马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看，没有账号？立即注册
x
首届国际经方班黄仕沛老师讲义
今天是首届国际经方班的最后一天，在聆听了黄仕沛老师对续命汤及《金匮要略•中风》篇各方，不同方证的分析后，实感经方是不可言喻的，故特将其讲义转录如下，以供同好参考。 《金匮要略•中风》续命汤小议及篇中各方在临床上的运用
黄仕沛
续命汤为《金匮要略•中风历节病脉证并治》的附方。是宋•林亿等重新整理《金匮玉函要略方》时，采集散在于《古今录验》中的方剂。续命汤可以说乃一首“千古奇方”，用之得当，效如桴鼓。但由于历代对“中风”的认识有异，故对续命汤的临床应用也是毁多于誉，此方也就成了“千古冤案”。
一、临床病案举隅
案一 急性胸颈段神经根炎
何某，男，65岁，2008年4月18日，其妻来诉，两月前始觉肢麻、头倾、乏力，在本院门诊就诊，疑为中风。后入住我市某三甲医院，疑为“重症肌无力”，后不能自主呼吸，转入ICU，有创呼吸机辅助通气已第45天。考虑：急性胸、颈段神经根炎，累及呼吸肌。主管医生交代，西医对此只能对症治疗靠呼吸机维持，别无他法，经人介绍其妻遂邀吾往诊。
患者神色尚清，痰多，舌尖稍红，脉洪大。姑以《古今录验》续命汤，原方加黄芪。
方药：黄芪120克 麻黄15克（先煎）北杏15克 川芎9克 当归24克干姜6克 高丽参15克（炖、另兑）肉桂6克 生石膏90克（布包煎）甘草15克
4月25日，已服七剂，脉稍和缓，原方麻黄增至20克，再加细辛15克，嘱两味必须先煎半小时。
4月28日，白天已不用呼吸机，脉象滑稍缓，微汗出，肤稍冷。麻黄减为15克。夭四剂。4月29日晚停用呼吸机。5月2日，全停呼吸机已3天，情况稳定，舌尖边略红，苔薄白，脉滑痰多，无胸翳短气。嘱病人可试坐。5月6日，转神经内科，唯该科主管医生不同意外来中药，病家不敢有违医院制度，遂停中药。
5月11日，往神经科探视之。观其双目欠神，似有倦意，询之并无胸闷，呼吸急促等。当晚11时许家属来电，谓病情急转直下，主管医生要求气管切开再上呼吸机，并谓此病不治，今后只能靠呼吸机维持。家属不同意。5月15日傍晚五时，家属来电，病人已转入昏迷状态。患者于5月17日死亡。
案二 多发性硬化案
陈某，女，39岁。2008年5月因痛失爱女悲伤过度。2008年6月开始出现视朦，眼科医院住院，诊断为＂视神经炎＂，治疗后双眼视力恢复同前。患者8月6日在梧州旅游期间再次出现视朦，左下肢乏力，遂往当地医院住院。次日病情急剧加重，出现声音沙哑，四肢无力。查MR:颈3-5脊髓异常密度影，诊断为“多发性硬化”。8月11日出现呼吸无力，予有创呼吸机辅助通气，当时四肢已完全不能抬离床面。8月16日转我市某三甲医院确诊为“多发性硬化”。10月12日成功脱机后，11月1日转我院。
入院时患者精神萎靡，面色恍白，体温：38℃，视物已较前清晰，呼吸稍促，气管切开，痰多，咳嗽无力，四肢软瘫，双上肢可稍离床面，双下肢仅能床上平移，四肢感觉障碍，颜面、脊柱及上肢痛性痉挛，以左颈部及上肢为甚，留置胃管、尿管。
11月4日查房处方：麻黄15克（先煎）北杏15克 白芍60克 川芎9克当归15克 干姜6克 炙甘草20克 桂枝10克 石膏60克党参30克 北芪120克
三剂后，体温下降至37.5℃,麻黄递增至18克。七剂后患者已无发热，精神好转，血压、心率如常，病能受药也。麻黄增至22克，桂枝15克。因仍有明显痛性痉挛，加全虫10克、蜈蚣4条。十剂后，痛性痉挛明显改善，双上肢活动较前灵活。此后麻黄继续递增，最大用至35克。
12月10日，服药第40天，拔除气管套管，无明显痛性痉挛发作，当时已可床边小坐，双上肢活动灵活，双下肢可抬离床面。12月22日，即服药第52天，患者拨除胃管、尿管，言语清晰，自主进食，无二便失禁，可床边短距离行走，四肢感觉障碍明显减轻。2009年1月15日，可自己步行，基本生活自理，出院。此后患者曾数次独自来我院门诊复诊，肢体活动如常人。后患者自行到附近诊所康复治疗。未再服中药。
2009年7月，与丈夫争吵后，出现胸闷、心悸不适，当时未见视朦及肢体麻木乏力加重。查心电图：频发室性早博。MR:延髓及颈3脊髓内异常信号影，未排除脊髓炎。对症处理后出院。
2010年1月3日，又因情绪刺激及劳累后，患者再次出现右足第一、二足趾麻木、疼痛。1月4日开始出现双下肢麻木。1月5日出现右下肢乏力，完全不能抬离床面，遂由家属送至某三甲医院留观，予对症处理。考虑存在频发室性早博，予胺碘酮口服控制心律。治疗后，下肢瘫痪症状未见好转。1月9日转神经专科治疗。1月10日开始出现左下肢乏力，肩颈及四肢肌肉僵硬。
