20121201QQ群病案讨论1---冠心支架术后案by张薛光

李小荣

20121201QQ群病案讨论1---冠心支架术后案by张薛光


冬-张薛光(2659573160) 20:11:41
老年男性，82岁。
现病史：2011/4/16初诊。2010年8月因不稳定性心绞痛住院检查，提示冠状动脉某支80%堵塞，行支架植入术。术后服抗凝药波利维及阿司匹林、倍他乐克、异乐定、他汀类药物。三个月后出现上腹部嘈杂、烧灼感。先后服达喜、泮托拉唑钠肠溶效果不明显，延至四个月后的现在，出现食道、咽喉部烧灼感。通常出现在进食或服药饮水后一小时。
钡餐透视未见明显异常。肝胆、膀胱B超未见异常。尿常规阴性。
夏-王彪(737110315) 20:16:49
进退黄连汤，进黄连，退肉桂
冬-张薛光(2659573160) 20:16:51
有多发性胆结石、痔疮出血、陈旧性肺结核病
体质状况如下：
唇舌暗红，左脉浮滑，右脉弦细。无心下压痛，两肋下腹肌抵抗力强。
年轻时体格健壮。肤色白，体格偏瘦，颇似桂枝体质。眼裂小，圆眼睛。
数年前老伴儿患子宫内膜癌病逝后情绪低落，且此次手术后出现胃脘不适、中性粒细胞高，多次检查、治疗无果而终，也颇伤神、焦虑。
秋-无所住(35667056) 20:19:18
八味除烦汤
3冬-金庸(2218939960)  20:19:20
柴胡桂枝干姜汤
3冬-龙行天下(946733792)  20:20:14
四逆散合半夏泻心汤
冬-张薛光(2659573160) 20:20:54
患者在支架术后服用抗凝药、抗血小板聚集的药物三个月后出现的烧心、嘈杂，是否与药物有关？
春--袁楗国(617086315) 20:22:00
应该有关系
3冬-龙行天下(946733792)  20:22:17
不能排除
秋-[水流涧](634703918) 20:22:48
小柴胡合桂枝茯苓丸
冬-张薛光(2659573160) 20:23:11
检查结果令人很意外，后来他专门请某医院胃镜室主任（50多岁）亲自做钡餐，发现患者胃食管粘膜比自己的还要好。
秋-无所住(35667056) 20:24:03
陈慎吾先生好像有个栀子豆豉汤的类似案例吧
春—金海济(765994645)20:24:16
半夏泻心汤  
2夏：益母草(535964097)  20:22:52
药物性胃炎
冬-高坤锋(403411923) 20:24:34
柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤？
冬-龙行天下(946733792)  20:22:17
不能排除药物副作用
交流(1256916168)  20:23:23
黄连汤    
秋-[水流涧](634703918) 20:24:50
粘膜全部受损的钡餐是不是和正常的粘膜影像相似？
3冬-橘井堂(1836857046)  20:24:45
柴胡加龙骨牡蛎汤
2春-湖光山色(312036198)  20:24:36
停用阿司匹林，服用八味解郁汤合除烦汤
冬-张薛光(2659573160) 20:25:24
专科医生认为不能排除药物因素，但钡餐提示粘膜是好的。患者又不敢轻易停阿司匹林。
秋-[水流涧](634703918) 20:25:38
就像镜面舌和正常舌像如果透视的话应该差不多，有剥脱的话透视可能才显出异常
夏-qqjjttc(850990107)20:25:43
反流性食管炎  
3冬-奕涛(549077228)  20:25:16
丹桅逍遥散
春--袁楗国(617086315) 20:26:23
钡餐提示粘膜是好的也不排除与药物的影响
秋-[水流涧](634703918) 20:26:47
病人的胃纳、舌苔如何？
冬-高坤锋(403411923) 20:26:53
调神为主？
冬-张薛光(2659573160) 20:27:31
胃纳好，舌苔薄白。患者是柴胡体质。我一开始用大柴胡合栀子厚朴汤
秋--脉手(805145258) 20:27:48
从胸痹病与小陷胸证和看试试，和栀子厚朴
冬-张薛光(2659573160) 20:28:23
服药一周，病情基本同前，每于午后服药饮水或睡前饮水后出现咽喉、食管灼热、麻辣感。晨起上述灼热感尤为明显。
冬-张薛光(2659573160) 20:28:39
改从调神入手。
2夏：益母草(535964097)  20:27:06
阿司匹林对胃有刺激的，应该服在饭后，不能空腹
3冬-奕涛(549077228)  20:27:06
阿司匹林应该停用
秋-ymljd001(36318411)20:29:17
有痰吗？
