读故事学经方 猪苓汤

胡必江

神经性呕吐-猪苓汤（选自郝万山讲伤寒论）
有一次呢，一个医院，一个西医大夫，因为他过去参加过西学中班，听我的课嘛。他说，郝老师，我收了一个病人，我实在没辙了，向您求援。我说，她是什么病啊？他说，她是神经性呕吐，喝水吐水，吃饭吐饭，喝药吐药。最奇怪的是，我们给她输液，如果今天输的液体是超过三瓶，啊，就是超过两瓶，她都要变成粘液给吐出来。输两瓶她不吐，输的液体多了，你要输四瓶，她非得吐出来，都吐的是粘液。说，我们从来没有见过这种病人。
我说，她吐了多长时间？
说，吐了三个月了。
我说，你们做了什么检查？
我们考虑到的能够造成呕吐的这种病证我们都排除了，所以现在可以诊断为神经性呕吐。
那么这种病人我必须去看一看，我就来到了这医院。我就问这个病人怎么得的病。
她说和她丈夫吵架。
我说，为什么和你丈夫吵架？
她说她丈夫再外面找小蜜。那么这是可以理解的，嗯，那么，当然她很生气了。
我一看前面也有过中药方，也是和胃降逆止呕的。丁香、柿蒂、旋覆、黛赭兼与理中，寒的、热的。那么全用了，补的、攻的都用了。那么，都是喝了药就吐药。舌光红无苔，脉细弦而数，一派阴虚的现象。
我说，你睡得着觉吗？
她说，哎呀，我一夜一夜睡不着觉。
我说，你是从呕吐以后才睡不着觉呢，你以前就有啊？
她说，我以前就经常有神经衰弱，经常睡不着觉。
那么这种阴伤是剧烈呕吐导致的伤阴呢还是原来就有阴伤呢？我就必须问她。
我说，你在得这次神经性呕吐之前，有什么病啊？
她说：“过去有慢性的泌尿性感染，那么，经常反复发作，小便不利，尿道涩痛，这次又有犯。”好，上面有口渴有心烦，有心烦不得眠，下面有小便不利，有尿少，这不是猪苓汤证吗？你看猪苓汤适应证，它的病机是阴虚水热互结。由于水热互结，膀胱气化不利，有小便不利，有小便少，甚至有尿道涩痛，小便短赤。那么水热互结又有阴伤，津液不能输布，所以有口渴有烦渴，有渴欲饮水。那么肾阴虚于下，心火亢于上，心肾不交，所以有心烦不得眠，这三组主证都有，当然对她说来这三组症状都不突出，而突出的是个呕吐。
在《伤寒论》中的猪苓汤证中，由于水邪是流动的，水邪犯肺可以出现咳嗽，水邪犯胃可以出现呕吐，水犯浸渍肠道可以出现下利。所以咳嗽、呕吐、下利是猪苓汤证的三个副证。那么我很怀疑这个病人就是阴虚，水热互结证，水邪犯胃所造成的剧烈呕吐。
好，不管我辨证对不对，那么我只能去检验一下。我就开了猪苓汤。
我给她丈夫说，我说：“你必须每天陪着她，我煮完这些药呢，你一个小时给她喝一勺，一个小时给她喝一勺，这个一次不能多喝。”
我这样做有两个目的，一个目的呢，因为她本身喝药吐药，喝水吐水，如果喝的这个药要再吐出来的话，它就不能够发挥作用，哎，所以要每次少量的，让她慢慢的适应。第二个，是她丈夫每天守在她的身边过了一个小时喂她一口药，过一个小时喂她一口药，就是以这种实际行动来赎罪，以这种实际行动来求得她妻子的这种理解、谅解和宽容。
两天以后，那个大夫给我打电话，说“郝老师，神了！”
我说怎么了？
他说“就是一勺一勺的喂，后来她嫌每次喝一勺少，她不吐，她说这个药非常对口，嗯，这个药非常对口。”
我说，那既然对口的话，就再给她吃。
他说：“还是一勺一勺喂吗？”
我说：“她要喜欢她丈夫一勺一勺喂，你就让他一勺一勺喂，她要说嫌麻烦她丈夫，她自己端起碗来喝，那就随她的便啊。”
那这样又一个礼拜之后她可以进流食了。
又一个礼拜，不用输液了。
后来她一高兴，就吃了个凉的西红柿，当然这吃了这凉的西红柿又吐出来了。
然后那个大夫又给我打电话：“她吃了个凉的西红柿又吐出来了。”
我说，没关系，还是这个方子继续用，三个礼拜以后，这个人出院了。
神经性呕吐这种证候是经常容易反复发作的，所以这个病人呢，我就让那个大夫接着随访。后来，我也知道这个病人的电话，哎，随访，随访了五六年，那么，她也再没有复发。这个有一天呢，我在门诊，她去了。她说：“郝大夫，你还认识我吗？”
我怎么认都认不出来，一个大胖子在我面前。
她说：“我那个时候就是瘦到70斤的那个神经性呕吐在某个某个医院住院的病人。”因为我到医院会诊的时候，只见过她一次，后来随访也就是电话。
她说：“你现在能不能给我减肥呀？”