1月22日，因上次发作服中药效果明显，故患者要求再转我院继续治疗。入院时，患者神清，视朦，声嘶，左三叉神经眼支及上颔支感觉减退，四肢肌张力齿轮样升高，双下肢乏力，左下肢肌力Ⅲ级，右下肢肌力0级，肩颈及四肢肌肉僵硬，胸10以下平面感觉减退。躯干平衡障碍，右侧肢体痉挛抽搐。心电图正常，无胸闷、心悸不适。
患者停药日久，虽近期有心律失常，仍处以续命汤，麻黄先予十五克，并嘱注意检测心脏情况。处方：
黄芪120克 麻黄15克（先煎）桂枝30克 干姜15克 川芎9克当归24克 党参30克 炙甘草30克 石膏90克
嘱服药后如无特殊，麻黄每日递增3克，其间三次复查心电图未见异常，患者无胸闷、心悸、汗出等。至2月1日，麻黄加至33克，并间断加用高丽参。患者自觉躯干平衡障碍及右侧肢体痉挛抽搐明显好转。2月2日，患者肌力尚无明显改善，麻黄加至35克，并加细辛15克、肉桂10克。2月4日患者双下肢肌力开始较前改善，左下肢肌力IV级，右下肢肌力I 级，声嘶亦较前好转。2月5日为加强疗效，中药改为一日两剂。病情大有起色。2月9日，患者仍有肩颈及四肢肌肉僵硬，更加白芍60克。此时患者右下肢肌力恢复至II级，扶持下可站立。2月11日因临近春节，予带药出院，嘱门复诊。2月15日，患者门诊复诊；可扶行，继续服药，两周后，患者已可独立行走。
案三 急性脑梗塞
谢某，63岁，干部，素有高血压，嗜烟，饮酒。2007年夏，中风，语言蹇涩，左侧肢体瘫痪，住院治疗一周，症状未见改善，其子请我往诊。刻诊：语音不利，左手软瘫不能持物，左足不能举步，面色晦暗不华，舌淡苔白如积粉，大便不通。
即与《古今录验》续命汤加味：
北芪120克 麻黄15克（先煎）桂枝15克 干姜10克 白芍15克川芎10克 当归24克 党参30克炙甘草12克 附子15克
三剂后复诊，左手已能抬举过头，可扶床沿行动，语言较前清晰。继续守方治疗一周后，行步如常，舌苔薄白。出院后，仍每周服用三剂续命汤。持续年余，现精神畅旺，行步如常，面色红润，往常之老人斑尽退。
二、中风证治小议
（1）中风一证，从病因学来说，唐、宋以前多以“内虚邪中”立论。《金匮》、《外台》、《千金》等均以续命汤为治。
（2）金元以后，特别是近代突出“内风”为主，对续命汤毁多于誉。且成千古冤案，名方埋没，诚可叹也。
三、续命汤方证小议
（一）源流
续命汤是林亿从《古今录验》一书中辑录而来的。《千金》、《外台》以续命汤为名之方，不下三十首。两书中治风之剂即使不叫“续命”，但方中药物，多是类同“续命”。
（二）续命汤方证
续命汤的方证，以“中风痱”为“的证”。
原文可以这样理解：
（1）中风痱
“中风痱”是“中风”的一种。
“中风”是一类疾病的总称，如《千金方》：“中风大法有四：一曰偏枯，二曰风痱，三曰风懿，四曰风痹” 。
（2）方证理解
A:“身体不能自收持”，指四肢肌力下降，肌张力降低
B：“冒眛不知痛处”，指感觉障碍
C：“口不能言”，指言语蹇涩，吞咽功能障碍
D：“拘急不得转侧”，指肌张力增高及伴发神经性疼痛等症状
E：“并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿”，指的是重症损及呼吸肌或伴发肺部感染
（3）“中风痱”不同于现在的脑血管意外，也不同于《内经》的“厥证”、“痿证”。而临床上续命汤也常用于中风偏枯者（脑血管意外）。但必须排除所谓阴亏风阳内动者，如本文案例三，是急性脑梗塞，舌苔厚白腻，并非阴虚阳亢者，效果仍然理想。
中国中医科学院刘洋博士最近向我讲述了一则他运用续命汤治疗“脑干梗塞”的验案。刘某，女，62岁，乃刘老师学生之母。2010年12月17日发病，患脑干梗塞。住山西医科大学附属医院。吞咽呛咳，语言不清，四肢功能障碍，搀扶下可勉强活动。初曾拟河间地黄饮子，一周不见效果，便停中药。由于脑干梗塞容易发生危险，医院要求渡过危险期方可出院，住院期间神经缺损症状没有任何改善。学生中途回京细诉病情，除上述情况外，患者前胸后背及腹部常年感寒冷。于是处以续命汤合栝蒌薤白汤：
炙麻黄10克 桂枝10克北杏10克川芎15克当归12克干姜15克石膏30克党参15克天麻12克石菖蒲5克郁金15克远志15克薤白12克 全瓜蒌20克 法夏20克 炙甘草10克。十剂，后自接服十剂。
服药两周吞咽呛咳、语言不清、四肢功能均恢复正常。
我们曾经在90年代观察了83例中风（脑血管意外）患者的舌象变化。其中舌红绛者仅14例。其他均为舌暗淡、舌淡红苔白。且14例舌红绛者，11例是属于病情较重的中脏腑病人，其中9例死亡，而9例死亡病例中，脑出血者占6例。脑梗塞3例，2例属大面积的脑梗塞。红绛舌病者，可视为真阴耗损，风阳内动者。但从比例上说，毕竟为少。大部分仍有续命汤的使用空间。故遇中风病者，断不应先入为主，开口便说是肝风内动。
（三）续命汤组成
（1）综合唐前多首续命汤的组成观之，此类方的药物大致上由几类药物组成：
