类方研究形成简考

经方小童鞋

类方研究形成简考

作者：观者

（一）引言

《易经·系辞上》云“方以类聚，物以群分”；《荀子·王制篇》曰“以类行杂，以一行万”；《针灸甲乙经·序》谓“《易》曰：观其所聚，而天地之情事见矣。况物理乎？事类相从，聚之义也”。方之类聚，肇始于此。

（二）类方与类方研究

类方者，含同一主药或核心配伍的药方。
具体的类方研究，有三：
一者将此某一药方所有的方证条文，聚类在一起，提取、解析高频出现的症候，此可称之为方证（症候）群研究。
二者将某一类方按照药味数有少到多，进行排列，研究药方与药方之间的源流关系，此可称之为药方源流研究。
三是，在研究（二）的基础上，并通过类方之间的药物增损与症候变化，总结仲景的用药法度，此可称之为药证（征）研究。

（三）类方研究形成简考

目前资料显示，以“类聚”为名的方书，首先于《隋书·经籍志》“《四海类聚方》二千六百卷”“《四海类聚单要方》三百卷”。惜此二书，已亡佚不传。
唐·孙思邈，于晚年得获《伤寒论》，并将《伤寒论》全书，重新加以整理，收录于《千金翼方·卷九》。其整理的原则与方法，孙氏云：
“今以方证同条，比类相附，须有检讨，仓卒易知。夫寻方之大意，不过三种：一则桂枝，二则麻黄，三则青龙。此之三方，凡疗伤寒不出之也。其柴胡等诸方，皆是吐下发汗后不解之事，非是正对之法。”
孙氏以“方证同条，比类相附”研究《伤寒》，其实质上对《伤寒》的桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤三方，进行了类方之方证群的研究。
明·戴思恭《证治要诀类方》（1405），载列《证治要诀》诸方，其中卷一为汤类，卷二为饮类，卷三为散类，卷四包括丸、丹、膏类。明·王肯堂《类方证治准绳》（1602）八册，系《杂病证治准绳》的方药专集，辑有附方二千九百余首。二书虽以“类方”为名，然只是在病症下罗列若干治方。此是“以病类方”，重点在于“病”，而非“方”。
明·施沛，在1640年，著成《祖剂》。是书载主方七十五首，附方七百六十八首。该书作者将明以前之方剂以类相附，以《黄帝内经》《汤液》《伤寒论》《金匮要略》等经典之方为首，从而推其演变，溯源穷流。此是最早对方剂进行源流研究的书籍。其虽无“类方”之名，却有类方之实。然此书对方剂分为近40余类，稍显琐碎。
明·张石顽《张氏医通》（1695）其“卷十六”为一卷《祖方》。为何编写此卷？张氏在《凡例》中解释说：
“论中所用诸方，祖方各归其源，专方各隶本门，更有不专一门，不归一源之方，曾采用于前者，已后但著见于某门，不复叠载。祖方则循序贯列，令知某汤中加某药，即为某方治某病。究其出入增减之意，便获古人用药心法。”
“令知某汤中加某药，即为某方治某病。究其出入增减之意，便获古人用药心法”，即是类方之药证研究。
张氏将方剂分为“桂枝汤、麻黄汤、续命汤、升麻汤、小柴胡汤、星香汤、术附汤、四逆汤、理中汤丸、半夏泻心汤、七气汤、崔氏八味丸、枳术汤、平胃散、二陈汤、四君子汤、四物汤、保元汤、黄芪六一汤、生脉散、二冬膏、桔梗汤、防己黄芪汤、栀子豉汤、小承气汤、抵挡汤、凉膈散、备急丸、三黄汤、十枣汤、五苓散、益元散、白虎汤、驻车丸、左金丸、大补丸、金液丹”等37类。其中有20类为仲景方。张氏在《祖方》卷首，写下：