猪苓汤

来源《伤寒论》

猪苓去皮　茯苓　阿胶　泽泻　滑石各一两

右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊尽，温服七合，日三服。
按语：本证与阳明病的猪苓汤证相比，两证虽同具水热互结于下兼有阴伤之情，但其邪热来路不一。彼之邪热来自阳明，此之邪热来自少阴，均有下焦阴伤之弊，故以阿胶滋阴，滑石清热。

猪苓汤方歌

猪茯胶泽滑一两　咳呕心烦渴不眠  煮好去滓胶后入　育阴利水法兼全

   阳明病篇230，若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

319少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。

《经方的魅力》（黄煌著）

    猪苓汤（猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶）是治疗尿路感染如膀胱炎、肾盂肾炎以及尿路结石、肾积水等泌尿系疾病的专方。我以前不太重视这张方，对于阴虚水停也觉得不可思议，认为既是阴虚水停则当用知柏地黄汤之类以坚阴才是。一次，我治疗一中年女性，经常患尿路感染，动辄发热、尿血。先用柴胡桂枝汤不效，后改用猪苓汤加山栀却获效满意。遂后，病人将此方广泛传播与患有类似疾病的中年妇女，竟然均有效果。该类病人常常伴有心中烦躁，因此我每加山栀、连翘、黄芩以除烦。也有与四逆散合方使用的机会。泌尿系感染出现的尿频、尿急、尿痛的膀胱刺激征与下利的里急后重表现很相似，只不过是部位前后的不同罢了。尿路结石伴有疼痛者，则要与芍药甘草汤合用；肾积水者再加牛膝。曾治一肾积水病人，其人腰酸腰痛，上腹部有压痛，以本方与大柴胡汤合用取效。

    猪苓汤在生殖系统疾病中运用也相当的多。女性的盆腔炎、附件炎、阴道炎症见带下量多色黄，经来腰酸腹坠，常加黄芩、黄柏、连翘、山栀或合用二妙散。这种配伍也同样适合于男性前列腺炎的治疗，尤其那些嗜酒者，下肢有浮肿者。另外，本方还可以与四妙散合用治疗痛风；加山栀、连翘治疗失眠；治疗小儿老人的下利等。《伤寒论》也有“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”的治验。

    猪苓汤与五苓散有很大的不同。病位上，五苓散主全身的水液代谢异常，猪苓汤则侧重于治疗泌尿生殖系统为主的下焦疾病。病性上，五苓散用桂枝，又要白饮服，服后须多饮暖水，其证偏寒；猪苓汤用滑石，其证偏热；舌象上，五苓散证舌体多胖大，边见齿痕，舌苔白，猪苓汤证舌多红而少苔。猪苓汤方中的滑石主治小便不利而赤，阿胶主治血证。有人认为阿胶是养阴药，但究竟是养肾阴还是肝阴肺阴？很难说清。所以，我认为此说不妥。阿胶本为止血药，这是仲景用药的定例。那么，仲景为什么于此处用阿胶呢？《伤寒论》第８４条给出了答案。“淋家，不可发汗，发汗必便血。”点出了下焦湿热者易患尿血的潜在病理，指出了淋家与尿血的内在关系。临床所见，泌尿系统炎症、结石多有血尿症状或者是镜下血尿，用阿胶止血也是符合实际的。五苓散证是没有血尿的，这也是二者的重要不同。五苓散可治汗出异常，猪苓汤证却不可用于汗出过多。对此，仲景说“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”总之，猪苓汤和五苓散在运用上还是容易区别的。