1.辛温类：如麻黄、桂枝（桂心）、细辛、独活、干姜、生姜、附子、防风等
2.寒凉类：如石膏、羚羊角、升麻、生地、天冬、麦冬、石斛、地骨皮、黄芩、葛根、荆沥、防己等
3.养血活血类：如当归、芎藭、芍药等
4.补气类：如人参、白术、茯苓、甘草等。
(2)麻黄是最为关键的药物。
麻黄一药，首载于《神农本草经》：“主中风，伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癓坚积聚”。
A：麻黄的六大功用
1.解表发汗，2.止痛，3.平喘，4.利尿消肿，5.振奋沉阳，6.破瘕坚积聚。
B：续命汤用麻黄是取其温散宣通、振奋沉阳。
本方不能以麻黄汤、大青龙汤观之了，是以还魂汤为基方。
C：续命汤用麻黄不在乎发汗，方后所云：“汗出则愈”，不同于表证的“邪从汗泄”。我认为“汗出”是服药后药力已到了“知”的程度而已。
D：麻黄可能有耐药性
由此观之，中风的病因不一定用“外风”来理解。以我们多例用续命汤的病例而言，都是迁延数月甚至一年多才用药的。以外邪、邪仍在表来解释也欠通。
仲景中风分中经络、中脏腑是以病情之轻重而言，并非邪之深浅而言。所以教科书把续命汤归入中经络之中，则埋没了续命汤的功效了。我们几例续命汤的案例都是病情严重，不应是中经络了。
（2）麻黄与桂枝相配
仲景二十多首麻黄剂中有十四首与桂枝同用，其实主要是为了减轻麻黄致心悸的副作用，即监制作用，而非单纯的“协同”作用。
（3）麻黄配补益药
（4）麻黄配清热药
（5）现代药理研究
现代药理认为，麻黄中所含麻黄碱具有中枢神经兴奋作用，较大治疗量即能引起大脑皮层和皮层下中枢特别是脊髓的兴奋。同时，麻黄碱可致汗出、心悸、烦躁，故仲景必“先煮去上沫”，主要是针对麻黄碱。
（6）麻黄的用法、用量
麻黄的功用及发汗力取决于：a.个体差异（耐受性）。b.绝对用量。c.服药方法。d.配伍。
A:麻黄用于平喘我通常用6-10克，
B:温通、发汗则15克以上，最重用过35克，每日两剂，即一日量70克了。
C:但耐受量是因人而异的，所以安全起见从小剂量开始，每天递增为宜。我通常每天（次）递增3克，至起效或不适便中止或退减用量。
D:如病者服药后，烦躁不寐，可嘱咐病人中午12点前服药。
现代药理研究麻黄可致血压升高。但据本人临床所见，有高血压史的中风病人，服用续命汤后，血压变动并不明显。
三、对续命汤方证的进一步理解
续命汤以麻桂剂为基方，在仲景方以至后世方中，有些含麻桂剂的方证似乎颇难理解，通过理解续命汤，让我们敞开思路，跳出前人窠臼。兹举几则以供参考。
（一）《金匮要略•水气病》篇： “心下坚大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”而另一则曰：“气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主之。”
此方之麻桂姜辛附振奋沉阳，也类续命汤之意。麻黄能兴奋脊髓神经，正如篇中曰：“大气一转，其气乃散。”
兹附：恶性肿瘤腰骶椎转移，小便潴留，大便不通案一则，供参考。
钟某，男，65岁。2010年3月前后，开始觉神疲，体倦，不思饮食，全身疼痛，腰骶为甚。4月，开始出现上腹部疼痛，双下肢乏力，感觉障碍，小便潴留，大便不通。我市某三甲医院住院，查体：全身浅表淋巴结未触及肿大，肝大，剑突下四横指。左下肢肌力lll级，右下肢肌力IV级。胸10以下平面感觉减退。以痛触觉减退更为明显。腰椎CT：腰2/3,4/5椎间盘突出。ECT：骶髂关节骨代谢活跃。消化系B超及腹部CT提示：肝多发絮状占位病变。考虑为恶性肿瘤转移，原发灶未明。予肝组织穿刺活检：肝B细胞型非霍奇金淋巴瘤。因患者拒绝行肠镜，仔细阅读腹部CT，暂不支持肠腔转移。曾有冠状动脉支架植入术后史，不能行MR检查。但据其症状、体征，腰骶椎转移压迫脊髓可能性较大。治疗上以对症治疗为主，以芬太尼贴止痛。二便不通考虑原因有二，一乃骶髓受压，二为阿片类止痛药影响肠蠕动。予留置尿管，住院期间予大承气汤内服，桃仁承气汤保留灌肠，隔三日一次，前后月余，每次皆需灌肠才可排便。
5月15日转我院，腹仍胀甚，转院途中尿管脱出，小便自解。腹胀，便秘。主管医生先予大承气汤，同时用开塞露灌肠。下午五时用药，至夜十时，腹痛肠鸣，解出黄色烂便约100ml，但腹胀未减。
次日下午适吾查房。见此证虽腹胀、便秘，但与承气汤证之痞、满、燥、实、坚有别。患者双下肢乏力、麻木，二便不通，是腰骶脊髓病变引起，因而无力行舟，非燥屎内结。欲得通下，当治其本，以续命汤温通经隧。处方：
麻黄15克（先煎） 桂枝15克 干姜10克 川芎9克炙甘草15克 当归24克 大枣15克 芒硝10克（冲）大黄15克（后下）厚朴20克（后下）枳实20克 石膏60克 槟榔15克。三剂。