冬-张薛光(2659573160) 20:29:30
没有痰。
3冬-奕涛(549077228)  20:29:14
阿司匹林那个酸性够劲，足于刺激整个消化系统。
2冬-江河海(842379262)  20:29:14
  四逆散+左金丸（黄连、吴茱萸）。
秋-正气液(782128787) 20:30:10
温胆汤吗    
2夏：益母草(535964097)  20:30:17
改用“肠溶阿司匹林”，如果量少的话，如只有0.1g,在胃内不溶化，对胃粘膜不会造成刺激，而在肠内溶化吸收。
3冬-龙行天下(946733792)  20:30:27
可能患者的烧心是烦出来的
秋-ymljd001(36318411)20:31:15
瓜蒌薤白汤加三七合栀子豉汤
秋--脉手(805145258) 20:31:37
薤白，为不好受
秋--脉手(805145258) 20:31:42
胃
秋-ymljd001(36318411)20:32:08
有豆豉和胃
夏-王彪(737110315) 20:32:12
今天的方子很杂
春-ccshi(835585470)20:32:17
胃有振水音?    
冬-张薛光(2659573160) 20:32:29
患者当时的面部肌肉僵直，他很苦恼，饮食很谨慎，服药很认真。作息很规律。总之，是个一丝不苟的人。
冬-张薛光(2659573160) 20:32:43
没有振水声。
春—金海济(765994645)20:33:08
八味解郁汤  
秋-正气液(782128787) 20:33:48
柴加龙牡汤加栀子厚朴汤    
秋-jinbo(1723956096)20:34:11
我感到不舒服,每天要睡15个小时才能安好
秋-ymljd001(36318411)20:34:27
胃烧是因为药物的关系，用豆豉和胃就行。主要是血瘀
2夏：益母草(535964097)  20:35:00
八味解郁汤
冬-张薛光(2659573160) 20:36:57
从病史，从体质看，还是用柴胡加龙骨牡蛎汤为妥。
3冬-龙行天下(946733792)  20:36:34
质子泵抑制剂对抑制胃酸应该效果很好的，没有效或许应从调神入手
冬—阳光~(894548334)  20:36:50
就是异常感觉
秋-ymljd001(36318411)20:37:29
寸脉怎样？
冬-张薛光(2659573160) 20:38:06
质子泵抑制剂已经用过了。
冬--王晓军(27071739) 20:38:36
脉象此时并不重要
冬—阳光~(894548334)  20:36:50
就是异常感觉
调神论治
冬-龙行天下(946733792)  20:37:40
八味解郁汤合除烦汤
冬-只等你1分钟(952618098)  20:37:50
还是要先辩阴阳
不能猜方吧
春—金海济(765994645)20:38:56
2夏：益母草(535964097)  20:37:58
八味解郁汤+山栀子
冬-高坤锋(403411923) 20:39:28
最近看7年制的西医内科学 很多胃病症状病理病机都有敏感性自主神经双向凌乱等 从黄师的温胆汤的一个支架案例调神我觉得此案加之腹肌偏紧--- 个人怎么思考的 还请张老师继续讲解指点
3冬-奕涛(549077228)  20:39:31
先停用阿司匹林，或改用肠容片，后给桅子豉汤
冬-张薛光(2659573160) 20:41:52
不排除是胃粘膜损伤引起的，可以考虑黄连汤、半夏泻心汤一类的。但他的情绪多年来一直比较压抑，为烧心的症状，中性粒细胞偏高的指标已经奔走多家医院，仍然是原因不明，而且处理后不见效。所以调神可能更好些吧。
3冬-奕涛(549077228)  20:41:10
从六经辨，这辨为阳明可以吗？
二月春风(1375125161)  20:41:14
为什么一定要用桅子豉汤呢？
秋-赵晋平(1029558807) 20:42:31
调神治胃病，是胃不和卧不安的反向，很对的思路。
冬--王晓军(27071739) 20:42:46
可考虑用柴加龙牡汤加黄连
冬--王晓军(27071739) 20:43:12
卧不安则胃不和嘛
秋-赵晋平(1029558807) 20:43:22
若是我必用柴胡剂
冬-张薛光(2659573160) 20:43:36
温胆汤适合痰体。
秋-赵晋平(1029558807) 20:43:37
重用夜藤，合欢皮
3冬—水云(644763191)  20:42:20
似乎可用大柴胡或柴胡加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸、栀子厚朴汤