猪苓汤--验案十八个

一、热淋(慢性肾盂肾炎)


    岳美中医案：高某某，女性。患慢性肾盂肾炎，因体质较弱'抗病机能减退，长期反复发作，经久治不愈。发作时有高热、头痛、腰酸、腰痛、食欲不振、尿意窘迫、排尿少，有不快与疼痛感。尿检查：混有脓球，上皮细胞，红、白细胞等。尿培养：有大肠杆菌。中医诊断：属淋病范畴。此为湿热侵及下焦。治宜清利下焦湿热，选张仲景《伤寒论》猪苓汤。猪苓12克，茯苓l2克，滑石12克，泽泻18克，阿胶9克(烊化兑服)。水煎服6剂后，诸症即消失。
    按语：本案“体质较弱”，恐肾虚于先，“久治不愈”，乃邪恋于内。综观诸症，而为肾阴虚膀胱湿热也，阴虚加湿热，胶柱琴瑟·故“长期反复发作”，惟与猪苓汤滋清利湿热，两不相误，果六剂获愈。
    二、尿血
    梁柳文医案：梁某某，男30岁。病者于1979年1月间，忽觉小便次数及量均明显减少，尿如洗肉水样，身无浮肿、无黄染、无涩痛。检查小便常规，发现红细胞+H+，白细胞+，蛋白+，曾做X线腹部平片并用尿沉淀作直接涂片检查，均未发现异常。曾在当地治疗，共服中药百余剂无效，后经友人介绍来诊。小便仍见短少，肉眼血尿，如洗肉水样，伴咽干，气短乏力，动则汗出。舌质淡，苔白干，脉细弱。诊为血尿，证属阴虚，气不摄血。拟滋阴补气，止血利尿为治，用猪苓汤加味。猪苓12克，茯苓12克，滑石15克，泽泻12克，阿胶12克(烊化)，女贞子15克，旱莲草20克，党参15克，白术12克。
    连服4剂后，尿色转淡，诸症减轻，尿检红细胞卅，白细胞消失，蛋白±，照上方连服16剂，症状消失，尿检正常而告愈。后嘱以六味地黄丸与补中益气丸交替早晚各服一次，每次9克，共服一个月以巩固疗效，追踪一年余，未再复发。
    按语：一般而言，尿血的部位在肾与膀胱，其病机主要责之于热伤脉络及脾肾不固。本案尿血虽经多次检查原因不明'辨证求因，乃为阴虚有热，夹有脾肾气虚之证，故治以猪苓汤，合二至丸滋阴清热，加党参、白术以益气摄血。
    三、水肿(慢性肾炎)
    广州中医学院老中医医案：崔某某，男，14岁，1973年7月15日初诊。自诉患慢性肾炎，眼睑及面部微肿，胫跗俱肿，腰酸体疲，下午两颧潮红，小便短少，舌微红，脉细数。尿常规：蛋白++'红血球+，白血球+。方用猪苓汤。猪苓1 2克，茯苓1 2克，泽泻1 2克，滑石24克，阿胶1 2克(烊化)。清水煎服。服上方9剂，症状好转，尿常规未见异常。停药7天后，病又复发，尿蛋白+。再服猪苓汤6剂，痊愈。．随访两年，未有复发。
    按语：水肿兼见腰酸体疲，两颧潮红，舌红，脉细数者，乃阴虚水肿无疑。为肾阴不足，肾气不充，水气因而不行，故以猪苓汤滋阴而利水，扶正祛邪也。
    四、腰痛
    陈玉林医案：陈某，女，26岁。产后4日，突感左腰疼痛'向小腹尿道部放散，经用封闭治疗痛止，此后患侧经常酸痛不适'历50余日未愈，昨晚疼痛大作，痛沿输尿管向膀胱、尿道、肛门等处放散，二便频数，量均极少，时欲呕恶，彻夜不眠。今日脉象沉滑'舌苔黄薄，予服猪苓汤2剂。服第1剂后，先疼痛增剧，约1小时后，腰即不痛。次日傍晚突然尿意窘迫，似有物堵塞尿道感，解去后即舒适不痛，后经调理而愈。
