台州村-罗畅-经方治呃逆一则

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茯苓甘草汤合外台茯苓饮治呃逆案
我院中医经典科住院患者，叶**，64岁，无业，病历号60001625，初诊日期2024年6月22日。
主诉：因“呕吐5天”入院。
现病史：患者5天前突发恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴进食量减少2/3以上，反应差。1天前曾于台州市中心医院查腹部超声未见明显异常，我院血常规、超敏C反应蛋白未见明显异常。2年前患“新型冠状病毒感染”后开始出现神情呆滞、行动迟缓、不欲对答，曾至上海、杭州等地诊治，均未提示脑结构性损伤，4个月前在我院予“还魂汤”治疗后好转，5天前上述症状再次加重。有“反流性食管炎”病史，长期服用“富马酸伏诺拉生片”抑制胃酸分泌、“盐酸伊托必利片”促胃肠动力治疗。有“慢性肾脏病5期”病史，长期在我院行血液透析。刻诊：反应迟钝，精神软，形体消瘦，腹肌紧张，大便干结难解，舌红，苔水滑，苔薄白，脉弦。予茯苓甘草汤合外台茯苓饮3剂温阳利水、化痰行气：
茯苓20g    桂枝15g    甘草5g       生姜20g
人参片10g  生白术30g  麸炒枳壳15g  陈皮15g
姜半夏15g
上方中药房代煎，日一剂，早晚分服
患者服药第二天早查房，家属诉恶心呕吐未再发。2024年6月26日二诊，患者恶心呕吐3天未再发，进食量较前稍增加，大便用开塞露能解出，偶有不识家属情况发生，整体精神状态平稳。舌象仍舌红、苔水滑。予前方加火麻仁润3剂：
茯苓20g    桂枝15g    甘草5g       生姜15g
人参片10g  生白术15g  麸炒枳壳10g  陈皮10g
姜半夏15g  火麻仁 10g
上方中药房代煎，日一剂，早晚分服
后患者无再发恶心呕吐，胃纳改善，大便正常，于2024年6月28日顺利出院。
按语：刘渡舟先生善用“苓桂剂”治疗诸水气上冲的病证。刘老认为，“水气”的概念既指水饮，又包括水寒之气。水气上冲的证候，可表现为“奔豚”证，即患者自觉有气从少腹上冲至咽喉，并可有腹胀、胸闷心慌、咽喉憋闷感、短气、濒死感等，气下行则诸症皆除。亦可表现为心下逆满，气上冲胸，头目眩晕等。“逆”即水寒之气上逆，“满”即心下（胃脘）痞满。水气上冲，邪干心肺，则出现胸闷、咳嗽、喘息、心悸；上冲至咽喉，则咽喉不利、憋闷异常，上干清窍，则头痛、眩晕、耳鸣耳聋、鼻不闻香臭等等。“水气上冲”证的诊断，亦离不开四诊。如望诊，主要望病人的气色，舌象。水为阴邪，阴来搏阳，水来克火，故面色黧黑，甚者可出现水斑，类似孕妇的妊娠斑。舌象可表现为舌质淡嫩，舌苔水滑。切诊多为脉沉紧或沉弦，沉弦脉主水与饮，紧脉主寒。
茯苓甘草汤原文：“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也”。此方即苓桂术甘汤减白术、加生姜而成。白术健脾利水，而生姜宣散水气。故其治疗胃虚水停，水饮潴留于胃，迫使气与饮搏。若胃中水饮上逆，则可出现“水吐”。若胃中水饮下流于肠，则可出现“水泻”；若胃中水饮阻遏清阳不达四肢，则见手足厥冷，名叫“水厥”。
外台茯苓饮原文：“治心胸中有停痰宿水，自吐水出后，心胸间虚，气满不能食。消痰气，令能食。”黄煌教授认为，本方具有消痰气、去宿水、除腹胀、令能食的功效。适用于腹胀、心下痞、食欲不振、吐水、胃内有停水为表现的疾病。外台茯苓饮证患者大多体型偏瘦，有贫血貌，面色偏暗，多有慢性胃炎病史，上腹胀满、易饱、饭后腹胀、恶心、呕吐等消化不良症状。因脾虚不能为胃散布津液，因而水停为饮，滞留于胸膈，则满而上逆,以至于吐水，吐伤胃气，所以满不能食。
冯世纶先生认为，人参可以消痞。茯苓饮、厚朴生姜半夏甘草人参汤、旋覆代赭汤中均有参，可治疗心下痞硬、痞满。故参可治痞满，根据需要，有虚证就可以用参。                                                                     

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