草单独完成的，而是在由它所组成的方证中表现了出来。譬如芍药甘草汤证中的“脚挛急疼痛”；桂枝甘草汤证中的“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”；甘麦大枣汤证的“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”炙甘草汤证的“脉结代,心动悸”等。
然而历代本草对其的功效的记载就有点不一样。认为它能解毒、能调和诸药，显得比较抽象与笼统。
总之，甘草在《伤寒论》从药到方的过程中的作用是不可低估的。用甘草配合成汤方，它在不改变治疗目标的基础上使人容易下咽，同时又能缓和主药的烈性，使服药更为安全。所以正像远田裕正所说的那样：甘草的使用“可以说是汤方形成过程的第一原则”。
二、话说生姜与大枣
生姜自远古时期起就作为先人们的烹调用调料，据奥地利—俄国学者布靳斯奈德认为（《中国植物志》，伦敦1882年版），中国人先于其他所有民族而了解到了姜。……布靳斯奈德在针对药用植物而强调指出：“毫无疑问，姜原产中国。”（同上引书，第176页）——〔法国〕阿里•玛扎海里《丝绸之路——中国—波斯文化交流史》大枣起源于中国，野生的大枣是先人采集的食物。生姜、大枣也是开胃口、调口味的佳品。在《伤寒论》中这姜枣两味药频频出现在许多方剂之中。吉益东洞将大枣的药证还原为“挛引强急”；把生姜的药证还原为“呕”。远田裕正把生姜大枣的结合称之为“生姜大枣基”。他认为姜枣在调口味、开胃口、保卫胃的同时，还可以在两个不同药对联合组方中产生粘结的作用。他估计在形成所有方剂的组方过程中都可能加入过“生姜大枣基”，后来在有一些方剂中留了下来，成为这些方剂的组成部分记载在《伤寒论》里，也有一些方剂因为它们的加入而没有显示什么正面的作用，后来就重新减了去。在从药到方的漫长过程中，“生姜大枣基”的加加减减，进退化裁的历史过程一定是非常有意思的，如果不深入研究的话，就是面对《伤寒论》里随处可见的姜枣现象也只能是率以为常的。
三、桂枝、芍药的治疗目标：
先人们使用过的植物药、动物药、矿物药一定很多很多，然而能够寻找到有确定目标的，有稳定疗效的药物一定是极为少数，桂枝与芍药无疑是其中最有活力的品种之一。
伤寒论中桂枝与芍药的明确的治疗目标是：
桂枝证——冲逆、心悸；或者发热、恶风、汗出。
芍药证——拘挛、疼痛。
四、桂枝甘草基与芍药甘草基是构成桂枝汤的主要药基
远田裕正先生认为，《伤寒论》方剂中某两味特殊中药的固定组合，类似于化学上由几个原子结合所形成的具有特殊性质的“基”。如果把这些中药的结合叫做结合基的话，在桂枝汤中就存在着桂枝甘草基、芍药甘草基、生姜大枣基等等。
如果说桂枝汤是一个产品，那么 “桂枝”就是产品中一个重要零件， “桂枝甘草基”，“芍药甘草基”就是产品中的两个重要的部件了。
宋本伤寒论第64条云：“发汗过多，其人叉手自冒心,心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”把它和“冲逆、心悸”的桂枝证相对照区别不大。然而桂枝甘草汤中甘草的缓急对于大汗后心悸不已的病人的病情稳定有无可代替的作用。不然的话，治疗“脉结代，心动悸”的炙甘草汤不会以甘草作为汤方的方名了。
我的一个表兄，瘦长瘦长的有一点驼背，他是一个手艺高超的铁匠，半辈子与铁火为伴，他自己与家里人都认为他一定热性体质，每天在铁炉上煮清热解毒的草药服用。50岁那一年夏天，突发心悸头晕肢冷，西医诊断为高血压、冠心病，左室舒张功能减低，经过一段时间治疗好转。从此以后，虽然每天坚持服用西医，但是每天心悸还是阵发性地发作，特别是出汗过多时，心悸的发作就如同形影相随。就这样仍不得不丢下心爱的铁锤。毕生劳动的他，整天无所事事，而心悸头晕也不时发作，他的心情极为苦恼。后来求诊于我，我根据他的体质与症状给他服用10帖桂枝甘草汤，每帖桂枝甘草各10克，服后大效，坚持服用一个月，就又一次拿起来铁锤站在了火苗汹涌的打铁炉的旁边。就这样心悸头晕时发时缓，桂枝甘草汤当茶喝度过了10年，60岁那年他才放下了铁锤，离开了火炉。
芍药甘草基：宋本伤寒论第29条云：“伤寒，脉浮,自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸----。”临床证实芍药甘草汤效能比“结实，疼痛，痉挛”的芍药的止痛解痉的疗效更为稳定持久。特别对于下肢的各种骨、关节、肌肉、筋膜、肌腱的损害有异乎寻常的疗效。
江西的万友生先生在《当代医家论经方•经方十谈》一文中说：“我认为芍药甘草汤当属治痛第一方，无论人体上下内外诸般痛症之属寒热虚热诸种病机，此方均堪选用。”
我有一个芍药甘草汤证的治验，印象极为深刻。
温州陈某某右腿外伤后康复案
男，65岁，身高171cm，体重135斤，初诊2009年6月7日。主诉：右腿外伤皮开肉绽，血流满地。手术后，医生决定石膏固定3个月，患者不耐其苦，20天不到就把固定的石膏偷偷剪开。住院1个月，右腿僵硬如木，一点也不能动，医生都认为是石膏偷偷剪开所造成的结果，可能要一次手术治疗。患者是我高中同学，全家四代都是我的病人，对我非常信任，所以他就在医院的病床上通过电话求诊。予以芍药甘草汤加牛膝、木瓜。
处方： 白芍60、甘草10、牛膝30、木瓜10 7剂。
一剂后，僵硬如木的右腿就能有力上抬。当天就出院回家，在家中服上方不暇，右膝关节的活动度一天比一天大，服药40天，右膝关节的活动度恢复正常。一共服药3个来月，下肢活动能力恢复如前。现在，四年过去了，患者完完全全地痊愈，甚至比生病前更为有力，其双脚的皮肤全部老皮脱尽新皮重生，其欣喜难以言表。
以上的叙说说明这一些只有两味药的桂枝甘草基与芍药甘草基，虽然时间已经过去了千万年，然而它们的效用，依然永葆青春。就是在这样坚实的基础上，桂枝汤证的出现才水到渠成。
五、桂枝汤证的形成