    按语：本案腰痛为结石阻塞，多因阴虚有热，煎熬尿液而成'故伴有小便不利，呕恶，失眠，舌苔薄黄等阴津不足，虚火上亢之候，用猪苓汤滋阴清热，利尿化石，以止疼痛。仅服两剂即愈。足见猪苓汤的化石、排石之功大矣。
    五、血淋（尿血）
    聂惠民医案：于某，女28岁，1963年1O月初诊。患急性肾盂肾炎。1963年秋，产后合并尿潴留，行留置导尿术三天，并配合针灸治疗而愈。一月之后，突然发热恶寒(体温38～3 9℃)周身酸楚，腰酸且痛，恶心不欲食，小便稍频，脉浮数，苔白。就诊于某院名医，因产后月余，形体消瘦，医者遵“产后宜温’’之理，拟疏解外邪之剂，并重用黄芪、党参等品。服药两剂，自觉周身热甚，犹如有热气从肌腠中向外蒸发，烦热难忍，衣被难着，不得安卧，尿频尿急，尿量不多，便后尿道灼痛，脉浮数且细，苔淡黄。尿常规：蛋白+，红、白细胞满视野。
    医者见温之不得，又现热淋之证，故改投清热利湿之剂，重用木通、车子、扁蓄等通利之品，服药三剂，诸症增剧，出现肉眼血尿，小便频数不减，以致入厕不欲起身。余诊之，见病不解，反致血淋，此乃通利过度，事得其反，导致疾病剧变，故更前法，改用：猪苓汤加金银花、大蓟、小蓟、藕节、白茅根。服药数剂，病热始衰，继服前方取效．治疗月余而痊愈，未见复发。
    按语：本案产后发病，屡经误治，热而反温，虚虚实实，使病情一波三起，终至血淋。湿热下注，损伤脉络，治不得不通；然产后一月，又两次温、通，损伤阴津，又不得不补。此虚中挟实，阴虚加于湿热之际，舍投猪苓汤而言它，必不得愈也。方中加大小蓟、藕节、白茅根等，以凉血止血也。
    六、癃闭
    湖南老中医医案：阚某某，23岁。新产未久，小便癃闭，小腹胀痛拘急，心烦渴饮，但以尿闭故，不敢稍饮。病急投诊，先是西医利尿剂，无显著效果，惟用导尿方可缓解一二。越三日，又因导尿所致尿道口肿大，痛苦难当，乃邀余会诊。视其舌质红而无苔，脉来洪数无伦。据悉，初由失利而胀急，继转胀急而拘痛。病系产后血虚，阴阳失调，膀胱气化不利，水热搏结使然。取育阴利水法，处方：猪苓汤加乌药、小茴。俾使阴阳互根，小便自然通利无阻。顿服1剂。溲利。再服，尿溲如注，胀痛除。3剂病乃瘥。(《湖南省老中医医案选>>1981)
    按语：大凡产后，阴血易亏，少阴气化不及·导致尿液潴留于州都，发为癃闭。小便点滴不下，小腹胀痛拘急，水邪内停所见；心烦口渴，舌红无苔，脉来洪数，阴虚有热之征。又水热互结，障碍气机’故用猪苓汤养阴清热利水，加乌药、小茴以通利气机，正所谓“俾使阴阳互根，则小便自然通利无阻"也。
    七、尿浊(乳糜尿)  
    张长恩医案：赵某某，女，64岁，初诊于1987年3月2日。三年前曾患慢性肾盂肾炎，经医院治疗而愈。五天前，曾腰部酸痛，小便混浊如米泔水，有时夹有小血块，去某某医院，诊为乳糜尿，服西药不见好转，故来求治中医。现仍腰酸腿软，尿频不疼痛，尿液混浊乳白，易沉淀，杂有小血块，头昏耳鸣，五心烦热，口干欲饮，饮不解渴，舌质晦淡而红，苔薄黄而腻，脉沉细而数。综上脉证，断为肾阴亏虚，阴虚有热，水气内停之证。拟滋阴、清热、利水法、宗猪苓汤。猪苓30克，茯苓30克，泽泻30克，滑石30克，阿胶30克(烊化，冲)，3剂。3月5日再诊，诸证大见好转，复诊三次，共服上方18剂而愈。追访一年未见复发。
