（转）三部六病之调神汤

山西小中医

                                                    调神汤
         调神汤方：石膏30克、牡蛎30克、桂枝10克、大黄10克、车前子30克、代赭石10克、柴胡15克、黄芩15克、党参30克、苏子30克、川椒10克、甘草10克、大枣10枚
         煎服法：上药十二味，加水一千毫升，煮取三百毫升，倒出药汁，再加水八百毫升，煮取二百毫升，去滓，两次药汁相合，煮沸，温分三服，以空服为宜，忌生冷、油腻。
         证治范围：植物神经紊乱，癔证，精神分裂症，内耳眩晕症，头痛、失眠、心烦等证的上鱼际脉情况。
         调神汤的辨证施治指征主要是上鱼际脉或上鱼际脉并见聚关脉者。从现代医学的角度分析其病理变化，结合实践推断，上鱼际脉的出现，是肝阳上亢的集中表现。经过几十年的观察验证，提示患者性格刚强、脾气急躁，至少在三年以上的时间内心情不畅，对自己的性格采取压制态度，用理智克制自己冲动的性情。我们知道，思维的冲动，导致大脑皮层的功能失调，引起植物神经功能紊乱，出现交感神经的兴奋，血管处于收缩状态。血管压力增加，血压增高。久而久之，在寸口脉上，使脉管向上多位，甚至达到掌侧拇指大鱼际。这就是临床见到的脉搏突破腕横纹以上，而取名“上鱼际脉”。见到上鱼际脉的患者，百分之九十以上有头痛、头晕、失眠多梦，目花耳鸣，记忆减退，胸胁苦满，心中烦燥，身重难转，周身乏力等证候，多为交感神经亢奋的一系列表现。
         聚关脉的出现，经过观察，在中医属肝气郁结的范畴。从现代医学的病理推断，在这样一个变化过程，聚关脉者，性格内向，性情压抑，沉默寡言，至少在三年以上为一件事，反复考虑，不能言之于口，不愿告之于人，反反复复百思不得其解。为其主观思索，长期的思虑，同样导致大脑皮层的功能改变，而引起植物神经功能紊乱，交感神经功能受抑制，迷走神经功能占优势，呈现一派抑制性证候。如心率减慢，血管扩张，血压下降，胸膈满闷，饮食不规律。反映在脉象上，由于迷志神经的兴奋，引起血管的收缩是纵行的收缩，二者交织在一起，反映在寸口脉上，就可见到。由于长期的血管扩张，使脉管增粗，形成横行扩张。正常血管的收缩，使扩张的脉管在关部相聚，逐渐增大，甚者关部如豆状，故称为“聚关脉”。聚关脉的出现提示迷走神经占优势，呈现抑制性的病变过程。
         上述上鱼际脉与聚关脉的发生机理，仅是综合临床实践作病理学方面的推断。究系何因，其细微病理变化如何，尚缺乏科学根据。但这两种提示植物神经功能紊乱则是一个无可非议的事实。在临床有许多患者是聚关脉与上鱼际脉互见。由于两种脉象代表着不同的病理变化，二脉交织互见，病性就形成同一性改变。机体中，由于大脑皮层功能紊乱，使周身上下出现一系列紊乱现象，寒热不均，虚实互现，如嗜睡多梦，烦燥疲乏，心跳忽快忽慢，腹胀满，饥而不欲食。四肢困乏，出现上热下寒，区域性改变。有时让患者自述，而不能全部诉出，可谓“百病传身”。但具体检查，无论心电图、脑电图、超声波、激光等现代设备检查，则无一改变，可谓难点。因实属整体的紊乱现象，并无器质性的病理变化，所以在治疗起来，不能单纯治某一方面，而必须讲协调，经过调整，达到动态的平衡，使紊乱的大脑皮层功能趋于正常，这样方可诸证尽消。如失协调主旨，则顾此失彼。
         调神汤是调整大脑皮层功能紊乱的汤方，本方的组成是根据《伤寒论》一○七条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”而化裁得来。其具本化裁是在小柴胡汤中，参苏子降气汤之意，选用苏子降气化痰，以易去半夏辛燥有毒之弊，以大建中汤中选用川椒温中止痛，其热不伤阴之长，易去生姜性热伤阴，刺激发炎之短，使小柴胡汤，既保持其协调整体之功，又具有久服而不伤阴蓄毒之益。但在有呕吐症候时，仍取用生姜、半夏，取小半夏汤温胃止呕之功，而不用苏子川椒以代，其余诸证，均选用化裁后的小柴胡汤作基础，再以石膏之辛凉，清热生津而易去龙骨，使方中保持清热、凉血、镇静、生津的优势，以车前子补肾利尿之功取代茯苓，使集聚于半表半里的病邪，通过气血的运行，得以从小便排出，保持有一个除病邪的良好通道。同时方中不用铅丹，以除久服蓄毒之害。这样经过调整后组成的调神汤，在临证治疗中就具备了四个矛盾点，八个矛盾面，四方同调，八方共治，相反而又相成，使机体达到一个有机的协调，在方中具下列特点：