当先人已经知道桂枝甘草基证与芍药甘草基证以后，下一步自然而然地会发现更为复杂的生药复合体了。假如有一个“汗多恶风，心悸亢进”的桂枝甘草基证的病人现在又有“头痛，脚挛急”的症状，先人选用桂枝甘草基和芍药甘草基的合用，就有了极大的可能性。
桂枝甘草基和芍药甘草基的合用以后，“心悸、头痛、汗出、脚挛急就和“桂枝、甘草；芍药、甘草”的生药复合体，形成了相对应的关系。
为了加强两个生药基结合的粘合性，先人要加以调口味、开胃、和胃的 “生姜大枣基”，这样结合的结果是“桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣”，这样五味药的生药复合体就有了最初的雏形。由于已经知道桂枝还能治疗“发热、恶风、汗出”的症状，于是又进一步把这个生药复合体使用于受寒着凉以后的头痛、发热、恶风、汗出的病人而获效。也许就在不断淘汰和抉择的过程中，逐渐地调整并确定了“桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣” 这个生药复合体的治疗目标，在没有文字之前的前经方时代的桂枝汤证的口诀可能是“头痛发热汗出恶风者桂枝芍药甘草生姜大枣汤主之。”
在桂枝汤证已经形成的基础上，先人进一步发现汤方中桂枝与芍药的药量比例也会影响它们的治疗目标，于是就有了这方面的要求。譬如在桂枝汤中，桂枝与芍药等量是桂枝汤证。如果桂枝超量就变为“气从少腹上冲胸”的桂枝加桂汤证；如果芍药超量就变为“腹满而痛”的的桂枝加芍药汤证了。也许就在这样问题的考量上，先人开始逐渐重视药物分量加减与方剂治疗目标之间的变量研究。
先人反复使用有效以后，这种诊治方证终于以桂枝汤证的形式固化了下来。等到进入有文字的年代就以条文的形式刻在甲骨和钟鼎上，或者用笔墨写在竹片上而流传至今。
当然以上的叙说只是一种自认为合理的推论，其中的曲折进退，是非成败的具体细节已经无法追寻，无法再现。
康治本应当是现存的伤寒论最早的原始文本，当时的医学家运用阴阳学说整理先人的医药学遗产时，就是利用前经方时代遗留的口诀方证或条文方证进行了结构与文字上的整理的。譬如把“桂枝芍药甘草生姜大枣”这个生药复合体，简约为“桂枝汤”。原来的口诀方证：“头痛发热汗出恶风者桂枝芍药甘草生姜大枣主之”变为我们现在看到的样子——康治本第5条：“太阳病头痛发热汗出恶风者桂枝汤主之”。（宋本第13条）
我们学习《伤寒论》的时候，除了认真思考现存条文的同时，还要透过历史的尘埃了解现存条文的原始形态以及形成的过程，这样就会在细密深邃处明白前经方与经方的承接关系，就会了解“方证”是远古时代华夏民族先人野性思维的弥足珍贵的活化石。
桂枝汤证不是以开始的时候就那么完备，它是从桂枝证——桂枝甘草基证-----，就这样由简单到复杂一步步走向完美，特别是经受了千万年上亿人次的人体试验，临床疗效肯定，于是桂枝汤证就生根落地了。
桂枝汤证是所有方证形成的缩影，同时从桂枝汤证出发可以衍生出许许多多的方证。
六、桂枝汤的加减方证
40年来我用桂枝汤诊治过不知多少的病症，只要方证相对应的都有满意的疗效。其中有一些疾病，如果用病因病机的角度来看，很难与桂枝汤有所瓜葛。譬如肺结核、中暑、多动症、不孕症、黄水疮、高血压、中风、更年期综合征、肝炎、肾炎等等。当然在诊治过程中少不了在桂枝汤的基础上进行加减，所以下面接下去就谈一谈桂枝汤的加减方证。
1、桂枝加葛根汤：
在已经知道项背强痛是葛根的药证，桂枝汤证的病人出现颈项部强直疼痛时，使用桂枝汤加葛根汤就顺理成章了。诊治成功以后“项背强几几，头痛发热汗出恶风”是桂枝汤加葛根汤证的经验就固化了下来，以后就形成康治本第6条条文：“太阳病项背强几几反汗出恶风者桂枝加葛根汤主之。”（宋本伤寒论第14条）这样，桂枝汤的诊治范围又向前走了一步。
2、葛根汤：
在桂枝汤加葛根汤证已经确立的基础上，如果遇见一个类似的项背强几几病人，头痛发热无汗恶风，和桂枝汤加葛根汤证有一点不同，就是“无汗”。如果已经了解“无汗”是麻黄证的情况下，桂枝汤加葛根汤加麻黄也应该是理所当然。康治本第12条的葛根汤就是桂枝汤加葛根汤加麻黄，不过整理者给予一个新的方名，并把生药的次序排列成：葛根麻黄桂枝芍药甘草生姜大枣。康治本第12条云：“太阳病项背强几几,无汗（恶）风者葛根汤主之”。（宋本31条）我们可以把葛根汤看做是桂枝汤向麻黄汤演进的中间过渡的方剂，特别在伤寒论太阳病篇的条文安排的次序上也是从桂枝汤-葛根汤-麻黄汤。
我遇见一个初中二年级的男生，因患中耳炎而引发咬肌痉挛一个月，不能张口进食，十分苦恼，两帖桂枝汤就能自由张口，可见“项背强几几”的症状范围还可以有所扩展与延伸。
先人在固化葛根汤以后，还不断地发现它新的诊治对象，譬如一个“项背强几几,无汗恶风头痛发热”的病人出现“下利”，在使用葛根汤的过程中，不仅“项背强几几,无汗恶风头痛发热”消失了连“下利”也不治而愈，于是就知道葛根汤可以治疗“项背强几几,无汗恶风头痛发热下利”的事实，在临床反复使用都能取效以后，就固化为口诀流传了下来，最后形成条文。康治本13条云：“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之”。（宋本32条）其实在这一条条文中的“阳明”的所指就是“下利”。但是加了“阳明”两个字以后，反而疑窦丛生，还不如原来原始状态的口诀方证那样素朴、清晰。由此可见，“经验主义地解决”问题有它的可取之处。
这样去学习伤寒论，我认为非常自然、单纯，也靠近伤寒论的实质特征。