    按语：尿浊是以小便混浊，白如泔浆，排尿时并无疼痛为主证，若排尿时有疼痛感时，谓之淋浊。本病多因湿热蕴结下焦，使清浊不分所致，若热盛灼络，络破血溢，则往往尿浊加血，病久则易损伤阴精。本案患者除尿浊、有血块、小便不利之湿热证外，已见腰酸腿软、头昏耳鸣、五心烦热、口渴引饮，舌红苔黄、脉沉细数之肾阴虚证，故既不能单用萆薜分清饮以清利湿热，否则伤阴；又不可直投六味地黄类而滋养肾阴，以防碍湿；亦不宜用补中益气以升清固摄。惟宜猪苓汤滋阴清利湿热，两相兼顾，才为妥贴。方证相对，焉能不效?
    八、泄泻
    李鳌才医案：梁某，男，4岁，1994年6月13日就诊。患儿泄泻清水样大便七天，曾在镇卫生院治疗，服藿香正气丸、保和丸、枳术导滞汤、土霉素、痢特灵以及静滴氯化钠加庆大霉素等中西药，但泄泻难止，后其母带来本院门诊治疗。症见：泄泻如水状，日行十余次，纳呆，神疲倦怠，啼而无泪，舌光绛无苔，脉弦细数。查：血象正常，粪便无血液、粘液。证属湿热泄泻伤阴。治宜清热利湿，育阴止泄。方甩猪苓汤加牡蛎：绪苓15克，阿胶15克(烊化)，茯苓12克．，泽泻12克，滑石20克，牡蛎20克。服1剂泻减，舌上津回。守方加麦冬l 2克·五味子3克，太子参1 2克。连服3剂，诸症俱除。后改参麦加四君子汤善后。
    按语：湿热作泄，见眼神困倦，啼而无泪，舌绛无苔，是伤阴之表现。阴虚肾气不充，关门失禁，水奔大肠则泄而不止。水偏渗大肠，故小便不利。故以猪苓汤育阴化气以利水，分清别浊。加牡蛎者，为摄纳阴气而为之，乃仿一甲煎之义也。
    九、膏淋(乳糜尿)
    医案：鞠某某，男，25岁。1975年1O月始见尿呈白色，伴有尿频、尿急，未予介意。继感腰痛，症状渐重，住卫生所治疗20余天(用药不详)好转出院。出院后上述症状再度出现，特来诊治。体检：舌质淡，舌苔薄白，脉象沉细。左肾叩击痛(+)，余未发现特殊。化验：血微丝蚴中；嗜伊红细胞1O％。尿检：蛋白卅，白细胞1～3／高倍，红细胞卅／高倍，乳糜尿+。诊断：乳糜尿(膏淋)。处方：阿胶9克(烊化)，茯苓12克，泽泻12克，滑石12克，猪苓I2克。水煎服，每日1剂。服上方1O剂，尿化验转为正常，乳糜尿转阴，停药观察，未见复发，治愈出院。
    按语：《诸病源候论·淋病诸候》曾有创见地提出：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”。膏淋者尤为如此，湿热下注膀胱，气化不利，脂液失于约束，则小便不利而如脂如膏，日久则必耗伤肾阴，阴虚则热更盛，形成恶性循环。猪苓汤在清利湿热的同时寓以滋阴，标本双解，能非常有效地截断这一恶性循环，投之果获神效。
    十、伤暑
    俞长荣医案：黄某，男，四十余岁。某夏，因长途步行，受烈日暴晒，回家时，自觉头眩，口渴，短气，发热，但又怕风不敢揭衣，少腹急迫，小便短而频数，尿色如血，脉浮大。拟猪苓汤合六一散与服。茯苓15克，泽泻12克，猪苓9克，京阿胶9克(另炖)，滑石60克，甘草4．5克，水煎。服后，所有症状全部消失。