夫字有字母，方有方祖，自伊尹汤液，一脉相传，与释氏传灯无异。苟能推源于此，自然心手合撤，谅非时师所能测识也。
可见，张氏对此卷《祖方》，颇为重视。
柯琴（1620？—）提出：“仲景之方，因症而设，非因经而设，见此症便与此方，是仲景之活法。”在《伤寒论注》中，列桂枝汤证、麻黄汤证、柴胡汤证、泻心汤证、四逆汤证等汤证30种。旨在研究枝汤证、麻黄汤证、柴胡汤证等方剂的方证群。其虽无“类方”之名，但实是“类方”研究。
徐灵胎（1693-1771）在《伤寒论类方》（1759）明确提出：“于是不类经而类方。盖方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化而应用不爽。此从流溯源之法，病无遁形矣。”并将《伤寒论》中的药方分为“桂枝汤类、麻黄汤类、葛根汤类、柴胡汤类、栀子汤类、承气汤类、泻心汤类、白虎汤类、五苓散类、四逆汤类、理中汤类、杂法方类”等十二类。其结合《祖剂》与柯琴《伤寒论注》的研究方法，对《伤寒论》方进行了方证群与药证的研究。
吕思勉先生在《论衡·治期篇》中议论说：
“《论衡》一书，持论精赅，不论在自然现象方面，或社会现象方面，均能破除迷信，诚为极可宝贵之书，然今之论者，或以为千古一人，或以为并时无两，则非也。不论何种思想，必无一人独有之，而同时之人，绝无与之互相出入者。”
“不论何种思想，必无一人独有之，而同时之人，绝无与之互相出入者”，在徐灵胎以类方研究《伤寒论》的同一时期，远在扶桑的吉益东洞（1702—1773）亦是采用同样的理念与方法研究《伤寒论》，并在1762年编成《类聚方》一书。《伤寒论类方》与《类聚方》，前后只相差3年。
《类聚方》是从《伤寒论》与《金匮要略》中选出220首方剂，并以方为类目，汇集仲景相关论述，并附以自身经验体会。其《自序》云：
盖夫张氏之籍之难读也，方之与证之散在诸篇，使夫学者惑焉。今也列而类之，附以己所见，其有疑者，矩之以方焉，名曰《类聚方》，庶几使夫学者虽非易牙，淄渑可以味矣；虽非离娄，毫厘可以见矣。遂命剞劂之师，遗之笃信好古之士云尔。
吉益氏在《类聚方·凡例》进一步重申：
诸方以类就位，又以类之变，犹八卦之旋为六十有四乎。其慎斯术也以往，其方之用，与药之能，可得而言矣。
《伤寒论类方》与《类聚方》，皆关注到了仲景方的方证群研究与药证研究。吉益氏在《类聚方》的基础上，撰写有《药征》一书，较为系统的总结仲景的用药理念。
1884年，莫枚士著成《经方例释》。其承绪《祖剂》的理念，对仲景经方进行了源流研究。先是从一味甘草汤开始；后是由甘草组成的二味药的医方：桂枝甘草汤、麻黄甘草汤、桔梗汤、大黄甘草、甘草干姜汤、芍药甘草汤；再是三味药的处方、四味药的处方……
综上，清·徐灵胎及吉益东洞，集前人之长，确定仲景书“类方”研究的范式。后之学者对于仲景书的类方研究，不出二者之藩篱。《祖剂》《经方例释》对药方进行的源流研究，亦为药方的形成过程，提供一种新的探索。虽然从一味甘草或桂枝汤出发，推演仲景方的形成，不符合历史真实。因为基于出土秦汉文献看，仲景是在早期经方的基础上作的“减法”。仲景时代的经方是“从繁至简”的一次变化。但《祖剂》《经方例释》的研究方法，可以揭示出经方之间内在的联系，益于对经方的理解与运用。