在临床上，我们还会遇见一种少阴病的葛根汤证——真武汤证。它的临床症状甚至包括大便下利等消化道症状都和葛根汤证相似，只是精神与脉象表现为“脉微细，但欲寐”样少阴病特征。如果不知道这个疑似的方证，临床上可能会难以取效。日本汉方家矢数有道有一段自叙非常生动地反映了正确使用真武汤的临床意义。他说：“我约在一年前身体不适，易疲劳，经常腹泻。发病时当日外出，自觉恶寒。回家就寝，服葛根汤后，彻夜大汗。次日，头痛恶寒虽去，但起床后，则身重力所不能支。饮食无味，腹痛大便软，至次日泄泻，一日十数行。周身疲劳而恐惧，去厕所亦吃力。体温37.3°C,只有疲劳，轻微恶寒、腹痛、腹泻。既无口苦亦不口渴，小便通畅。诊为太阳病腹泻，与桂枝加芍药汤无效，当夜通身症状加重，苦闷难忍，彻夜呻吟，烦躁辗转于床上，自言如在地狱一般。”一个著名的汉方临床家，自己生了腹痛腹泻的病，在诊治时本来应该有很大的优势，然而由于方证选择的错误，却使自己陷入地狱，这是值得我们每一个经方医师引以为戒的事情。那是不是这个病非常难治？事实证明并不如此，如果方证相对应就可以覆杯而愈，成败只是一念之差而已。继续请听矢数有道先生的叙说吧。他说：“此时请大塜敬节先生诊之，与真武汤，服后头内有拔云见日之感，腹痛止，腹泻亦逐渐好转，同方服用7日痊愈。”
3、桂枝加厚朴杏子汤：
譬如，在已经知道咳喘是厚朴杏子基证，桂枝汤证的病人出现咳喘时，使用桂枝加厚朴杏子汤就有了可能性。于是“头痛恶寒发热有汗气喘”的桂枝加厚朴杏子汤证就在反复使用反复取效的临床中得到了确认。在这里桂枝加厚朴杏子汤证通过两条不同的起病原因而发生，一是第18条：“喘家作，桂枝汤，加厚朴杏子佳。” 是素有喘疾之人，新感引动宿疾遂使哮喘发作；二是第43条曰“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”。本条病者并无咳喘之宿疾，而是感受外寒之后引发咳喘。他两者发病的原因与过程有异，然而临床表现的脉症无异，所以根据方证相对应的原则，所给予的方药是一样的。
康治本上没有桂枝加厚朴杏子汤，它出现在宋本伤寒论之中。根据日本汉方家的细密考证，宋本伤寒论是在金匮要略和康治本的基础上产生，然而金匮要略又是在康治本的基础上产生。这可见，在进入有文字的文明时代以后，原有的核心方证的拓展工作也没有停顿了下来，一直到张仲景的《伤寒杂病论》才搞一个段落。
我临床上诊治发热咳喘病人，经常使用桂枝加厚朴杏子汤、麻黄汤、麻杏石甘汤。我是依据以下几个主症的不同排列来分别选择它们的。
发热咳喘恶寒无汗——麻黄汤；
发热咳喘恶寒有汗——桂枝加厚朴杏子汤；有的发热咳喘恶寒无汗的患者也可以使用桂枝加厚朴杏子汤，然而一定是腺病质体质或者脉象出现浮数弱的状态。
发热咳喘有汗——麻杏石甘汤。
发热咳喘无汗——麻杏石甘汤。
陈xx，女，10岁，3岁时因为外感发热咳喘住院而确诊为哮喘。经西医治疗后热退咳喘消失，但从此以后经常发病，屡治屡发。5岁时，家人决定寻找中医药治疗。中医药治疗效果比较好除了每次都能控制之外，发作的次数大为减少。6-9岁期间，一次也没有发作。这次是受凉后发高热而咳喘不已，住院治疗一周后，咳喘依然，其外公和医生发生冲突而负气出院来诊。
2009年11月8日初诊：
患者消瘦憔悴，肤黄面白，恶寒发热（T38℃），头痛无汗，咳喘痰少，胸闷气短，脉浮数弱，舌淡红而苔白。考虑用桂枝加厚朴杏仁汤，一剂后热退哮减，三剂后症状消失。
随访：2011年9月发作一次，用小柴胡汤合小陷胸汤合方使其咳喘平息；2013年感冒后发热有汗，咳喘复发，麻杏甘石汤3帖而愈。
4、瓜蒌桂枝汤：
先人在已经掌握了栝楼根的药证是肌肉痉挛抽搐，遇见一个桂枝汤证的病人出现破伤风样的苦笑面容或者角弓反张或者脑炎样的颈项强直或者颜面神经瘫痪样的面瘫等等肌肉痉挛抽搐症状，进一步使用瓜蒌桂枝汤应该合情合理的。治疗成功以后，经过无数人次的反复证实，后来出现在《金匮要略》痉湿暍病脉证治第二篇：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉，瓜蒌桂枝汤主之。”
文革年代，我在状元桥使用瓜蒌桂枝汤迅速治愈一个老人面瘫的病例。由于这个老人一番诙谐滑稽的话语，我至今记忆犹新。
王某，女，60岁，华侨。面瘫五个月。自诉上个月在吃中饭的时候，感到右侧面部麻木，当时不在意，下午就有水往右侧口角漏下, 鼓腮漏气，并自觉头痛恶风，不能闭目,舌的右边也感觉麻木,活动不灵活。
由于家庭经济条件优越，一起病就积极诊治，但是尽管费心费力费钱，中西医针刺等等疗法遍尝，然而收效甚微，经医院医生介绍，前来就诊。病人年事已高，消瘦憔悴，面色苍白，时时感觉烦热自汗。右侧乳突前下方翳风穴处胀痛，脉舌没有明显改变。腹诊：腹肌瘦薄而僵硬。病人是桂枝汤证的面瘫，予以瓜蒌桂枝汤。
天花粉20、桂枝30、白芍30、甘草10、生姜5片、大枣5枚，五帖。
一月以后，病人带他人来诊，我发觉病人面瘫已经痊愈，就询问其方药后的情况，患者说：“服完第一帖药，第二天一觉醒来发现面瘫已经好转。继续服完剩下的四帖药后我发现已经痊愈。”
我问：“你对中医药治病有什么看法？”
想不到她的回答是：“中药下肚，对症一调羹，不对症一茅坑。”
病人的话，真的令人啼笑皆非。
从瓜蒌桂枝汤的命名上，我们能够从中想到什么问题呢？日本汉方家认为从瓜蒌桂枝汤的方名就可以知道金匮要略和伤寒论的整理者不是同一个人。如果依照《伤寒论》对于桂枝汤加减方方名命名的习惯，加味药应该放在药物排列的最后，如桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤等，所以瓜蒌桂枝汤应该以桂枝加瓜蒌汤命名为是。然而《金匮》以瓜蒌桂枝汤命名，可见两本书不出于同一个人的手笔。还有譬如《金匮》白术附子汤就是《伤寒论》桂枝附子去桂加白术汤，同一方却有两个截然不同的方名。也证实了以上的结论是有根据的。
5、桂枝加附子汤：
一个桂枝汤证的病人，误汗以后自汗不止，还有“小便难、四肢微急,难以屈伸”的附子证，那时的医者想到给予桂枝加附子汤是符合逻辑的。治疗如果有效，桂枝加附子汤的方证就渐渐地固化了下来。整理者把病人在大量出汗之后出现一系列症状编集在一起，后来就形成康治本第7条：“太阳病发（汗）遂漏不止，其人恶风小便难四肢微难以屈伸者桂枝加附子汤主之。”(宋本第20条)