    按语：本案为伤暑所致。头眩、口渴、短气、发热、恶风，皆为暑热内侵，耗气伤津之表现，本应清解暑热。但又见少腹急迫，小便短赤而频，此为暑热深入下焦，伤及肾与膀胱，《素问·痿论》指出：“有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾……”，就是指的这种情况。《伤寒论》第223条“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利"的猪苓汤证，也可谓是对热入下焦的证候补充。故投猪苓汤清膀胱暑热和补肾阴并举。合六一散，以加强清利下焦邪热之力。需要注意的是，伤暑多有汗出不止，《素问·生气通天论》指出“因于暑”的第一症便是“汗”，这是暑性开泄的结果。果真如此，那么猪苓汤就要谨慎使用，以防伤阴太重，故《伤寒论》第2 24条谆谆告戒日：“阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”所幸本案无汗出之虑，故可径投猪苓汤，单刀直入，力擒暑寇之首级也。
    十一、咳(咯)血
    严忠医案：吴某某，女，38岁，1985年1O月1日诊。素有咯血病史。近两天因与邻舍口角反目致咯血频作，昼夜盈碗，色紫有块，伴见形瘦胁痛，面黑神疲，月经40天未潮。查：心肺(一)，体温37~C，苔少舌质紫，治宜利水化瘀，清火宁血法。方用猪苓汤加味：赤猪苓1O克，阿胶1O克，泽泻5克，滑石30克，水蛭1O克，大黄1O克，黄芩lO克，炒山栀1O克，白茅根30克。进药3帖，咯血止，服完5帖，欣告痊愈。
    按语：咳血或日咯血，为血经咳而出，或痰中带血，或纯血鲜红，间夹泡沫。本证用猪苓汤治疗，渊源于唐容川的《血证论》。唐氏在《血证论·咯血》中认为，“盖肾气下行则水出膀胱，今肾经之不化于膀胱，而反载膀胱之水上行为痰。膀胱者，胞之室，膀胱之水，随火上沸，引动胞血随之而上，是水病兼病血也。’’指出了咳血的病理机转，并随后又说：“此论从古未经道及，而予从《伤寒论》悟出，干虑一得，不容自秘，医者知此，则可知治咯之法，并可知治痰之源矣。仲景猪苓汤化膀胱之水，而兼滋其血，最为合法。”本案咳血病起于暴怒，肝火鸱张，下劫肾阴，使肾气不化于膀胱，并惹动胞血上行之故。故用猪苓汤滋肾以泻膀胱之水热，在热随小便而去的同时，血自下行入胞，而咳血自愈，此上病下取之谓也。足见唐氏之论，洵非虚誉，与临床实际颇符。
    十二、阳明蓄血
    郑重光医案：瓜镇候公遴，深秋患伤寒，始自以为疟，饮食如常，寒热渐甚，至七日方迎余至，则阳明证矣。服药五日，渐变神昏谵语，胸腹满痛，舌干不饮水，小便清长，转为蓄血证，遂用桃仁承气汤下黑血碗许，即热退神清。次日忽小便不通，犹有点滴可出，用．五苓散不效，乃太阳药也。病者素清癯，年近六十，脉细而涩，此蓄血暴下，阴气必虚，经日：“无阴则阳无以化”。原病阳明蓄血，仍用阳明之猪苓汤，汤中阿胶是滋阴血者也。猪苓汤加桂枝、芍药。甫一剂，小便如涌泉矣。
    按语：阳明蓄血，治用下法，本为正治。然下之太过，蓄血陡跌，阴气必虚，阳无阴助，无力气化，而致小便癃闭，反用五苓散温而通之，则阳气欲鼓，而阴不和之，虽鼓而无力也，故小便不惟不得通，反碍阴津复原，续见脉细而涩，阴虚之象更明。惟宜猪苓汤滋而行之，待阴来复，则气白化，水自行也。难怪赵羽皇评述道：“仲景制猪苓汤，以行阳明、少阴二经水热，然其旨全在益阴，不专利水。确为独到之论。
    十三、梅核气