并嘱三剂后，如无不良反应，按情递增麻黄用量，众学生将信将疑；此虽恶性肿瘤压迫脊髓所致，续命汤真能取效？
服药一剂后，仍未得矢气，腹胀甚，仍予开塞露灌肠。又服两剂，已有矢气日一两次，余症未见改善，继续以开塞露灌肠。学生等更为疑虑，麻黄暂未加量，守方4剂。前后共服7剂，第七日傍晚，药后，解出黄色烂便约50ml。两个月来第一次自行排便，家属颇为欣喜。
次日，学生请示我，麻黄要否加量？谓：“早就应当加量矣。”麻黄加量至20克，仍配合大承气汤，4剂。第四日晚上，自解黄色烂便四次，腹胀尽除。
患者服承气汤日久，尚需配合灌肠，今得泻下，众人始信乃续命汤之效也。麻黄加量至25克，去大黄、槟榔。是日，患者服药后即得大便一次。此确续命汤之效也。自后病者每日自行排便，遂于6月1日带药七天出院。（摘自《黄仕沛经方亦步亦趋录》）
兹再摘中国工程院院士、中国中医科学院王永炎教授以桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤治疗急发痿证（格林---巴利综合征）医案一则，佐证此方与续命汤实有亲缘关系。
男性少年，15岁，因双腿软不会走路一天而入院。缘十天前由夜间露宿淋雨，尔后恶寒发热，头痛身重，咳嗽，经服中西药物，发热退净巳三天。于入院前一天突发走路总欲跌倒，进而双腿软弱不能走路，翌日发现双上肢也力弱，手足发冷，四肢麻木，腰腿冷汗频出，气短心悸，舌苔白腻，舌质偏淡，脉沉迟。中医辨证为寒湿深邃脉络，肾心肺脾阳虚致痿。治用祛寒湿，温心肾为主。处方：麻黄9克、附子10克、细辛6克、桂枝10克、炙甘草6克、生姜3片、大枣10枚、仙灵脾10克。服2剂则气短心悸已除，肢冷汗出明显好转。再服6剂四肢瘫痪开始恢复。以本方加减服药24剂后，双上下肢肌力基本恢复，治疗一个月可以自己走路。（摘自《燕山医话》）
（二）非独续命汤才能治痱
前曾述及以麻、桂配合补益药如阳和汤可以治痱，在某种情况下麻黄配以清热药，仍可治痱，所谓制性取用也。兹录「长江医话」载一则江西已故名医姚荷生先生医话，甚具启发性：
抗战期间姚老先生遇一患者，男，近酒色，炎夏外出，中途步行。双足灼热难忍，于清溪中洗濯。顷刻间脚瘘不能任地，遂抬回家中，请姚老诊治。见其床前堆毛巾甚多，频频拭汗，尤以下肢为甚。但双足不冷，无恶风，口微渴，余无特殊。姚老跟据季节、病史判断其属《内经》所谓：“湿热不攘”所致，但据患者的生活史，当挟有肾虚。以苓桂术甘汤合二妙散。化气行湿兼以清热而不碍正虚之法。姚老自以为考虑周全。谁知连服六剂，毫无起色。患者焦急。请了一个草医，但此医常以猛药治顽疾，又末敢轻信。故而拜托姚老主持判定。姚自问无能速效。半出虚心，半出好奇，于另室窥之。草医来见到患者未及问病便说：＂你这是冒暑赶路，骤投冷水得的呵！＂姚已叹其诊断之神，又闻其确有把握治愈，并刻期三天下床行走。更觉得有必要观其处方。见其处方二十余味，反复玩味，似不出麻杏苡甘汤大法。另草药外敷未见处方。患者见处方后，对用麻黄二两深有顾虑，草医说：“照本意要用四两，你们害怕，今用二两，决不可少。”患者要姚老作主，姚再三考虑，该草医既然认识本病发病原因，用药又无大错，只恐万一大汗亡阳，嘱其预备人参末，以妨不测，结果服药后，大汗顿减，下床行走，一如预言。姚老叹服，又以为归功于外敷的草药。
不久，天气更加炎热，一人平时冒暑营生，突遇暴雨，两脚痿废，其子背负来求诊于姚，亦见其汗出淋漓。姚亦效前例而用：麻杏苡甘汤合三妙散（麻黄连根节用24克），一剂。翌晨患者即能步行来复诊，取效之速，超出前例，又未用外敷药，可见前例也未必是草药之功。（摘自《长江医话》略有删节）
麻杏苡甘汤可以治痱，不独续命汤。其实越婢加术汤何尝不能治痱？《金匮》载《千金方》：“越婢加术汤治肉极热，则身体津脱，腠理开，汗大泄，历节风，下焦脚弱。”虽然指的是治＂历节风＂但如用于上两例均有“汗大泄”、“下焦脚弱”似乎更贴也。
四、《金匮•中风》篇其它中风方的启示
除《古今录验》续命汤外，《金匮•中风》篇中所载中风方还包括：候氏黑散、风引汤、防己地黄汤，并有附方：《千金》三黄汤。各方各有适应证，各有特点。
千金三黄汤“治中风手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲饮食。
麻黄五分 独活四分 细辛二分 黄芪二分 黄芩三分
候氏黑散“治大风四肢烦重，心中恶寒不足者。《外台》治风癫。”
菊花四十分 白术十分 细辛三分 茯苓三分 牡蛎三分 桔梗八分 人参三分 矾石三分 黄芩五分 当归三分 干姜三分 川芎三分 桂枝三分
风引汤“除热瘫痫”
大黄 干姜 龙骨各四两 桂枝三两 甘草 牡蛎 各二两 寒水石滑石 赤石脂 赤石脂 紫石英石膏 各六两
防己地黄汤“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”