临床上只要方证相对应，使用于中风后遗的半身不遂、神经痛、风湿病、产后汗出不止、消瘦体弱老人的感冒都能取效。
我诊治过一个在冷库工作的中年男人，由于经常出入于气温零下的大仓库，所以腰腿受寒而疼痛。患者中等身材，恶风恶寒，神疲自汗，大小便正常，腹部肌肉拘紧。腰腿疼痛发作时，腰部僵硬，腿部抽筋。是一个典型的桂枝加附子汤证，依证投方一周，有明显效果，前后诊治一个月而愈。因为仍然在在冷库上班，就经常服用此方，夏天也不例外，一直到离开这个岗位。五年之间患者和桂枝加附子汤难舍难分。
6、桂枝加芍药汤：
如果已经认识到，芍药能够减少病人的疼痛，解除肌肉痉挛；大黄能够通大便，治疗腹痛拒按的“腹满而痛”。在以上这样前提下。先人面对一个“腹满而痛”的桂枝汤证的病人，考虑试用在桂枝汤的基础上加重芍药，以发挥它的止痛解痉作用是可能的。临床有效之后，就有了桂枝加芍药汤。如果腹痛拒按，就是“大实痛”的状况，可能还有大便闭结的症状，先人在桂枝加芍药汤的基础上加通便的大黄也不是不可意想的事。诊治成功了，于是就有了宋本第279条：“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。” “大实痛”这个词语中的“实”字，是整理者对前经方时代的临床“腹痛拒按，大便闭结”等症状的高度概括。
这一条在康治本出现在第50条，治疗目标是宋本伤寒论的太阴病的提纲证。这一问题的论证比较繁杂，容后慢慢讨论。
桂枝加芍药汤证出现在太阴病篇，有人认为是太阳太阴合病，有人认为是太阳阳明合病。我认为用伤寒论第280条条文的精神来理解的话，得出后者的结论似乎合理一些。还是引用一下原文：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。”条文中芍药大黄并立，都具易动性，都是不利于太阴脾胃，其实这一切都反证了桂枝加芍药汤证是太阳阳明合病。
把原始的伤寒论口诀或条文，用阴阳、六经理论加以整理，使杂乱的方证系统化条理化对于经方医学的发展是完全必要的，然而这样的整理也会付出一些损失与代价。譬如为了适应六经的理论框架，有时把复杂的临床现象简化或生拉硬套把一些相似实不相同的病情放在一起以致出现张冠李戴、削足适履的事也会时有发生，造成后世诸多误解，桂枝加芍药汤证引起的论争就是其中之一。所以远田裕正先生感叹道：“从来《伤寒论》的研究，说不定已经在出发点上有了重大漏洞，也就是说，纯粹的由经验归纳出来的《伤寒论》的条文群的真正原来的形态，是去掉了其他抽象概念的形态，这是一种对《伤寒论》完全单纯的认识。”他认为《伤寒论》的生命所在是“由最纯粹的经验归纳出来的经验法则的条文群来开始研究才行。”远田裕正先生的话讲得很绝，似乎把纯粹经验与抽象理论对立了起来，对此观点我持保留意见。
《伤寒论》整理者的贡献巨大是不言而喻的。整理后的《伤寒论》变得更有系统。阴阳六经犹如一条丝线将一颗一颗零零散散的珍珠般珍贵的方证串联成一条美丽的项链。如果没有这样的整理，经方医学的原始方证体系就难以保存。回顾世界上其他国家、地区、民族的经验医学在现代化浪潮的冲击下早已土崩瓦解了，唯有中医学不仅能够中流砥柱没有溃败，而且还能永葆青春发扬光大，这就是阴阳六经的伟大作用。正像恩格斯所说的那样，任何学科都要有哲学作为它的背景，不然的话是不能长久存在。同时对于六经提纲证无可替代的指导作用，临床经方医生也无时无刻不身同感受。譬如日本汉方家岩崎勋认为，在《伤寒论》中，一个条文同时叙述发热和恶寒的有13条，且在叙述上都是发热在恶寒之前，只有第12条例外。他认为发热恶寒的顺序不是偶然而无意义，而是有一定准则。从发热恶寒的阴阳属性言，热是阳证中重要症候，寒则涉及阴阳两证。三阳在外，主要表现在于热，判断专靠恶寒。故恶寒为其太阳外候之标准；三阳在里，以寒为主，判断之法为是否有热，以发热为其少阴外候之标准。由此可见阴阳六经理论是经方医学诊治时的指导思想。我们强调阴阳六经的重要性，但是也要看到这一些抽象的有意识理性对于野性思维的掩盖作用。
对于桂枝加芍药汤以及桂枝加大黄汤和黄芪建中汤的临床应用我也有一点点的心得，不妨说出来与大家交流交流。我遇见肤色白净消瘦的腺病质的腹痛患者，病人寒热病性模糊的就用桂枝加芍药汤；腹痛喜按喜温的使用建中汤类方；如果腹痛拒按或者大便闭结的，即投桂枝加大黄汤。如果遇见体胖肤白、肌肉松软、短气易汗的肌肉质的腹痛喜按喜温的病人，一般使用黄芪建中汤，特别是腹肌如棉花一样的病人黄芪可以多用，各种各样建中汤的病人如果大便秘结，要加当归等等，几十年来都是这样使用，临床颇有效果。
7、桂枝去芍药汤：
其实就是治疗“汗多、心脏或胃脘部腹部悸动喜按”的桂枝甘草汤加调味开胃和胃的生姜大枣。可以想象在桂枝汤风行一时的时候，就会出现不对症的滥用现象，如果一个桂枝甘草生姜大枣汤证的病人误投桂枝汤就会出现“脉促胸满”的症状，当发现失误后，才知道原来是桂枝甘草生姜大枣汤证，所以要把已经凑拢在一起的桂枝汤中去掉一味芍药。有人认为桂枝去芍药汤是世界上第一张治疗心脏病的方剂。这个结论当然没有错，但是回过头来看看桂枝甘草汤的诊治目标不也是治疗心脏病的吗？再说桂枝去芍药汤其实就是桂枝甘草生姜大枣汤。所以有时候在理论的话语里打圈子，打来打去最后还是回到了原点。
不过，话又要说回来，桂枝汤去芍药这一个条文的意义在于了解组方的药物要随症加减，治疗“汗多、心脏或胃脘部腹部悸动喜按”、“脉促胸满”的桂枝甘草生姜大枣汤证，多一味芍药反而碍事，至于专治“心动悸，脉结代”的炙甘草汤中就没有芍药，这是值得每一个临床医生注意的事。