    刘俊士医案：刘某，女37岁，1985年5月14日来诊。主诉咽喉阻塞感已半年，口干，舌燥，但手心不热，不盗汗，大便秘结，2～3天一次。平素有胃痛，胃镜检查有慢性胃炎。HBsAg阳性。舌红，脉细弦。证属水热互结于咽喉，阴虚梅核气。治以清热利水，猪苓汤加味。猪苓15克，茯苓15克，泽泻12克，滑石30克，阿胶1O克，甘草9克，苏梗3克，厚朴花6克，乌药9克，山药15克，旱莲草30克，乌梅9克，半夏3克，麦冬9克，3剂。二诊：因它病来诊，谓上次服上方3剂后，咽喉阻塞、胃病均已痊愈，半年来未见复发。
    按语：水热互结，可随气攻窜三焦，如犯肺则咳，攻胃则呕，聚膀胱则小便不利。本案乃水热互结于咽喉，是病梅核气证，有是证便用是方，既属水热互结证，当用猪苓汤而无疑。
    十四、瘅疟
    黄堂医案：吕，21岁。瘅疟热退不清，畜热膀胱，少腹微满，仿猪苓汤法。 猪苓  阿胶  泽泻  白薇  广皮  赤苓  滑石  丹皮  竹叶而愈。
    按语：瘅疟一证，首见于《内经》，《素问·疟论》云：“其但热而不寒者，阴气先绝，阳气独发，则少气烦冤，手足热而欲呕，名日瘅疟。并指出其发病的机理为在“肺素有热，气盛于身，厥逆上冲’同时，感受了风寒之邪，后邪从阳化热，损伤阴气，其主症为单热而不寒。本案为瘅疟余热不尽，下蓄膀胱，伤及气化，株连肾阴，除“少腹微满”外，还当有小便不利与口渴，证类《伤寒论》第223条猪苓汤证，故用猪苓汤加味治疗，乃“伏其所主，先其所因"也。
    十五、囊胀(肝硬化腹水)
    曹恩泽医案：孔某某，男，36岁。反复腹胀，纳差伴下肢浮肿七年，加重一月而第三次住脘，脘腹胀满，恶心厌油，大便稀溏，口干口苦不欲饮，腰酸耳鸣，午后低热，鼻衄牙宣，尿少浮肿，自服利尿剂无效。1978年曾行“脾切除术”，肝脏活检提示“小节性肝硬化’。体检：体温37．7℃，神志清楚，面色晦暗，血缕红痣，皮肤及巩膜无黄染，心肺(一)。腹部膨隆，腹壁静脉暴露，腹围88cm，肝肋下未触及，移动性浊音(+)，两下肢中度凹陷性水肿。舌红少苔，脉沉细数。肝功能：锌浊度1 6单位，A／G为2．8／4．6g。证属膨胀，肝肾阴虚，水湿内停兼血瘀。治以补养肝肾，育阴利水，少佐活血化瘀。以猪苓汤加味：
    猪苓10克，泽泻1O克，阿胶1O克，滑石1O克，云苓皮20克，丹参15克，鳖甲15克，丹皮1O克，生熟地各1O克，赤白芍各1O克，当归1O克，山萸肉15克，水煎服，每日1剂。配合静脉滴注新鲜血浆。
    治疗两月，诸症消失，水肿、腹水消退，肝功能正常，A／G为4．3／2．0克，临床痊愈出院。
    按语：臌胀乃临床大证，成因复杂，寒热杂错，虚实兼挟。本案病程延久，邪亦不去，必化热伤阴，由肝累及于肾，肾阴亏虚，“阳无阴以化"，则水气难行。故本案在腹胀、浮肿、小便不利、‘反复发作的同时，伴有低热、鼻衄、腰酸耳鸣、口干、舌红少苔、脉沉细数等肝肾阴虚之象，符合猪苓汤证之发病机理，故以猪苓汤合六味地黄汤化裁，以补益肝肾，育阴利水。方证相对，虽为顽证，亦指日愈矣。
    十六、咳嗽
    刘怀德医案：患者王某某，男，60岁。素日体弱，嗜烟，因感冒咳嗽月余，前医以红霉素、鱼腥草治疗四五日无效，审其瘁见咳嗽白痰略黄，咯而不爽，口微渴，胸闷，舌红无苔而津多，脉细而濡，吾始认为表邪入里化热，耗伤肺胃之阴，与沙参麦门冬汤加减治之。药后非但诸症不减反见气短，略痰粘腻稠白，不欲食，大便溏，细思良久，乃水热互结之咳嗽耳，《伤寒论》云：“少阴病下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠，猪苓汤主之。”乃与润燥清热利水，处以猪苓汤：阿胶30克，猪苓12克，茯苓1O克，泽泻6克，滑石24克。服上方2剂后，诸症大减，舌苔红润，脉细缓。再拟调理脾肺之剂而愈。