防己一钱 桂枝三钱防风三钱 甘草一钱
上四味，以酒一杯，浸之一宿，绞取汁；生地黄二斤，父咀，蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁；更绞地黄汁，和，分再服。
案一、痴呆双手舞动案
利某，女，84岁。有高血压、糖尿病病史，数年前开始出现近事遗忘，但对答尚切题。曾作CT检查，提示多发性腔梗。一年前不慎跌倒致左股骨髁上骨折，长期卧床。三个月前因护理不当出现骶尾部褥疮。
2009年12月17日因褥疮来我院住院。当时见全身多处皮肤干燥开裂，两颧及双手潮红，全身散在红色皮疹，以下腹及骶尾、腹股沟为主。瘙痒。骶尾部褥疮。
12月20日查房，见其双手十指型似兰花，撮空舞动而无休止，询知家属，此表现约一个月前开始出现。结合本患者高龄，长期卧床，既往CT提示多发性腔梗。近年有认知功能下降。考虑乃血管性痴呆所致行为异常。皮肤干燥开裂，两颧及双手潮红。皮疹瘙痒但无明显渗液。一派阴津亏损之象，地黄剂证也。先以百合地黄汤加苦参。处方：
百合45克 生地90克 甘草30克 苦参15克 四剂
12月25日，两颧及双手潮红稍减轻，皮疹己明显减少，双手舞动有所减少。遂专任防己地黄汤以治。处方：
生地黄90克 防己24克 防风24克
桂枝12克 甘草30克。
四剂后，双手已无不自主舞动，两颧及双手已无潮红，皮疹已退减过半。
案二、嘴巴不自主抖动案
卢某，女，75岁。2010年9月3日因眩晕入院。入院时，见其嘴巴不自主地抖动，作不停咀嚼状，与其对话，因嘴巴抖动，几不能成句，双手托腮而不能止。走路步态如常。追问病史，既往有脑梗塞史。2009年8月自中风后开始出现此现象。入院后，曾考虑未排除帕金森氏综合征，予多巴丝肼口服，服药后嘴巴不自主抖动未见改善。
9月7日查房，见其舌红少苔，口干欲饮，皮肤干燥。阴虚液枯以防己地黄汤合芍药甘草汤。处方：
防己24克 生地90克 防风24克 桂枝12克甘草30克 白芍60克
四剂。患者服中药后出现呕吐，纳差，拒绝服用中药，但仔细观之，其嘴巴不自主抖动却较前明显减少。
9月15日，患者已无呕吐，经反复劝说，方肯继续服中药，仍以防己地黄汤，因虑防己味苦致呕，暂去之。服四剂，不自主抖动症状进一步好转。出院。
出院后坚持门诊，仍守防己地黄汤合百合地黄汤，但不复再有呕吐。服药至9月28日嘴巴抖动己基本缓解。仍守方巩固疗效。
至10月26日，未再见嘴巴不自主抖动，但心烦不寐，口干咽干，拟结合阿胶鸡子黄汤法。处方：
龙牡 各30克（先煎）生地90克麦冬30克 防风15克 防己15克桂枝12克 百合30克 阿胶15克（烊化）炙甘草15克 鸡子黄一个（兑）七剂。
11月22日电话随访，嘴巴不自主抖动未见复发。患者已自行停药。
案三、左侧上下肢不自主舞动案
梁某，男，76岁。有高血压、主动脉夹层动脉瘤、糖尿病病史。2009年曾有脑梗塞病史，治疗后无后遗症。2010年11月27日，晨练时不慎滑跌在地，当时未注意。28日患者如常晨练时开始出现左侧肢体乏力，上、下肢不自主舞动，再一次滑跌在地。当天上午由家属送至我院住院。考虑为急性脑梗塞可能性大，予改善脑循环治疗，并行头颅MR检查。头颅MR显示：双侧半卵圆区及双侧放射冠、左小脑半球陈旧性脑梗塞，右侧丘脑、内囊后支急性脑梗塞。明确诊断后，予规范II级预防。
11月29日查房，刻诊：口眼轻微歪斜，语言謇涩，语音较前低沉，语速较前减慢。左侧肢体大幅度、较快频率地不自主舞动不停，左上肢自内而外，呈＂8＂字弧形来回舞动，影响持物。坐姿时，屈膝，则膝盖左右摆动，行走时身形左右摇晃，影响步履。苔少舌干，脉弦大。查体：左侧肢体肌力IV级，肌张力下降，腱反射（+++）。予防己地黄汤合百合地黄汤加减，处方：
防己24克 生地90克防风15克 桂枝15克 百合30克石膏60克 麻黄15克（先煎）四剂
2010年12月3日，左侧肢体仍不自主舞动，其家住三楼，家属料此次中风症状奇异，恐难复原，故着人物色电梯房子租住，并选购电动轮椅，以方便出院后行动。与防己地黄汤合风引汤加减，处方：
龙牡各30克 石膏60克滑石30克（上四味布包先煎）防己30克 生地120克 桂枝30克 防风15克 甘草15克
四剂，嘱以水七碗，煎至三碗，加花雕酒半支，再煎至一碗，复渣再煎，日服两次。服药次日，肢体不自主舞动开始减少，下肢摆动已甚少，大便溏泄，日四次。12月4日，上肢舞动己较前减半，下肢摆动已甚少。家属见病情逐曰转佳，喜甚，带其到院外酒楼吃饭，不料回来时却下肢乏力，需坐轮椅回院。告知虽初见疗效，不宜过快走动。
2月6日，左侧肢体不自主舞动的幅度明显变小，频率明显减慢，自诉舞动已减少三分之二有余。站立，行走自如，仍守前法治之。处方：
生龙牡各30克 石膏90克 滑石30克（上四味布包先煎） 生地180克 防己30克 防风15克 甘草15克 桂枝30克肉桂15克，三剂，煎服法如前。