今年四月，我遇见一个由于老慢支、肺气肿引起的右心衰的老人，他是我家乡邻近一个村子的人。消瘦憔悴，脸色暗黄，咳喘不已，痰粘而黄，颈部静脉怒张，烦热胸闷，夜间不能平卧，食欲极差，小便不利，下肢极度浮肿，大便闭结。这是一个老病号了，每一次急性发作一到医院就马上要住院治疗。老人不爱服药，稍有好转就马上停药，而且又闲不住地去田里劳动，所以屡治屡发，没有消停。这一次发作和上一次相隔仅仅只有半年。他的病明显是《金匮要略》中的“膈间支饮”。
《金匮要略》痰饮咳喘篇中对慢性咳喘疾病的诊治有入细入微的描叙，并有入神入化的方证对应治疗。如其中“膈间支饮”的临床表现对照现代医学类似于慢性支气管炎疾病发展过程中的“肺气肿病”、“肺心病”、“右心衰竭”。日本汉方家在这一方面作了大量的工作，如矢数道明《关于木防己汤与心机能不全问题》一文就值得我们一读再读。
病情虽然复杂严重，但是却是一个典型的木防己汤证，于是我给予他木防己汤加茯苓与元明粉，生石膏每天100克，元明粉随症加减，10天以后，病情趋于稳定，诸症明显减轻。然而由于生活起居的原因而外感发烧，发烧以后身体出现恶风头痛，汗多，脉浮数等桂枝汤证，我思前想后还是开了一个桂枝汤，但是服药以后，病症加重，发烧不仅不退，反而胸闷心悸加剧，又出现夜间咳喘不能平卧的现象。这就是因为我使用桂枝汤的时候，没有审时度势的后果。知错就改，我就马上使用桂枝去芍药汤，二帖以后就热退汗止，恢复到原来的疾病状态。现在这个老人病情稳定，在逐渐的恢复之中。
8、桂枝去桂枝加白术茯苓汤：
桂枝去桂枝加白术茯苓汤证是一个历代有争议的方证，特别是在去桂枝还是去芍药上各陈己见，也有人认为就是桂枝汤加白术茯苓，并且大家都以自己的临床实例来论证自己的观点，所以初学者在学习条文时会感到一头雾水。我自己也是有同样的经历与感受，所以几十年来一直在思考这个问题也没有一个明确的答案。直到拜读了远田裕正《伤寒论再发掘》一书以后，知道从药味排列次序的角度来分析桂枝去桂枝加白术茯苓汤证才会返璞归真回到方证产生的源头，从这里得到的答案也许是最真切的最单纯的。
康治本第九条：“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”条文中其药味排列次序是：芍药甘草生姜大枣白术茯苓。就是在芍药甘草基和白术茯苓基联合的中间再加入生姜大枣基。我想初始的发现与使用可能就是很实际的一个具体病例：一个“心下满微痛”的芍药甘草基证的病人，又出现“小便不利”的白术茯苓基证，于是两个药基合用，再加以粘结两个药基与调味开胃和胃作用生姜大枣基。
临床治疗有效以后，“芍药甘草生姜大枣白术茯苓”这个生药复合体证就有了雏形，以后用于各种各样的病症中，如伴有头项强痛、发热、无汗等轻微的不典型的表证症状都可以得到改善。在反复使用的试错过程中，经过证实、证伪的大量实验，治疗目标得以确认，于是“头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,芍药甘草生姜大枣白术茯苓汤主之”的口诀就固化了下来。但是其中的“心下满微痛”与“小便不利”始终是最为重要的主症。正像刘渡舟先生所说的那样：“苓芍术甘汤旨在和阴利水而治心下满微痛，小便不利。” 刘渡舟先生说的“苓芍术甘汤”就是桂枝去桂加茯苓白术汤。
就这样，一直到了有文字的文明时代，医者整理的时候，进行了分析对比归纳概括，看出了这个方证与桂枝汤的关系，于是就有了康治本第九条这样的条文。条文中还保留有口诀方证的药味排列次序法则。值得注意的是，根据日本汉方家的研究揭示，在《康治本》中在生药复合体中每一味生药的排列是有规则的。譬如桂枝甘草基与芍药甘草基合用以后要去掉一个重复的甘草，并把它放在桂枝、芍药的后面，排列成 “桂枝、芍药、甘草”的次序。这一种内在的法则，远田裕正称之为“结合基共用生药的后置原则”。
然而到了张仲景整理的时候，可能由于药味排列次序法则已经不重要了，所以宋本伤寒论第28条中的桂枝去桂加茯苓白术汤的药味排列次序就变为：芍药甘草生姜白术茯苓大枣。在这里就已经把前经方时代的药味排列次序法则丢弃了，其实所丢弃的不仅仅是一个两个法则与方法，更为重要的是丢弃了前经方时代诊治疾病的思维方式。随着文明时代的成长，前经方时代诊治疾病的野性思维渐渐地被有意识理性所掩盖。
9、当归四逆汤：
在康治本中还没有当归这味药，也没有当归四逆汤，吉益东洞认为无法从伤寒论中得知当归的主治，所以不可概为治血之药。此方出现在宋本伤寒论第352条中，是在桂枝汤的基础上减去生姜，加以当归、细辛、通草，治疗“手足厥冷，脉细欲绝者。” 陆渊雷认为脉，是泛指血脉，不必一定拘于寸口脉。我临床上对于外感发热时手足冰冷的小儿使用此方解表退热特有效果。至于先人为什么在桂枝汤中去生姜加当归、细辛、通草，那也是试错中所得。这里可见在进入文明时代以后，桂枝汤的加减方的拓展仍然还在进行。
桂枝汤的一系列加加减减的汤证就可以以此类推。初学者要自己动手，在建构中学习，在建构中体悟先人走过的路程，在建构中训练与发掘自己的野性思维。
七、从桂枝甘草基出发
康治本中没有“发汗过多,心下悸欲得按”的桂枝甘草汤证，康治本中它仅仅是作为一个桂枝甘草基证出现在有关的方证之中，比较重要的有苓桂类方。在这一类方中有一个核心药基——茯苓桂枝甘草基，其桂枝甘草基是其核心中的核心药基。桂枝甘草基加以安神利水的茯苓，其治疗腹部悸动上逆的作用就更为稳定有效。
茯苓桂枝类汤有茯苓桂枝甘草生姜汤（茯苓甘草汤）、茯苓桂枝甘草大枣汤与茯苓桂枝甘草白术汤。它们是茯苓桂枝甘草基分别加以生姜、大枣、白术而形成。和它们相对称的是桂枝去桂枝加白术茯苓汤，其药物的有序排列是：芍药甘草生姜大枣白术茯苓。这是茯苓桂枝甘草基和茯苓芍药甘草基特异的对称关系。
（生姜）
茯苓桂枝甘草（大枣 ）——茯苓芍药甘草（生姜大枣白术）
（白术）