         寒热并用。石膏黄芩以清热，桂枝、川椒以温中，功能的紊乱证候寒热互见，如单纯以温热之品以治脾胃之寒，就会使上焦火热愈炽，脾胃虽得治，而上焦之热加重缠绵不得消，反之，单以寒凉之药以清热除烦，而必寒其中，使脾胃之寒愈剧。所以寒热并用，使热邪得清而不伤其中，脾胃得温而不助其胸中之热，故寒热并用，各免其弊，相得益彰。
         升降并用。整体的紊乱，寒热互见，虚实并存，一体之中往往上热而下寒，遇此之治，必须调中有治，治中有调，须将低于正常水平者扶到正常水平，高于正常水平降至正常水平，紊乱表现的证候虽有寒热虚实，但不是偏盛或过衰，须将上焦之热降至下焦以温其寒，把下焦之寒升至上焦以凉其热，上下交流，气血通达，使寒热并治，使其降中有升，升中有降。如同下楼坐电梯，降中有升提的因素，升中有降的意义。如果单纯或升或降，就会使机体的平衡进一步恶化，甚至崩解，如人想下楼，用电梯可以安然无羌，如果纵身下跳，则其命危也，协调治疗中亦同样寓有这样的哲理，所以方中柴胡的升提是使苏子更好的发挥降气的作用，二药为用，升降结合，令人回味。
         收散并用。方中牡蛎固涩以敛气，柴胡宣通以发散，上焦热积，气血淋巴周流不利，壅塞不通，必须用柴胡以散，疏通发散胸中之邪，而胸满烦惊诸证可解。但心是一身之主，心气宜收不宜散，如单用发散之品，必然耗散心气，尤以脉大者。如过用耗散之剂，必然招致不可逆转的危候，所以方中选用牡蛎收敛以固其气，使心气不得耗散。这样，二药共用，发散以除积聚之邪，收敛以固心阳之气，使邪得祛而正不得损，收散共济，以奏驱邪固本之功，非良医而不达此地。
         补泻并用。“邪之所凑，其气必虚”，病者之所以病，就是因机体抵抗力虚衰而被邪气侵及，故病者本该尽补。殊不知，虚之所以虚，自有其因，正邪相争，交织于内，气机不畅，气血痰食积聚，天阳之气不得用，水谷精微不得充，使机体易虚。如单用补剂，则助其病势反而对机体不利，壅补恋邪，病如一等，必须将壅塞之积滞，给予祛除，方能为补助机体铺平道路，故用泻法以寓其中，积滞得泻病邪易清，为除病打开道路。故在调神汤中补泻并用，泻中寓补，补中助泻使病邪除，淤滞清，正气充，气血畅，使机体的紊乱趋于协调。所以说，调神汤协调整体，具有双向调节的功能，一方之中，有病除病，无病的补正，运用一方，疗治始终，均收其效。八方分列，各司其职。只有这样，才能达到清热而不伐中气，气降而不致脱陷，宜通而不耗散正气，补正而不留病邪滞，邪得以除，正得以健。各方药味药量相互作用，相辅相成。
         中医方剂学中，有大方、小方、急方、缓方、奇方、偶方、复方，各有所用。调神汤就是一个代表性的复方。临床应用，根据患者出现各种证候的程度，参考脉象的变化，从寒、热、虚、实的每个方面，进行辨证论治，而调整其中的药味与药量。根据每个患者的具体病情，掌握其本质。通过观其脉证，选定方药，使其保持相对的平衡，以发挥其协调作用。机体的病理变化，是错综复杂的，当病性向着相反的方向转化的时候，平衡受到破坏则显示出寒、热、虚、实不同的突出个性来。同样，调神汤作为一个协调方，只要变动方中任何一方面的药味或药量，就可以使方剂的个性发生改变。所以说，在应用协调方时，既要掌握原则性，又要注意其灵活性，以适应临床处治各种复杂病证的需要，其变动情况如：
