周平安教授运用芪银三两三化裁治疗疑难病经验介绍

doctor-cai

杨效华　王玉光　李晓莉
100700 　北京中医药大学附属东方医院
　　“三两三”因方剂的份量而命名。“三两三”的组
成,一般都是四味药,君臣佐使配伍严谨。在众多三
两三方中,最常使用芪银冠名的三两三,其处方组成
为:生黄芪30g ,金银花30g ,当归30g ,生甘草10g。
三两三如加减运用得当,在治疗疑难杂病中可获意
想不到之效。
【例1】　病毒性心肌炎
林某,男,17 岁。患者3 个月前外感引致心肌
炎,现为恢复期,胸闷憋气心悸气短,时有针刺样疼
痛,昨日又感风寒,体温3718°C ,伴有咳嗽、咽痒、少
痰,脉细数,舌暗红有瘀斑,苔黄腻。辨为气虚瘀血
阻络,风寒束表,治以解表利咽,益气通络。处方:生
黄芪30g ,金银花30g ,当归30g ,生甘草5g ,旋覆花
10g ,郁金10g , 苏梗10g , 半夏10g , 杏仁10g , 前胡
10g ,射干10g ,蝉衣10g。服7 剂后,患者咽痒、咳嗽、
胸部刺痛均减轻,仍感胸闷,体温37°C。表邪已解,
气虚血瘀为主要病机,上方去苏梗、半夏、杏仁,加川
芎10g ,三七粉(冲服) 3g ,以增强活血通络。7 剂药
后诸症悉除,嘱再进7 剂以巩固疗效。
按:患者病史3 个月,胸闷憋气,针刺样疼痛,舌
暗红,有瘀斑,脉细数。辨为气虚瘀血阻络为本、风
寒外感为标,故组方用药以益气活血通络为法,佐以
解表。表邪易除,故稍用解表药则表邪即祛,而芪银
三两三贯串始终。因黄芪配银花有益气解毒通络开
痹之功,黄芪配当归则起补血活血通窍之效,少佐甘
草则使药力威而不猛,疗效柔和持久。
【例2】　神经性皮炎伴顽固性湿疹
杨某某,男,63 岁。神经性皮炎伴湿疹病史30
余年,平素仅两小腿外侧部有少许紫红斑,每年春天
或饮酒后局部红肿、瘙痒,可自行消退。近日来,由
于工作劳累,加之吸烟饮酒过多,双手、下肢及颈项、
前额部皮肤红肿、瘙痒,搔抓后随即起红疹,溃破流
黄水,奇痒难忍。患者心情烦躁,口干渴不欲饮,大
便干燥,舌暗红,苔黄腻,脉细数。泡洗温泉后病情
反加重。辨为湿毒内盛,给予清热凉血化湿解毒,药
用:生黄芪20g ,金银花30g ,当归10g ,生甘草3g ,银
柴胡10g ,黄芩10g ,赤芍15g ,防风10g ,秦艽10g ,防
已15g ,虎杖20g ,蜈蚣1 条,紫草10g ,白茅根30g ,苦
参10g ,土茯苓15g ,7 剂,水煎服,并用白鲜皮30g ,枯
矾10g ,地肤子15g 水煎外洗。二诊患者大便通畅,
周身瘙痒略减,舌脉同前。湿热仍重,加强清热化湿
力量,上方加用龙胆草10g ,野菊花10g ,全蝎5g。7
剂药后渗出减少,又服用14 剂后全身瘙痒、渗出基
本得到控制,后减苦参、土茯苓,加鸡血藤30g ,泽
兰、泽泻各15g 再服用2 个月余,皮损基本恢复正
常。
按:患者虽为湿热毒邪实证,但皮损病史很长,
故用芪银三两三,取黄芪配银花既能清热解毒又能
生肌敛疮。因患者渗出较多,为防止大剂量黄芪引
致水钠潴留,故减少其用量。本方在皮科疾病中经
常使用,如玫瑰糠疹、过敏性紫癜、顽固性荨麻疹等
皮肤明显受损伴有气血循环障碍者,皆可使用,效果
显著。
【例3】　肺间质纤维化