茯苓桂枝类汤诊治“悸动气逆、小便不利”，以腹部悸动气逆的不同部位分别进行选择相对应的方药。如果悸动在胃脘并伴有恶心呕吐的就是茯苓甘草汤证；悸动在脐下并欲作奔豚的就是茯苓桂枝甘草大枣汤证；如果悸动在心下或胸中并伴有头眩的就是茯苓桂枝甘草白术汤证。刘渡舟老师把茯苓桂枝甘草白术汤证、茯苓甘草汤证、茯苓桂枝甘草大枣汤证分别称之为“上焦悸”、“中焦悸”、“下焦悸”。与其相对应的是桂枝去桂枝加白术茯苓汤，诊治目标是“脘腹部满微痛，小便不利。”由于治疗脘腹部各处的腹满微痛，所以方中生姜大枣白术合在一起使用，也就没有像茯苓桂枝类汤那样分成不同的三个方。
苓桂类方在临床上的应用是非常广泛，其神奇的疗效被人们津津乐道。特别是苓桂术甘汤其治疗效果出神入化。譬如常用于心悸头晕、眼科疾病。山本严《对苓桂术甘汤的研究》一文中把夜枭型体质的人，定为苓桂术甘汤人。我遇见一个动辄气短的病人，屡用补中益气汤类方无效，后来根据他一年到头不断地诉苦，容易疲劳，没有力气，早上不愿爬起来，夜间不想睡觉的特点，把他诊断为夜枭型体质而投苓桂术甘汤。服药一周就有效果，坚持服药3个月，动辄气短的毛病就渐渐地消失了。后来读到《金匮要略•痰饮咳嗽病篇》：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”方恍然大悟。苓桂类方证中几个症状虽然明明白白的摆在那里，然而要把握住其中的奥秘，在临床上能够做到方证相对应却是一件不容易的事。所以读书得悟，有时候往往在事情发生之后。
先说一个日本医学史上著名的病例吧。我们可以从中体悟到方证辨证的博大精深。
病案中的患者是矢数道明的弟弟矢数有道（1907—1946），他们几个弟兄都是创立一贯堂医学的森道伯的学生，追随在森道伯的身旁学习伤寒论。
1933年，矢数有道患肠伤寒病住在他恩师的医院里治疗。某天，其学友大塜敬节接到矢数有道病态严重的通知，就前往市谷某町的医院隔离病室探望矢数有道。大塜敬节在医院隔离病室中看到矢数有道满头汗出如雨，四肢冰冷。矢数有道因为高热不退，所以心情郁闷，认定自己是难治的附子证。刻诊所见，脉数每分钟120次，没有出现肠伤寒病的相对迟脉。体温39℃以上，但是口不渴。矢数有道说自己今天早晨开始出现强烈的心悸亢进，一小时前接受葡萄糖与林格氏液的皮下注射时，发现在注射药液的大腿内侧注射以后一直高高地隆起，想必自己身体对这些注射液完全不能吸收。矢数有道自认为注射液不能吸收一定是由于自己心衰到了极点，一想到身体如此状态，就紧张得全身汗出如水。小便情况也不正常，今晨起一次小便也没有。
面对如此的高热、肢冷、心悸、、小便不利、汗多而不口渴的病症，应该如何展开方证辨证？
大塜敬节果断地告诉矢数有道，不是附子证，而是苓桂类方证。
伤寒论第73条云：“伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”
大塜敬节一开始就敏锐地抓住了条文中伤寒（发热）、脉数、心悸、汗出、不渴、小便不利等几个关键的主症，直观地作出了茯苓甘草汤证的诊断。要做到这一点，先决的条件是，要对苓桂类方的治疗目标烂熟于心，它们是：心悸、小便不利。要全方位地把握苓桂类方证也可以出现在外感发热的过程之中，这时候病人的脉象是数脉。除苓桂甘枣汤以外，苓桂类方，甚至苓芍类方证中都可以具有发热一症；再还要熟悉同类的苓桂类方证之间的类证界别，同样是发热汗出小便不利的病人，口渴的是五苓散证，不渴的是茯苓甘草汤。至于四肢冰冷一症的处理也要做到类证鉴别，权衡轻重，先后有序，才能临证不乱。譬如首先要分清有四逆汤证的寒厥，有白虎汤证的热厥，有四逆散证的气厥，还有苓桂类方证的水厥等等（“水厥”一说，来源于刘渡舟的《刘渡舟伤寒临证指要》），不然的话就会像矢数有道那样歧路亡羊不知所措，甚至缓急不分作出错误的判断。这时候对伤寒论伤寒论的熟悉程度就会发生决定性的作用。因为先人已经反复遇到过如此进退维谷的境地，在千万次试错中积累了宝贵的临床经验。《伤寒论》第356条云：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔水渍入胃，必作利也。”
让我们重新回到当时诊治的现场。
大塜敬节的茯苓甘草汤被火速煎煮成汤药，矢数有道服用一服以后，大约经过半个小时，流汗不止的症状就消失了。高高隆起的大腿内侧注射部位竟顿然被完全吸收了。而且从旁晚开始直到夜晚之间，排出了多量的小便，矢数有道感到全身非常舒适轻松。就这样尽管诊断为重症，由于中医药的介入就能迅速地恢复而出了院。
这一个病案使我受益匪浅。
刘渡舟先生晚年在研究伤寒论水气病的具体方证时，恍然发现桂枝去桂加白术茯苓汤就是和苓桂术甘汤相对应的苓芍术甘汤。他说：“我朝思暮想的苓芍术甘汤，不正是桂枝去桂加茯苓白术汤吗？”“《伤寒论》有苓桂术甘汤，而没有苓芍术甘汤，这是大家公认的。但我认为，如果没有苓芍术甘汤与苓桂术甘汤对应，在治疗水证时则只有通阳之法,而无和阴之法，就象只有真武汤的扶阳利水而无猪苓汤的育阴利水一样，是失之有偏的。” “仅有苓桂术甘汤， 而无苓芍术甘汤， 便违背了仲景阴阳兼顾的治疗特点。”“芍药协同苓术有去水气、利小便之作用。”“苓桂术甘汤旨在通阳而治胸满心悸；苓芍术甘汤旨在和阴利水而治心下满微痛，小便不利。”
我认为刘渡舟先生这种火中爆豆般的灵感来自于与生俱来然而被淹没在深处的野性思维。
为什么这样说呢？因为伤寒论中到处可以看到对称性汤方，同时在对称性方证的中间还可以发现一条对称轴。譬如桂枝汤就是一条对称轴，桂枝甘草汤与芍药甘草汤；桂枝加桂汤与桂枝加芍汤；桂枝加芍汤与桂枝减芍汤等等。茯苓桂枝类与桂枝去桂枝加白术茯苓汤也是其中之一。
伤寒论中的方证相对应的条文是前经方时代先人野性思维的产物，其方剂的组方原则是自然形成的，早于《内经》中的君臣佐使的配伍理论不知有多少个千万年。