二月春风(1375125161)  20:43:00
大柴胡
夏-漂流(495319162) 20:43:41
除烦汤
冬--王晓军(27071739) 20:43:45
可用小剂量
冬--王晓军(27071739) 20:44:12
夜交合欢实无必要
秋-正气液(782128787) 20:44:22
思虑过度胃肠功能是会紊乱的    
3冬—阳光~(894548334)  20:43:44
无形的热邪留扰胸膈栀子一定少不了
冬-奕涛(549077228)  20:44:09
对
3冬—水云(644763191)  20:44:59
这种消化道的烧灼感伴随有焦虑，应该是栀子的运用指针
冬-张薛光(2659573160) 20:45:53
栀子是要用的
3冬-奕涛(549077228)  20:45:38
我觉的年事已高，猛药还是少用
冬-banxian(450363326)  20:46:15
解郁除烦汤合小陷胸
二月春风(1375125161)  20:46:21
病位好像在胃吧，并且也有型
冬-张薛光(2659573160) 20:46:43
黄老师经常病体同调，既要用对病有效的，也要兼顾到体质，如果一方能病体统一，那最好，如果不能兼顾则合方。
不过也常常不管病，调体调神用方
冬-四海承风(526420667) 20:47:41
柴胡桂枝汤和栀子豉汤
3冬-奕涛(549077228)  20:47:36
病位象是在胸隔，桅子类方
冬-张薛光(2659573160) 20:48:15
患者对中药比较敏感，肉桂辛热，黄连苦寒，之类的对他来说是常识。
秋-赵晋平(1029558807) 20:48:45
调神理气兼顾
秋-正气液(782128787) 20:49:55
张老师用柴牡汤加了栀子吗    
冬-张薛光(2659573160) 20:50:14
患者虽年事已高，但一眼望去，很看轻。肌肉坚紧，腹肌有力，思维有条理，很缜密，但就是不开心。
冬-张薛光(2659573160) 20:50:18
我后来用了柴加龙牡汤合栀子厚朴汤
服药改为下午、晚上睡前服。
一周后反馈，晨起咽喉部灼热感已经消失。但视物昏花。担心肉桂药性太热。去肉桂，留桂枝。嘱其上方继续服，改为一天服一次，两天服一剂，睡前服。再服7剂。
冬--王晓军(27071739) 20:53:54
好案！
3冬—阳光~(894548334)  20:53:09
温胆汤创伤后遗症壮胆，半夏厚朴汤的异常感觉，柴胡加龙牡汤的老年抑郁焦虑好像都有，半夏剂柴胡剂要区别
冬-张薛光(2659573160) 20:54:26
半月后复诊，晨起后咽喉、食管中上段未感觉明显烧灼感。服西药时或睡前饮水后偶尔仍有咽喉、食管灼热感。但能耐受。不再为此懊恼。
秋-正气液(782128787) 20:55:42
患者有失眠和疲倦吗    
冬-张薛光(2659573160) 20:56:49
用半夏剂看眼睛，看神情，眼圆的，表情夸张的，情绪高涨的，多属半夏。眼裂小，单眼皮的，表情淡漠的，面部肌肉僵的用柴胡。
冬-高坤锋(403411923) 20:57:10
半夏厚朴汤有降低敏感性作用 及也有口咽舌综合征 加用好么？还是因为不是痰体？
秋-无所住(35667056) 20:57:40
好经验
冬-张薛光(2659573160) 20:58:02
患者睡眠还可以，疲倦感不明显。
秋-赵晋平(1029558807) 20:58:10
很好的
冬-张薛光(2659573160) 20:59:04
加用半夏厚朴汤没问题的，我只是想让方子尽量简化些
夏-王彪(737110315) 20:59:10
好案
秋－仆本恨人(1143410230)21:00:02
西药停沒?    
冬-张薛光(2659573160) 21:00:32
西药没有停，他很谨慎的，不会轻易停的。

dcf

用大塚敬节的甘连栀子汤如何?

求医之

很好的病案  张老师转思路转的很对 从西医讲 可能是胃食管返流了  这类疾病与情绪关系大 曾经有个老干部 有类似的症状  服用中药后痞胀、胃口、大便改善，泛酸减轻，就是不能消除，后去协和医院给加了 喜普妙  泛酸彻底好了  但该药不能停。建议西药不要停，以免发生心肌梗塞及支架内再狭窄   支架置入已超过1年 如不是左主干病变   可不用双抗血小板

r109

喜欢张老师的医案，受益良多！   多多益善。

“病体同调，既要用对病有效的，也要兼顾到体质，如果一方能病体统一，那最好，如果不能兼顾则合方。
不过也常常不管病，调体调神用方 。”

吕医生

可以考虑用黄老师的解郁除烦汤！