    按语：本案患者咳嗽月余，见舌红无苔，有阴伤之象无疑．，然用沙参麦冬胡为不效?在于忽视了邪实_面。殊不见咳嗽伴有黄痰，胸闷不开，有痰热内存也，故单润其燥，必有实实之弊，原证非但未痊，反增下利、不食、咯痰粘腻等新证。虽此，仍为阴虚加痰湿热为患，与猪苓汤滋、行并施，正为对法，投之果如所期。其实，《伤寒论》第3 l 9条猪苓汤证中就有咳嗽一候，于此益信仲景之方书，乃临床实践之总结，用之不殆，则历验不爽。
    十七、发热
    李鳌才医案：张某，男，43岁，1994年3月8日就诊。患者1O天前下田干农活，遇雨受淋，后发热头痛，四肢困倦，即到当地卫生院诊治，按感冒处理，曾服桑菊饮、银翘散、柴平汤、杏苏饮，APC、肌注安基比林等中西药，体温时升时降，无法正常，来我院门诊治疗。刻见：发热，体温38 l_C，无汗，烦渴引饮，唇红面赤，小便黄短，舌红苔黄，脉浮滑、尺脉洪大。检验室提示：RBC4．5×1OX12/mlWBClO．5×109／L，尿液检查未见异常。证属阴虚湿热困留下焦。治宜育阴、清热、利水。方用猪苓汤加丹皮、地骨皮各15克。1剂后，见汗出，热退大半。再守方加麦冬、沙参各15克，3剂后诸症尽除。
      按语：患者初起冒雨受凉，遂致发热，经治多日不退，并见小便不利、渴饮、舌红、脉浮洪诸症，知邪热已内传下焦，损伤阴分，出现了《伤寒论》第223条所述“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利’’的猪苓汤证之因症机转，故径用猪苓汤育阴清热利水，并加丹皮、骨皮、沙参、麦冬之属，以加强其滋阴津，清虚热之功。
    十八、痒疹
    汤岱玉医案：文某某，男，54岁，1993年4月23日来诊。诉阴囊瘙痒，渗液已1O年，屡治乏效。症见：阴囊皮肤潮红肿胀，增生肥厚，苔藓样变，间有糜烂渗液，揩之作痛，自觉痒处灼热，瘙痒无度。此乃湿热蕴阻下焦，血虚风燥之象。治宜滋阴清热，养血祛风。拟猪苓汤加味治之。猪苓  茯苓  泽泻  阿胶 滑石  地龙  蝉蜕  黄柏。服5剂，瘙痒肿痛减轻，守方续服20剂而愈，至今未发。
    按语：痒疹十年，可谓久矣。瘙痒无度，糜烂渗液，由湿热作祟。若湿热久羁，起伏无常，不但可化燥伤其阴血，而且还可引动热风，斜刺横里，伐竭阴液，终至痒无止，疹不消。盖一般治疹之剂，如消风散之属，多是清利疏达有余，滋养阴血不足，故“屡治乏效”。猪苓汤在通利膀胱，“渗湿于热下’’之同时，兼滋养阴血，待阴涵风灭，“肺金清肃之气下降，膀胱之气化通调，自无湿火、湿热、暑湿诸症”，终令十稔顽疾，消于一旦。于之慨叹仲景之方书，不我欺也。
赵东奇

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正是好案

魏海军

谢谢了，温故而知新

荂雅

好帖，先介绍一个方，再举出诸多医家医案，可以多角度认识了解这个方。