英国人类学家斯特劳斯认为对称性是野性思维四个基本特点之一，所以伤寒论中满眼都是对称性的汤方。譬如大柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤就是以小柴胡汤为对称轴的两个相对称的汤方；桔梗汤和半夏散及汤汤就是以甘草汤为对称轴的两个相对称的汤方；黄芩汤和芍药甘草附子汤就是以芍药甘草汤为对称轴的两个相对称的汤方；大黄黄连泻心汤和附子泻心汤就是以半夏泻心汤为对称轴的两个相对称的汤方；真武汤和猪苓汤就是以五苓散为对称轴的两个相对称的汤方；大黄黄连泻心和干姜黄芩黄连人参汤就是以黄连汤汤为对称轴的两个相对称的汤等等。日本汉方家中西惟忠把这一种对称现象称之为核心方证的热化证与寒化证，上叙几组方证中，排在前面的是热化证，后面的是寒化证。譬如大柴胡汤证就是小柴胡汤证的热化证，柴胡桂枝干姜汤证就是小柴胡汤证的寒化证。以上是以方药结构的角度来看伤寒论中的对称性，如果以病证的角度来看其对称性，那就更多，譬如桂枝汤和麻黄汤就是以葛根汤为对称轴的两个相对称的方证。这一种对称性用中西惟忠的热化寒化就难以解释，就要用实化与虚化的加以说明。
八、从芍药甘草汤出发；
从芍药甘草基出发，在伤寒论中可以看出许多与它相关联的方证，其中最重要的是黄芩汤。
黄芩汤由黄芩芍药甘草大枣组成，就是“‘黄芩甘草’加‘芍药甘草’加大枣”。 在知道“发热、下利”是黄芩甘草基证，“腹痛、拘急、下利”是芍药甘草基证的基础上，如果上叙病人出现“发热、下利、腹痛、拘急”的症状，就自然而然地把两个药基配合在一起作试验性治疗了。大枣调味并对下腹部各种症状（悸动、疼痛、下利等等）有用，使用时加入也是那时先人们的经验。对于“发热、下利、腹痛、拘急、下腹部不适”的病况就把黄芩甘草、芍药甘草与大枣一起煎煮了，发现有效后，就把此经验固定化地保留了下来终于有了“黄芩芍药甘草大枣”组成的生药复合物了。
在黄芩汤证的基础上，以后对于“下利、腹痛、拘急、下腹部不适”又伴有“呕吐”症状的病人，就增添了“半夏生姜”以求更为相对应。就这样经过千千万万年的大浪淘沙，黄芩汤作为口诀方证被社会承认并传承了下来。前经方时期的口诀一般应当是“下利腹痛黄芩芍药甘草大枣汤主之若呕者黄芩芍药甘草大枣加半夏生姜汤主之。进入文明时代以后，在康治本第40条记载：“太阳与少阳合病自下利者黄芩汤主之若呕者黄芩加半夏生姜汤主之。”经过不知多少年代多少人次的反复临床证实与证伪，知道“口苦、尿黄”也应该是黄芩汤证的组成部分，但是这些临床经验只能作为医者的默会知识无需加入条文。其实伤寒论文本中的“太阳与少阳合病”颇为费解，和临床实践脱节。由此可见，使用抽象性概念整理前经方医学的口诀方证往往会出现越俎代庖的遗憾。我临床使用这个方证的要点是：“下利腹痛、下腹部不适、口苦尿黄者，黄芩汤主之，若呕者黄芩加半夏生姜汤主之。”
日本汉方家远田裕正指出，黄芩加半夏生姜汤在临床上并不常用，然而在考察汤方的形成过程上却是极具重要性地位。因为这个方证既有治疗下利又有治疗呕吐的作用，所以它成为以后衍生出泻心汤类方和柴胡汤类方的根源。
半夏泻心汤的生药排列是：半夏黄连黄芩人参甘草大枣生姜。这是在黄芩加半夏生姜汤——黄芩芍药甘草大枣半夏生姜的基础上以黄连易芍药，再加入人参就成了。黄连黄芩基治疗心下痞烦热下利，人参治疗纳呆烦渴，所以半夏泻心汤证就是“下利腹痛呕吐”的黄芩加半夏生姜汤证减去“腹痛”而增添了“心下痞”。的确如此，后世医家就是以“上呕中痞下利”来解读半夏泻心汤证的。半夏泻心汤中的“泻心”二字就是指代黄连黄芩基，“泻心汤”之基衍生出来的方证有大黄黄连泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、附子泻心汤，只要方名中有“泻心”二字的都有黄连黄芩基。当然也有例外，方药中虽然有黄连黄芩基，但是不以泻心汤命名，譬如干姜黄连黄芩人参汤、葛根黄连黄芩汤、黄连阿胶汤、《外台》黄连解毒汤等等。核之临床，这一些方剂的诊治目标中都没有“心下痞”的表现，所以没有冠以“泻心”之名。黄连汤就是以桂枝易半夏泻心汤中的黄芩而成，由于黄连黄芩基的拆散，所以就排除在“泻心”系列之外了。
小柴胡汤的生药有序排列是：柴胡黄芩半夏生姜人参甘草大枣。
这是一个比较复杂的生药复合体，如果没有“甘草”——“芍药甘草汤”——黄芩芍药甘草大枣组成的“黄芩汤”——黄芩芍药甘草大枣半夏生姜组成的“黄芩加半夏生姜汤”这样一步步延伸过来，认为一开始就能考虑到七味生药有规则地组成一个方剂，来诊治如此复杂的病症那是匪夷所思的事。
当然，也可能同时存在另外一条或者几条不同起点的从甘草到小柴胡汤的路径。譬如从“甘草”——“柴胡甘草汤”——“柴胡甘草汤”与“黄芩加半夏生姜汤”组合——最后定型为“小柴胡汤”，延着这样的路径一步步地走了过来
这样的发展过程也许不是历史的事实，然而应该会是野性思维在认药组方道路上的合理推想。初学者通过这样的推理与阐释，启动自己潜在的野性思维能力，就更容易理解与认清纯粹经验积淀下所形成的伤寒论之实质。
现代人由于渐渐地失去了那些野性的思维，主动接受现代文明的驯化与束缚。理性的自负使人和心灵自由、自然万物拉大了距离。学习经方医学的过程，其实就是一个回归的过程，返璞归真的过程。在这个生气盎然的园地里，会体味到自己的路正在向无数的方向延伸，无数的可能性正在向我展现。当我们重新返回这一状态时我们才能更完整地实现人的自身理想。这里不是将我们穿越到仰韶时代，而是从人类存留的令人激动的野性思维中，将我们推向一个文明与野性相融合的未来。
九、太阳病
