读《医林改错》有感

金玻

从来没有一个方子可以变成秘方，而在我们国家到处流传很多年，那就是鼎鼎大名的补阳还五汤。只要是中风病人一定会有人郑重其事给他一张秘方，更有人长期的每个月煎几包药来喝喝，就为了预防中风。所以能预防中风的方子就大为流行，这个方子就是来自《医林改错》这本书。同时医林改错也深远的影响中医，作者王清任创立几个瘀血汤的方子沿用至今，仍被称颂不已。

王清任的成就还不只是几个有用的方子，我觉得他的成绩是勇于改错创新的精神，所以更可以比对出百年来中医的贫乏。我们可以想想，从现在算起反推四十年内的现代中医，有哪位老中医的经验方是能够普遍流传的（或许李可老中医得破格救心汤和黄煌教授的八味除烦和解郁汤可以），更没有新理论的建立，而清末民初至少还有张锡纯的镇肝熄风汤，中医最近的新理论建立已经是170多年前，就是王清任的血瘀论，最辉煌的新理论是叶天士的温热论，离现在也已经200多年了。

医林改错这本书的篇幅很小，一下子就可以翻完，只要把握几个瘀血汤，研究这几个方子清楚了，这就够了。因为其中的中医很理论粗糙，而且因为错误的解剖观察，但是最后却得出正确的方子，这只能说是一个美丽的错误，但是这个价值万金的错误，其实是因为王氏沿着血瘀的思路，再经过持续不断的临床尝试所得到的，也就是实践出真理。

王氏花最多心思、心力是在解剖，奋力的在坟场、刑场观察，但是几十年的时间也是没翻到几具尸体。全书目的在于纠正古人错误，尤其是内经关于脏腑内容，因为内经脏腑实际描述本身多有冲突，无法自圆其说，所以王氏才发愤追求真理，想说真理一明则中医当有大跃进的突破，这份精神是值得喝采的。而那几个备受推崇的方子只是印证他的病理推测，因为王氏自认为观察到新的生理解剖，可是他自己并没有以此修正原本中医既有的治疗模式，从而导出一系列的治疗新方法，所以他所要改的虽然更接近实际解剖的真相，可是最后想要改错的努力还是失败的，因为书中证明所有的病都是血瘀，活血即愈，而中医哪有这么简单。

解剖死尸看到的都是瘀血，以此推测某处病变也是瘀血导致，所以几个瘀血汤都以部位分类，简单的说就是头部、上焦、中焦、下焦，头部是通窍活血汤，血府逐瘀汤治上焦是心肺所在的血府，中焦是隔下所在的消化器官大本营是隔下逐瘀汤，下焦是少腹逐瘀汤。为什么说他是推测，例如以书中的积聚而言，王氏以为就是血受热、受寒而成块，血管因血成块而成条，最后成为积聚肿块。所以这样的想法只是推导，并非观察，像我家世代业屠，多看几次猪肿瘤，或是切开看看，自然就不会认为是血块所致。

而且王氏虽有新解剖观察，仍未跳脱传统理论，例如从无故爱生气一症，王氏认为是血府瘀血，所以我们揣测王氏还是认为血府为心肺所在，情绪控制仍在心而不在脑，不然爱生气应该脑部血瘀而不是血府血瘀，更应该是用通窍活血汤才对。通窍活血汤王氏用在掉头发或是面部问题，不像是现代用于脑震荡后遗症的瘀血头痛，王氏治疗头痛反而是血府逐瘀汤，这岂不自打嘴巴。

中医最困难的是理论的创建，当然新理论要能够解决问题，不然只是向壁虚构，验之于临床就会被淘汰，例如阴火理论就很有争议，并非每位医家都认同。新的理论不会凭空出现，全都是为了解决新的问题，或是旧问题以现有理论无法解决，所以才会竭尽思虑架构出新理论。况且有时候像某位老中医说的：实践跑在理论的前面。这就是治疗成功可是理论却无法解释，理论无法解释的可能有生理方面、也有的是病理方面、更多是药物方面的。像温热论就是成功的为解决新种温疫而创出的，王氏的血瘀主张仍未超越内经以及后世的范畴，唯有补阳还五汤的气虚存半有补充中风症的治疗，但是仍未有全面的新理论出现。