2月9日，肢体舞动已甚微。仅说话激动时以左上肢摆动助说话。自觉心悸，心电图检查：频发室性早搏。以炙甘草汤四剂而控制。
随访至2011年7月，诸症状未有再发，每日越秀山晨运，步履如常。
上述三例均以大幅度、无目的、较快速度的不自主运动为临床特征，均以防己地黄汤为主而愈。
运用此方又需注意几个问题：
一、经方中描述肢体摇动的还有真武汤证、苓桂术甘汤证、防己茯苓汤证，防己地黄汤证以育阴养液为主。重用生地。
二、地黄仲景书使用凡十处，其中三处用生地黄，即炙甘草汤、百合地黄汤、防已地黄汤。仲景时未有熟地黄，生地黄即鲜地黄，干地黄即现今生地黄。现无鲜地黄故用生地黄代之。而三方证均以“神”有关。
三、防己地黄汤用生地，非重用不足以为功。
四、仲景凡地黄剂均与酒同用，几成定例。
最后，录黎庇留一则“失心风”用风引汤医案。可作三方互联的参考：“九树社谋某，中年人也；病中风，旋行屋内不休，自言自语，语无伦次，如狂状。据金匮，当用防已地黄汤。余乃用风引汤，去干姜，入竹茹，连服二剂而愈。”
小结
1.续命汤是主治中风之“风痱”为主的一首千古名方，以“身体不能自收持”为的证。
2.续命汤的主药是麻黄，对本方的诠解无庸过多惴度。
3.麻黄可与补气、补血、补肾、清热、利湿……等配伍。
4.麻黄配桂枝可减少麻黄致心悸的副作用。
5.麻黄剂发汗，有时是药量达到“知”的程度。未必是目的。
6.麻黄与北芪相配，一药功用有多种，此方取此长，彼方取彼长，不必据于发表、固表
7.麻黄可能有耐药性
8.中风篇除续命汤外，其他各方虽曰开后世熄风剂之先河，但仍各有所用，不可偏废。 “据金匮，当用防已地黄汤。余乃用风引汤，去干姜，入竹茹，连服二剂而愈。”------什么意思？黄老最后一案为何合用风引汤？
不太理解风引汤“除热瘫痫”，请楼主析疑
回 16楼(luoxiu) 的帖子 此乃黎庇留医案，黄师以为后世提出的平肝熄风，育阴潜阳之法，实蕴含于风引、侯氏黑散、防己地黄汤三方之中。黄师引黎老前辈此案，是作为此三方有互联之意的佐证。
“除热瘫痫”我理解是此方证病机有“热”，其证可有“瘫”或“痫”。黄师说“瘫者不动，痫者妄动”。瘫者如瘫痪不遂等证，动者如抽搐摇摆等证。 回 18楼(小吹) 的帖子 谢谢，三方互联如何具体应用？请好哥哥析疑 回 23楼(luoxiu) 的帖子 候氏黑散的菊花清肝热，皂矾除痰；风引汤介类潜阳，大黄通腑；防己地黄汤养阴血。开后世中风治疗的平肝熄风，育阴潜阳的先河。
所谓三方互联，即是融合三方组方的主旨，共凑平肝熄风，育阴潜阳之功，而治疗肝阳上亢的中风。
如第三例就是防己地黄汤加金石介类药。
首届国际经方班黄仕沛老师授课后的相关问题及回答：
首屇国际经方班暨第十屇经方高级研修班（疑难病）黄仕沛老师的课，参加人数众多，互动时发问也很热烈。因时间问题黄老师未能一一作答。黄老师嘱我借沙龙致歉并就我个人理解作答。
一、关于“续命汤”《金匮》的原量及临床用量问题：
答：《金匮》此方麻黄是用三两，根据一两15.6g，是45g左右。
麻黄的临床用量，黄师认为首先与患者的体质耐受情况有关，其次才是相对用量和配伍。麻黄的耐受量是因人而异的。
黄老师的经验用于平喘常用6~10克。若用于温通、发汗则15克以上。最重用过35克，每日两剂，即一日量70克了。
麻黄的不良反应据黄老师观察常在15克左右。有个别病人服用6克便心悸、汗出，我们曾碰过一例用12克即出现心悸、手颤、唇绀。
曾治疗一例脊髓膜瘤术后神经萎缩患者，此人身材粗壮，多毛，阳和汤麻黄用至30克才开始有汗。但另一多发性硬化反复发作的女华侨，面白体瘦，弱质纤纤。麻黄用30克也无汗。返美国后继续用药也未见心悸汗出等副作用。例二多发性硬化患者，最近有频发性室性早搏史，最后麻黄加至35克，一日两剂，也无不良反应。
关于本品的耐受量个体差异问题，还有待临床研究。从安全起见，应从小剂量开始，（用此方时，通常从12克开始）不宜冒进。每天（次）递增3克。递增至起效或不适便中止或退减剂量。
根据临床观察，病人服用麻黄后，可能会出现耐药的情况。有的病人开始的时候服麻黄就有效或反应很明显，但时间久了，会渐渐减效或适应，要加大药量才起到原来的效果。同时，有的病人开始12g麻黄就耐受不了，但减量后，慢慢再加上去，患者又可以耐受。
麻黄始终是一种毒副作用较明显的药物，患者的耐受情况因人而异，使用的时候，还是要逐渐加量为宜，谨慎处理。
如例二多发性硬化患者，伴有频发性室性早搏。我们是每天都多次检测心率、血压，每天复查心电图的。
《千金方》载：＂竹沥饮子，患风热者，必先用此制其毒。＂竹沥饮子是先以麻黄两半，配合芎、附、桂、姜、参、芍、杏等加竹沥、葛汁、防已、黄芩、羚羊角、石膏等。＂间五日，更服一剂，频与三剂，渐觉少减，仍进后方。＂后方即：麻黄用三两，更仍配竹沥、防风、升麻、羚羊角、防己、桂心、川芎等。可以看到孙真人的经验，1.是麻黄递增用量。2.温药配合大量的清热药。