刘某,男,53 岁。咳喘呼吸困难,动则加重,反
复发作6 年,高分辨CT 示:两下肺网织样影,其内可
见小片状密度增高影,诊为特发性肺间质纤维化。
咳嗽、气短、痰多白粘、喘息,爬一层楼梯则喘甚。查
体:双下肺可闻及velcro 湿　音,舌暗红、苔白腻,脉
细弦。支气管镜下肺组织活检提示肺间质纤维化。
辨证为气虚血瘀,痰浊内盛,肺络痹阻,以益气活血
化痰开痹为法,处方:生黄芪30g ,金银花30g ,当归
30g ,赤芍15g , 丹参15g , 旋覆花10g (包煎) , 茜草
10g ,天竺黄15g ,浙贝10g ,葶苈子15g ,莱菔子15g ,
三七粉3g (冲服) ,服7 剂后,患者咳嗽、气短有所减
轻,痰量明显减少,仍喘息动则加重,舌暗红苔薄白,
脉细弦,上方加枳壳10g、郁金10g 以增强行气活血
之力,服10 剂后,喘息、气短明显减轻,舌暗红苔薄,
脉细弦,上方减葶苈子、莱菔子,加太子参30g ,服10
剂后,患者喘息、气短再减,可快步行走并能爬五层
楼,嘱其守方继服。
按:肺部疾病,无论肺间质纤维化还是老年肺
炎、肺心病患者,凡辨为瘀血痹阻肺络,均可给予芪
银三两三以求益气活血化瘀通络,同时再根据辨证
情况选用化痰药。方中生黄芪、金银花、当归、赤芍、
茜草、三七粉通肺络活血化瘀,旋覆花、浙贝、葶苈
《中国临床医生》2003年第31卷第5期(总313) 57
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子、莱菔子、枳壳通络化痰,药后患者舌暗红,苔白,
脉细弦。为痰湿已去,瘀血未清,加入枳壳、郁金,以
助活血通肺络之力,在病情稳定好转之后,再加太子
参,益气以助通络,患者症状得到明显改善。治疗肺
间质纤维化,强调守方长期服用,通过扶助正气,逐
渐改善患者肺功能,提高生存质量。
【例4】　胃癌术后膈下脓肿
朱某,男,63 岁。患者胃癌术后2 个月,术后吻
合口化脓,出现膈下脓肿,已行引流术,脓液量少稀
薄,曾使用多种抗生素,如泰能、去甲万古霉素,并出
现真菌感染,合用抗真菌药物。以肠外营养为主营
养支持。2 个月间发热持续,体温多于午后3～4 时
升至3812～3815°C ,偶尔高达3915°C ,乏力,气短,不
思饮食,轻度恶寒,无汗,舌暗红,苔白厚腻罩黄,脉
浮大而数。处方:生黄芪30g ,金银花30g ,当归10g ,
生甘草5g ,天花粉15g ,蒲公英30g ,赤芍15g ,川芎
6g ,野菊花15g , 皂刺15g , 丹皮10g , 三七粉3g (冲
服) ,青蒿15g ,薄荷6g ,服2 剂。药后恶寒消失,微
汗出,热度减,苔薄白,上方减青蒿、薄荷,再服3 剂,
体温完全正常。复以本方加减调服,20 余天后脓肿
基本消失,拔除引流管。
按:中医治疗疮疡肿毒,根据其病程采取“消”、
“托”、“补”三法,初期宜消,成脓后应托,该患者膈下
已成脓,且行引流术,但余毒尤盛,正气衰惫,致脓毒
泄而不畅,且火毒耗伤气血,此时治疗则以益气活血
解毒排脓为大法,以芪银三两三化裁。方中生黄芪、
金银花、当归为主药。黄芪生用补气解毒,可以应用
于疮疡初起、成脓及溃后三期中,未成脓时使毒消散
于无形,成脓期托毒外出,脓溃后令生肌长肉。金银
花甘寒,用于热病卫气营血四期,解毒清热且可透
