武洁 国外护士挂错药之后

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（今早，护士小郭把8床的生脉给9床挂了，而把9床的生脉给8床挂了。小郭很害怕。好在病人宽容，未追究。
虽无不良后果，但性质严重。加以告戒，下不为例。
是否要上升到道德、医德层面呢？
恰巧《健康报》8月9日有此文，转载于此。）

武 洁（医生）
  
  
　　9个月大的女婴在东莞市妇幼保健院治疗发热时，被护士挂错药，引发家属与医院的诸多矛盾。女婴家属昨日说，护士将邻床2岁男童的药误打入9个月大的女婴体内，7分钟后发现挂错了药。医院证实“误用药”说法，涉事护士已被停职，女婴目前体温正常，呼吸平顺，仍在进一步密切观察治疗中。（8月6日《南方都市报》）  

　　应该承认，挂错药对于患者所造成的风险，当然不言而喻，犯下这样的低级错误，称之为严重的医疗差错，也并不夸张。这样一位“自摆乌龙”的护士，假如不被院方停职，简直没法向公众交代。不过，涉事护士的停职，是不是就是对挂错药事件最恰当也最公平合理的处理方式？涉事护士被停职了，挂错药这种低级错误是不是就保证不会再犯？某种程度上，仅仅是将护士停职，甚至是回避了挂错药背后的真问题，同样的错误，自然还可能再犯。  

　　相比国内对于犯错医护人员的“一票否决”，国外护士发错药之后又会如何呢？纽约一家医院一位叫玛丽的护士，也曾张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。医院的管理部门对这一事情也进行了严厉问责。  

　　首先问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间病历记录，发现“玛丽负责区域病人增加了30%，而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过度。然后问责人力资源部门的心理咨询机构。玛丽的家里最近有什么问题？询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助，失职”。最后问责制药厂，专家认为“谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药厂发函：建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识。  

　　而对于拿错药的护士本人，则请医院心理专家走访了她，告诉她不用担心赔偿病人事宜，已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活”。这以后，玛丽工作更加认真细致，也没有人发生类似错误。  

　　事实上，正所谓人非圣贤，孰能无过，护士工作的辛苦众所周知，尽管挂错药的确是个低级错误，但假如医院本身管理混乱，缺乏对于这类低级错误的有效防范机制和管理流程，再头脑清醒的护士，同样可能犯错。从这个意义上说，对于上述挂错药事件，究竟是否完全是护士个人的责任，还是同样存在医院管理上的问题？护士的工作负荷又是否太大？对于护士的心理有没有及时关注？挂药的流程又有没有改善以避免张冠李戴的可能？假如仅仅让护士个人去担责，极有可能掩盖了挂错药背后的真问题。

andy

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