二、《续命汤》可否用炙麻黄？
答：仲景书用的是生麻黄，没有炙麻黄。所以我们用的也是生麻黄。其实炙麻黄无非是缓减麻黄的毒副作用。仲景先煮去上沫便可。
三、麻黄可以外用？
答：麻黄当然也可以外用，不过起的就不是我们所讲的镇振沉阳、破癥坚积聚的作用。西药麻黄素不就是可外用滴鼻以收缩鼻粘膜毛细血管的？
四、关于煎煮法问题：
其实麻黄的毒性反应远明显于附子、细辛，对于细辛不能“辛不过七”只是一个认识的误区。
麻黄其毒性成分主要是麻黄碱，麻黄碱对心血管肯定是有影响的，所以麻黄我们习惯还是要先煎20分钟，去上沫（上沫的主要成分就是麻黄碱）。但是现在的麻黄往往先煎以后没有上沫，可能跟现在药物的质量有关，旧的麻黄多没有上沫。
要再煎。为免病者服药后，烦躁不寐，可嘱病人中午12点前服药（包括再煎的）。
其实仲景用附子也无先煎、久煎。试看仲景的四逆汤类方，以回阳救逆为目的。如：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤”。方用：附子一枚（生，破八片）、干姜一两半、甘草二两（炙）。以水三升，煮取一升二合。分温再服。”
而干姜附子汤、通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁人尿汤等，都是单捷小剂。急、重之证，药少则用水少。煎煮时间不用太长，利于救治。
广州市已故＂市名老中医＂吴粤昌老师编著的《岭南医徵略》其中载民国1932年间，广州惠福西路温良里八号，有一位叫谭孟勤的中医，＂处方不出十许味变化，每方只四五味、六七味而止。惟细辛、川椒、胡椒、干姜、炮天雄、荜拨、薤白、半夏、吴萸等。药量奇重，细辛恒三四两至七八两，川椒、胡椒三四两，干姜、炮天雄二三两，他药称量，统计一方重剂恒达四十余两，轻剂亦十余二十两。用清水一坛，久煎剩二三碗，去滓再煎至一碗，候冷饮之.....奏效如神....信服者众，求诊者愈多。＂
吴老又引用当时著名西医张公让先生《中西医学比观》说：“谭孟勤先生的处方，也不是毫无效验的。.....观察谭先生之药，久煎药效消失殆尽，虽大剂犹小剂也。”
五、麻黄配桂枝，
答：桂枝是监制麻黄的副作用的，而非主要助麻黄以发汗。《伤寒论》第64条：＂发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。＂可悟。麻黄多配等量桂枝。
六、配清热类药问题
续命汤配以清热之品，一是为了＂制燥＂，二也可清蕴热。使病人能耐久用药。
小青龙加石膏汤，也是这个道理。《金匮要略》：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”外证是喘而兼有烦躁，小青龙汤为热药（“以细辛，干姜为热药也，服之当遂渴”），往往服后有烦渴（“服汤已渴者，此寒去欲解”）。石膏是针对烦躁的，能清蕴热，也可制燥。如张锡纯用小青龙汤也必用石膏。
倍用石膏不能监制麻黄发汗，如越婢汤，麻黄六两，石膏半斤一样可以发汗。
同时为了监制温燥，也可加大枣、甘草，以“偷渡上焦”。
七、对于续命汤用于风痱、脑血管病，只要不是阴虚阳亢就可以了。
八、续命汤中用桂枝还是肉桂，应该如何决定？
答：仲景书有时写桂枝，有时写桂，《千金方》常写桂心。现在肉桂的质量大不如前。所以临床上我们没有把肉桂与桂枝严格区分使用。也可以肉桂、桂枝同用。
九、干姜的量应该如何掌握？作用如何？
答：干姜是温里药，起温通的作用。第三例，苔白厚腻就是使用干姜的指征。此方我们通常用六克。
十、黄老师，按您说，防己地黄汤是用于阴虚血热，肝阳上亢之剂，方中用防己、桂枝的道理是什么？应该如何注意调配？
防己地黄汤可否治不宁腿综合症和帕金森综合症？
请问您的黄酒用法跟药同煎，还是药煎好后再跟黄酒兑？
答：防己地黄汤用于阴虚证，生地是养阴血的，此方特大量地用生地（二斤），而用少量的桂枝。如同炙甘草汤，用于阴虚有伴有心律不齐，三分阳药，七分阴药，阴药制阳药的温燥，此时仍可用桂枝而治心悸。同样，防己地黄汤用大量生地的同时，也用少量的防风、桂枝等温通。
防己地黄汤可治不宁腿综合症和帕金森综合症，不过要辩证；阴亏液枯。不宁腿综合征可能用治脚挛急的芍药甘草汤更好。