         石膏、黄芩与桂枝、川椒是维持方中药物寒热的。如果病者呈现亢奋优势，热明明显，可以加大石膏用量，由三十克可增至六十克，甚至可达一百二十克；如寒象明显，可加大桂枝或川椒用量，由十克可增至二十克；如见背恶寒者，可用附子以加大其温性。寒热二药的用量，均可视病情而定。关键是初诊时要认证准确，方剂拟定因人而异，一旦定方，则不宜更改，抓住本质，一方到底。
         人参与川军是维持补泻的协调药物。有时人参价格昂贵，久服易燥，可用党参代替。应用多年，党参代人参不见其逊。根据病者虚实程度而调整其量。脉见弦象，腹胀满闷证候明显者，可加大川军用量以泻实；体质虚衰，气短心悸者，加大党参用量以补其虚。
         这些证治上的灵活性，是需要知道的。但是，这种变动是有条件的，必须是病性的一方个性突出时，方可应用。一般情况下，必须维护其原则性，因每一个协调方是一个有机的整体，如果盲目乱调，则不收其效，反乱病情。这点同样是需要记取的，作为一个临床医生，只有真正了解组方原理，熟知药性，又善辨证，才能掌握方向，运用自如。
         调神汤服用后，会出现各种不同的反应，这与病者的体质、情绪和环境有关。反应一是由于本方是治本为主，是协调显效，见效通常较慢，多是用药数付后症状才得以改善，二十余付药后主要症状才得以好转。这就提醒我们，不要因服用二三付无明显效果而更其方。二是有一部分人服药后，不是病情逐渐好转，而是感觉加重，如头晕、困乏无力、不思饮食等衰弱症状。遇此不必多虑，这是因为药到病所，调整过程中的激化反应。体质强壮，用药敏感者多见此种情况，痊愈较快，用药期短，约占调神汤证的百分之二十。三是服药后有腹痛，腹泻反应。许多患者怕其泻而惧其方，实乃有效期矣。调神汤是一个双向调控的方剂，有病除病，无病补体，药到病所，必须先除其邪，病邪被歼，不运至体外，病岂能根治？病情顽固者，开始并不泻，而到用药十余付方泻，但是泻是为了除病，是治疗中不可缺少的阶段反应，不必多虑。四是少数患者服药后有嗜睡的现象。这是大脑皮层通过药物矫正后，功能由紊乱趋于正常的一种补偿反应。原来失眠日久，大脑过于疲惫。用药后，机体协调起来，转入恢复阶段，欲补其亏，故出现嗜睡不醒。这是病转恢复的标志，可缩短疗程，使身体很快复原。七三年曾治一患者，服药三付后，困倦嗜睡，其家人忧虑，找到门诊，询问其情。嘱其不必多虑，令其尽睡而不必唤醒，每天给予水饮即可。这样，此人连睡六日而醒。后来，到门诊诉说：“自已如脱胎换骨，成了另一个人，神清气爽。”诸证尽然而清。后来又遇数例，均嘱其家属不必多虑。
         医者开方，病者服药。主观判断与客观反应必须相符，治疗才能收效。但客观反应有两种，一是好的，二是坏的。好者加倍赞赏，坏者登门质询，是其常理。这就需要医者声明药效反应，尤其对坏的反应。通常要注意两种情况，一是药不对证，把病治差；一是方与证符，而是药病相争，反应出的不良感觉。所以说，医者必须做到“胸中有数，”既不可药不对证，固执己见，一错到底，贻害于人；又不可方本对证，是用药后的坏感觉好现象，尚做坏治，被假象迷惑。病者一诉，赶快停药更方，使药病相违，同样贻害于人。这两种都是过错，都应尽力避免。“病者之病病疾多，医者之病病道少。”医者对方药必须深钻细研，方不致误。

橘龙

精妙的处方，精彩的解读！

袁媚松

这是楼主的见解还是刘绍伍老先生的见解

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调神汤方：石膏30克、牡蛎30克、桂枝10克、大黄10克、车前子30克、柴胡15克、黄芩15克、党参30克、苏子30克、川椒10克、甘草10克、大枣10枚

poodle

谢谢！

2469530209

柴胡加龙牡汤的变方，有利于理解和记忆。

刘俊英

谢谢，也曾遇到关脈如您所述者，看此文后，想想那一患者，哦，确实如此。

山西小中医

袁媚松:这是楼主的见解还是刘绍伍老先生的见解 (2012-04-23 10:05) 

这是刘绍武著，刘惠生撰《三部六病精义》一书中第26页的内容。有兴趣可查看。

方宏图

谢谢

rocky

精辟