邪。以生黄芪、金银花等量或黄芪倍银花同用,临床
未见其助热益邪之弊,且正气更旺,有益于托毒外
达。外科名方顾步汤以黄芪、金银花相配,益气和营
清热,二药均性甘味稍凉,避免苦寒耗损气阴。热病
日久,不仅耗气,且易伤血,气虚血瘀均很常见。黄
芪当归相伍,取当归补血汤之意。黄芪、当归相配补
气生血,令阳生阴长气旺血生,血充气固,阴平阳秘,
虚热自退。四妙勇安汤中当归、金银花通利血脉,养
血不留滞,活血而不致血液妄行。生甘草一方面佐
黄芪益气,另一方面金银花与甘草合为银花甘草汤,
本病例复以蒲公英、野菊花助银花解毒清热,赤芍、
皂刺、三七粉协当归活血养血排脓,因其恶寒无汗,
故以青蒿、薄荷透热外达。
(2002212201 收稿　2003202227 修回)
[梁　京　编发]
·思考病案·
颈部淋巴结肿大1 个月,发热11 天
(病案讨论见本期第62 页)
孟杰
100050 　首都医科大学附属北京友谊医院
1 　病历摘要
患儿,男,10 岁。主诉“左颈部淋巴结肿大1 个月,发热
11 天”入院。1 个月前患儿左颈部淋巴结出现肿大,增至核
桃大小,无触痛,伴阵咳有痰。11 天前开始发热,体温37～
39 ℃,肿大淋巴结出现触痛,局部皮肤无红肿,仍咳无咽痛。
无皮疹,无盗汗及明显消瘦,纳欠佳,二便正常。静脉输注抗
生素数日,病情无好转。既往体健,否认结核病等传染病接
触史。
入院查体:一般状况可,无皮疹,左颈部淋巴结肿大,约
315cm ×2cm ,压痛( + ) ,咽红,扁桃体不大,心肺未见异常,肝
肋下415cm。辅助检查:血常规:WBC(319～514) ×109/ L ,中
性粒细胞0135～0162 ,淋巴细胞0162～0135 ,见变形淋巴细
胞0107 ,血红蛋白、血小板正常,血沉22mm/ h ;C 反应蛋白
(CRP) 2912mg/ L (正常值: < 8mg/ L) ; 尿便常规正常; GPT:
101u/L(正常值:0～40u/ L) ;心肌酶:AST225u/ L (正常值:0～
40u/ L) ,LDH965u/ L(正常值:71～570u/ L) ,CK2MB37u/ L (正常
值:0～15u/ L) ,HBDH406u/ L(正常值:70～220u/ L) ;中性粒细
胞碱性磷酸酶染色(NAP) 阳性率2 % ,积分4 分;胸片示双肺
纹理增粗; 嗜异凝集试验( - ) 、EBV 抗体( - ) 、抗核抗体
( - ) 、结核抗体( - ) 、PPD ( - ) ; 血培养( - ) 、肥达氏反应
( - ) ;骨髓穿刺:未见明显异常。
2 　思考题
(1) 本病例有哪些特点?
(2) 为明确诊断应做何种检查? 临床诊断是什么?
(3) 应与哪些疾病进行鉴别诊断?
(2002211224 收稿　2003201208 修回)
[梁　京　编发]
58 (总314)《中国临床医生》2003年第31卷第5期
© 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.

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学习之，谢谢。

传说

可以看做是四妙勇安汤去玄参加黄芪，益气生肌活血力量加强了。