新理论的出现并非胡思乱想就能够发生，一定要有雄厚的中医识力，又能够独立思考。独立思考是最困难的，因为具备相当的中医专业，大致临床上的问题都可以解决，因为前人既有的努力都俱在，勤求古训、博采众方，验之临床自然就有水到渠成的功效。独立思考是最重要的，除了不会被前人蒙蔽之外，还能对既有理论进行存废进退的取舍。

现代的中医名家受到权威教材制约，医案医论几乎千偏一律，有些严谨到可以说是教材翻版而已，不敢越正规处置之雷池一步，非正规处置或许是会被认为是异端邪说。不然就是取材中医的一部份而自我膨胀，开宗立派，例如以火神自居者。《圣方治验录》就说：“蔽邑有几个俗医惯用热药劫病，取效于当前，因得大名，人咸以“火神”称之，因见其取效最速，故有神之号，又见其凡病用热药，故有火之称。噫，世人梦梦，不辨忠奸，受其害而颂杨之侦矣。”这是邹趾痕先生对于这类劫剂妄人最重的批评。

现在不只新的病增加了，对于医疗照护的要求也更高，例如眩晕一症都是极重的不舒服，现在稍有眩晕就求诊这还好，但是如果奇怪的眩晕那就无法用一般理论解决。例如眩晕只发生在睡前和醒来的片刻，午睡不会发生，而且别无他症，眩晕也不大会难过，这在以前可能不会求医，问题太小的吧。然而这个问题就很难做出解释，辩证相当困难，就只能以陈士铎对于寤寐生理所作新的解释来处理，陈氏认为睡时心火降至肾水，醒来肾火蒸腾于心，验之其脉确为心气不足兼以肾水不充，进以补中益气加巴戟天、菟丝子，三剂知而六剂愈。这就是勤求古训、验之新的实际。

其他还有感觉头顶突起的小症状，虽不至于影响生活起居，但是感觉很怪怕会中风，而且这还不算是新近提出的亚健康范围。或是肚子痛的同时就全身肌肉到处乱痛，检查是只有胃溃疡，但是怎么会肌肉乱痛呢。或是西医检查出来的病，例如血小板四十万而无不适的中年妇女，活蹦乱跳的小女生血小板有两百万、或是一大堆症状只查出来泌乳激素上升的女孩子。这些都在在远超过学校教材所教的，也与现代名家所接触的不同。

姚国美先生说：学医要读无方之书。这是讲求理论的深究，而非刻舟求剑的找秘方。很不幸的，医林改错只有方子好用，理论上却是瞎论，难怪后起之秀的唐宗海，他要在血证论里给予“论多粗舛”这四个字的评论。中医理论原本就是猜想，是哲学式的推导，阴阳、五行、经络、五脏六腑、卫气营血等等皆是。即使脏腑学说也是根据初级解剖作系统性的推导，而经络学说更是有作用而无实质，都是在临床上根据前人经验，在实际上重复运用下编织的理论架构。或是行不通时再适当的修正，温热论就是伤寒论之下的移动，温热论是立足于伤寒论的，非熟悉掌握伤寒则不能治温病，是立基于伤寒而高出之。

这些新理论的出现可以说是摸着石头过河，因为过河当然是选有路有桥的来走，但是遇到瓶颈过不了，只好边摸索边实验的修正。所以新理论不会无端出现，更不会是摇摇笔杆就有的，都是临床经验丰富又能独立思考的的才能达到。王清任确是有丰富的临床经验，才会在以瘀血为猜想之下创立有用的方子，但是还没能够建立全面的理论架构，这是相当可惜的。