仲景凡地黄剂均与酒同用，几成定例，本方亦然。历代注家多从酒之性去诠释；如＂酒可通经＂，柯韵伯则曰：＂清酒引之上行。＂但细观仲师之地黄方，如胶艾汤亦与酒同煎，然胶艾汤乃止血方，无须通经，也无须引药上行。本方是以酒渍防己等四味一宿，绞取汁，再与地黄汁和合。尤在泾释：＂酒浸取汁，用是轻清，归之于阳，以散其邪。＂可见注家常落臆解俗套，恐非仲景原意也。试想药与酒同煎，汤成则酒味俱挥发殆尽，何以通经、上行？近人解释地黄剂用酒同煎是起＂溶媒＂作用，有利于地黄等有效成份析出，应为仲师本意也。黄师于大剂量生地的地黄剂，如炙甘草汤、防己地黄汤等也常与酒同煎。汉代未有蒸馏酒，故不应是高粱酒之类，应是黄酒，如花雕酒之类。但如果如炙甘草汤以＂清酒七升，水八升＂同煎则酒费不菲也。我们往往是以水七、八碗煎至三碗左右，放花雕酒半支或一支。再煎成一碗。感觉放酒效果较好。
十、关于麻黄剂与黄芪同用的问题
续命汤加黄芪，亦即是麻黄可否与黄芪同用的问题？其实是无庸多辨的。仲景书七方用黄芪，其中三方是与麻黄同用的：计有防己黄芪汤，方后喘者加麻黄；乌头汤、千金三黄汤。特别是千金三黄汤是治中风的，实开后世界中风用麻黄之先例，黄师就是受此方的启发，每于续命汤中加黄芪的。
而质疑续命汤加黄芪者，是基于续命汤是治风之剂，大青龙的变方此一观点的。而黄师却以为此方实是还魂汤的变方，能振奋沉阳。故黄芪同用而无碍。如防己黄芪汤治汗出而肿，方后却云喘加麻黄。是取麻黄可平喘，而非取麻黄以发汗。乌头汤是取麻黄以止痛，也非取其发汗，故与黄芪同用而无妨。“在此方则取此长，在彼方则取彼长”也。
我是一个经方的初学者，最近经朋友介绍拜读了黄仕沛老师的著作《黄仕沛经方亦步亦趋录》他对续命汤的分析，引发了我对中医中风证治理论的思考。这次，又有幸聆听了黄老师的讲课，获益良多。
虽然他操一口广州普通话，但他讲课层次分明，深入浅出，又不失幽默风趣，使听课的人充分地感受到了他的临床功力与对中医的热忱。让人感到，原来这就是一个真正的经方家的风范。
我也是主修中医脑病的，关于中风的论著，也读过一些。
自读书时起，就熟读叶天士的“肝肾不足，水不涵木，肝阳偏亢，内风时起”的理论。但是，随着临床经验积累的增加，其实临床见到的中风患者，以肝阳偏亢为主要表现的确实不是太多，使我一直非常困惑。
对于中风的患者，要顾及的主要是三个方面：1，预防；2，急性期的治疗；3，康复和二级预防。中风后，尽可能促进神经功能缺损的恢复，是中医脑病研究中一个热点问题。对于这类患者，我以前基本都是按照王清任补阳还五汤的思路治疗的。
我总是认为，张仲景对中风的理解，以“内虚邪中”为主，这样的理解，是基于当时的条件，对临床病机不正确理解的结果。病机错了，其方当然就没有可取之处了。所以，一直也就没有留意到续命汤。
拜读了黄老师的著作，听了他的课，使我茅塞顿开。经过他深入浅出的分析，如抽丝剥茧，一层层地揭开了续命汤的面纱。
续命汤针对“中风痱”，关键在于麻黄，就是解决改善神经功能缺损这个问题的。他对续命汤的理解有四大亮点，一，麻黄的理解，二，桂枝监制麻黄，三，寒热相配，四，配黄芪。若非是功力不凡者是难以悟出来，阐述清的。
根据黄老师的分析，麻黄破癥坚积聚，兴奋皮层下中枢。桂枝监制麻黄一以减其致悸。加温热药以通阳，配石膏以纠热。麻黄还可与黄芪相配，千金三黄汤开补阳还五汤的先河。同一药，此方取此效，彼方取彼效。虽麻黄发表，黄芪固表，并不是就不能同用，仲景的千金三黄汤，乌头汤甚至防己黄芪汤的加减法都是二者同用。
叶天士有：“凡肝阳有余，必须介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐咸降，务清其营络之热，则升者伏矣”，一直为研习中医脑病者所信服。经过黄老师的分析，其实，早在《金匮》就有相关论述，叶天士只是继承和发扬罢了。候氏黑散的菊花清肝热，皂矾除痰；风引汤介类潜阳，大黄通腑；防己地黄汤养阴血。确实是开后世中风治疗的先河。
我觉得，听一堂课，看一本书，关键不是学到一个秘方或者一个绝招。关键是学习一种临症的思维。所以我说，黄老师使我茅塞顿开。读了他的书，听了他的课，使我开始思考，我们应该用一种怎样的思维才能洞悉临床所见的真实面目。应该用怎样的思维去读中医的典籍，才能从中吸取营养。黄老师之续命汤运用心得，实用、有效。临床用之，对风痱这一嫡证，疗效确是非一般时方可比，对中风等病也有效果。麻黄的发汗力未有传说中厉害，只是确见过病人有心悸、手颤，但只是少数，而且都是麻黄15克以上才见到，减量后即止。
以前对于经方治疗中风一类的疾病，只熟悉续命汤，最近听了黄老师讲课，重新认识了侯氏黑散、风引汤、防己地黄汤。侯氏黑散中有矾石、而又因其色黑而取名侯氏“黑”散，矾石除痰热，可见本方应有痰热见证。而方中菊花甚重，肝风也不应被忽视。防己地黄汤重用地黄，阴亏之症尤适合。风引汤的有些原药已不常用，但金石介壳类药物的运用垂范千古。温通经络、去除痰热、育阴熄风、镇肝潜阳，原来仲景治中风之法如此完备！ | 
窥视卡
发表于 2011-11-27 19:29:20
提升卡
置顶卡
沉默卡
发表于 2011-12-5 19:46:58
发表于 2011-12-9 20:15:09
发表于 2011-12-10 20:29:06