麻黄汤桂枝汤治疗太阳病，这是伤寒论整理者的论叙。然而我们教科书上却有另外的论叙，它认为麻黄汤桂枝汤治疗风寒束表。这是两种完全不同的观点来解释同一病症与同一诊治方法，前者立足于从人体内部抗病时阳气涨落状态，后者着眼于外部病因侵犯人体的病况。对于同一外感表证，前者认为是太阳病，是表阳证，也就是表热证；后者认为是风寒束表，是表寒证。从这里我们就可以体悟到中医学不同学说流派的不同理论叙说。几千年来我们率以为常地用表寒证来指代太阳病，渐渐地忘记了伤寒论原旨——太阳病是指人体阳气刚刚发动，这时的阳气相对储藏量还没有大量消耗，人体是通过升高体温来抵御外感病邪的侵入。这一阶段的发热是反应性发热，需要辛温解表的方药予以因势利导，如果使用寒凉方药压制发热，就会挫伤正气。这就是伤寒论被内经化的典型个例，如果伤寒论被内经化以后不影响临床诊治那也大可不必刻意纠正，然而正因为太阳病表热证的张冠李戴，造成了张仲景辛温解表法的衰落，所以我们不得不提出正名，使其名实相符。当然在前经方时代，只有方证相对应，没有病机病因，也就没有了以上的争论，所以我们有时候把自己置身于伤寒论还没有经过阴阳学说整理之前的前经方时代，反而把问题看得明白。 《中医人生》书中对这个问题作了大量的叙说。
十、从药证、药基证到方证的固化以及在其基础上的拓展
从桂枝证到桂枝甘草基证、芍药甘草基证，再到桂枝芍药甘草基证、茯苓桂枝甘草基证、黄芩芍药甘草基证等等，以后固化成桂枝芍药甘草生姜大枣汤、苓桂类方，黄芩类方、泻心汤类方、小柴胡汤等其过程是非常的漫长。先人们在熟悉几十种基本常用药证与几个核心方证以后，在其基础上的拓展就加快了速度，随之出现的单就桂枝汤系列就有桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤、桂枝加芍药汤、桂枝加芍药大黄汤、桂枝去芍药汤、桂枝去桂枝加白术茯苓汤等方证。其他苓桂类方，黄芩类方、泻心汤类方、小柴胡汤等系列的加减衍生的方证就更大的规模。当然有的加减方证在临床上卓有成效，流传至今；有的方证也可能只是昙花一现又被淘汰出局。就这样，核心方证的内容就步步为营，逐渐推进，并且不断扩展，日臻完备了。
这里要补充一句话，为了论说的方便，上叙方证的方名借用康治本的定名。根据远田裕正的研究，前经方时代的方名应该是方剂中所有药物的全名而不是康治本中的简称。
日本发现的《康治本伤寒论》只有42味药物，50首方剂，65条条文,本书原系唐人手抄卷子本。中国中医界认为此文本系从《伤寒论》中节录者。日本汉方界称《康平本伤寒论》是现存的对伤寒论整理的最早文本，可以说是一本原始的《伤寒论》。长泽之夫、远田裕正等人对其进行了深入的研究。远田裕正研究的方法又独特又科学，令人耳目一新。其研究的成果是：初步论证了《康治本》是还没有经过王叔和整理过的《伤寒论》文本，是现存《伤寒论》最早的原始型本，它的成书年代应该远在内经之前。远田裕正还认为康治本最能够从本质上完整地体现出前经方时代对疾病诊治的独到见解与方法。他以无可争辩的事实论证了伤寒论在成书年代的排列次序上应该是：康治本——金匮要略——宋本伤寒论。也就是说，康治本是最古老的最原始的，接着是金匮要略，最后的宋本。东汉张仲景的历史贡献就是把《伤寒论》与《金匮要略》两本书编集在一起，张仲景是伤寒论医学最后的整理者与集大成者。
继续以上桂枝汤的话题。
到了金匮要略时代，桂枝汤的加减方证拓展工作证还在继续进行，又增添了桂枝去芍药加皂荚汤、瓜蒌桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝芍药知母汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤等方证。至于桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤是不是桂枝汤的加减方证，远田裕正的推论甚有道理，他认为不仅康治本时代的伤寒论中还没有出现合方，甚至金匮要略中也还没有出现合方。所以桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤是桂枝汤的加减方而不是桂枝去芍药汤和麻黄附子细辛汤的合方，不过它的出现具有合方的形式，为伤寒论时代的麻黄附子细辛汤的出现创造了条件。
桂枝汤的加减方证拓展工作在“后金匮要略”时代仍然在进行，在宋本伤寒论中我们可以看到又增添了桂枝新加汤、桂枝加厚朴杏仁汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤等方证。同时更为重要的出现了桂枝汤和其他方的合方，譬如桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤等方剂。
历史记住了经方思想，却记不住对它的发展做出贡献的人的名字。
作为一个经方医师最值得珍视的是在临床诊治工作上的经历。临床诊治工作应该有一套系统的严密的方法论。只有严格地按照科学的方法进行临床诊治才能算是真正的经方医师。经方医师的水平和成绩如何不能只看他诊治过什么疾病和治愈什么疾病，而是要看他用什么方法诊治与治愈这些疾病而定”。
今天，我从十个方面介绍了桂枝汤从药到方的形成过程，如果初学者沿着这一条学习途径来阅读《伤寒论》，也许会别有一番滋味。这一条学习途径是沿着华夏民族运用无意识理性（野性思维）的历程，初学者通过合理的想象来追寻华夏民族从药到方的思维轨辙，可能会窥见先人发现具体真理的过程。当人类进入文明社会时，渐渐地学会有意识地去思考问题，由此一来有意识理性反而掩盖了野性思维。野性思维被掩盖，人们也就逐渐失去与自然的沟通能力。现代人总是重视科学，重视有意识理性，一心一意要透过现象看本质，不懈地追求抽象真理，谁知道却失去了伸手可得的具体真理。
“人类一思考，上帝就发笑”这句话，非常形象地表达了人类在进步中遇到的这样一种尴尬的窘困，这也许就是人类的宿命。
最后向大家介绍两本书，我的这一篇讲稿的一些资料取材于这两本书。一本是已故的民间经方研究者费维光先生的《中医经方临床入门》，另一本是日本经方家远田裕正先生的《伤寒论再发掘》。 |
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发表于 2013-9-25 22:14:25
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