接着再谈一些题外话，清代名医几乎都是温病专家，因为新型的传染病蔓延迅速，死伤惨重，几乎可以说是一剂见生死，只要一方有用几乎众生皆活，所以温病专家成名之快非当今所能想像。只要能再生将死之人，初出茅庐也能享有大名，所以绝对不会看着胡子找医生，老中医不会有绝对性的身价。医林改错专注于内科而非传染病，所以王氏的研究取向应该是冷僻的，但是为了想读通中医脏腑机能，不惜上坟场、刑场翻遗骸，花了四十年的时间摸索，这样的精神是值得佩服的。所以王氏为了就是改错，可惜越改越错，他不知道中医的脏腑非完全实质的脏腑，中医的脏腑是功能系统性的五行，所以他所改的未被接受这是理所当然，以现今看此书就直让我频打瞌睡，脏腑解释的很粗糙，方子主治的兼治更是胡说一通，所以又有人以此作书，名为《医林改错错中错》。王氏若是以瘀血论为导向，那么他的成就可说是成功的，可惜他志不在此，着墨不深。

最善于读《医林改错》者，阅读所及当推湖南刘炳凡教授，刘老分析医林改错诸方，得出其中两大法门，即理气化瘀和补气化瘀，探求瘀血成因为气虚瘀血与气滞瘀血，真是得其要一言而终。刘氏医术炉火纯青，《刘炳凡临症秘诀》道尽中医之秘，有心于中医者，必须购买五本以上，一本读烂了再换一本，余者可传诸弟子后学。此书虽由其学术继承人编写，不过刘老是有通读过的，这是最难能可贵，不像有些学生独自编的经验选集很支离破碎。但是比对刘老之前发表的文章，竟然与此书有所出入，例如治疗冠心病的瘀血证原本有血闭和气虚二型，气虚血瘀证用补阳还五汤被删除了，而只在血闭证的方子加上黄耆60g，如此反而无法印证刘老读《医林改错》所得出的两大法门，更因前后态度突兀转变而让人无法信赖。况且此书冠心病分为寒凝、血瘀，原文尚有气滞、痰阻，不过痰阻的治法还有在Ｐ66讲脾胃与心的小节出现。另外此书Ｐ185最后一段，意思是尿毒症稳定后阴虚服六味丸、阳虚服金匮肾气丸，这个讲法太不切实际，因为尿毒症从来没有所谓的稳定期，临床见过尿毒症的都应该知道，反而原文这一段是讨论肾衰竭水肿时，阴虚用育阴利尿、阳虚用温阳利尿，所以接着才会是下一页马某某阳虚水肿医案。虽然未出阴虚水肿之案，但是猪苓汤法俱在，因此及彼，读者不难体会。

由此可见著书之难，竭尽心力、和盘托出的尚且如此，而任由学生乱编医案的老中医岂能不有悔恨，一肚子学问尽归黄土。当然临老写书，不免将来任由后人指点，多少有损当代身价，但是能在中医史上添砖加瓦，也就不枉费平日辛勤的研究和临床。我觉得催促所有中医日以继夜研究，这股寻求中医奥秘的能量，就是大家每天都是解秘，解开人体奥秘，想要能够很快的把病治好，每一次的治愈推导出来的理论，就好像下棋赢了造物者一样。如果解开的秘又自己秘不见了，或是学生子弟消化不良拉掉了，这岂不是又被造物者收回去，最后还不是输了。

相对西方初级解剖的有达文西，他不忌宗教、道德压力，私下解剖四十具尸体，最后他的大哉问：灵魂在哪里？真有挑战上帝的魄力，质疑是挑战的开始，更是新世纪的起端。王清任挑战内经、叶天士挑战张仲景，而世无英雄久矣。

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子曰：“学而不思则罔，思而不学则殆。”
楼主既勤于读书学习，又善于思考写作，
正是我辈后学学习的好榜样！

困学

如果疑难病证在临床中真正能够取得疗效，理论也就不远了
问题是经得起验证的疗效不多