（四）类方研究的意义

《大学》云“物有本末，事有终始，知所先后，则近道矣”；郑樵《通志·校雠略·编次必谨类例论》说“类例既分，学术自明”。类方研究的意义，在于此。
黄煌教授在《论<伤寒论>类方研究的学术意义》一文中，总结类方研究的意义有三：一是，规定方证是中医规范化的基础，是医学发展的前提。再是，类方便于理解药性及方意，便于临床使用。三是方证的研究使《伤寒论》研究走出了传统的以经解经的圈子，而直接面对临床。

（五）类方研究的不足

首先，仲景方证条文，具有一定的独立性。
如“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”，此条文无脉象记录。若是依据类方研究，或许会考虑在脉浮弱或浮缓的情况下，临床使用此条文方证。但仲景可能正是通过此条文，暗示在某些场合下（桂枝汤外证具足），医者临床使用桂枝汤，可以不考虑脉证。
又如“呕而发热者，小柴胡汤主之”，不记载“胸胁苦满”；“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之”，不记载“烦躁、口渴”，亦是暗示在“呕而发热”的柴胡汤证无“胸胁苦满”的见症；在“虚羸少气，气逆欲吐”的竹叶石膏汤证下，可以无“烦躁、口渴”等见症。
仲景明训“但见一证便是，不必悉具”，此原则适合仲景书中的任一方证。
推而广之：狐惑病的甘草泻心汤证，不一定必见呕、痞、利。胸痹的人参汤证，不一定必见语声低，大便溏，四肢不温，倦怠少气等。


再是，方证具有多面性。
汉方学家山本严先生认为柴胡桂枝干姜汤证有两张面孔，这两张面孔的临床表现如下：
迁延化低热疾病：面色不华，容易下利，平时大便以软便为多。腹诊发现腹肌稍软弱，皮下脂肪不少，腹壁薄，腹部动脉悸动亢进，触摸腹部皮肤可以有到冷感。
疲劳消瘦体质的神经官能症：患者有多种多样的自觉症状，失眠、倦息感、微热便秘，或者疲劳时容易腹泻、头痛、头重、肩酸、肢麻、浮肿、早晨起来后不适、急躁、发怒、耳鸣等。具有超常的工作能力，其结果是疲惫不堪，然而通过休息，体能又能自行恢复。此方证与柴胡加龙骨牡蛎汤证相似，但是比柴胡加龙骨牡蛎汤证更为虚弱。（《娄绍昆讲康治本伤寒论》 P431）
山本严先生已敏锐的觉察到，同一方证在不同的疾病下，存在不同的“证态”。
温兴韬医师也提及“很多经方在不同的条文中其方证并不完全相同，这就是经方方证的多面性。后世很多经方家总是努力将经方的方证归纳总结为一统一的方证，这样反而阻碍了对经方方证更全面的认识”。（《步入伤寒论之门》14）
大塚敬节先生有言：在白虎汤证的场合，亦有真武汤证的可能（《汉方临证三十年》）。
从“统一认识”角度看，白虎汤证与真武汤证，南辕北辙；但在特定情况下，二者却不易区鉴别。
质言之：一个方证常在不同的疾病中，表现出不同的面貌，即方证具有“多面性”，若将该方证不同的面貌归纳合并在一起，形成一个统一的认识，对方证的全面认识多不利。
统一认识有益于初学者，全面认识是为进阶与提高。
此外：邢斌先生撰写有《类方研究的思路与方法》一文，其将类方研究的内容、方法概括为五部分：1.祖方与衍方的源流关系；2.构成类方的核心药物与边缘药物；3.类方的核心方剂与边缘方剂；4.类方与类方证群相关；5.核心症状、边缘症状与证候规范化的文献学基础研究。有心者，可阅读参考其研究。

衡阳唐亚军

大塚敬节先生有言：在白虎汤证的场合，亦有真武汤证的可能（《汉方临证三十年》，就是以下条文说明的了。

服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之（26）。
服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法（25.节选1）。
第26条，可用于解释196条。“服桂枝汤”，这是暗喻患者之前有表病不除。参桂枝汤方后注“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”，即桂枝汤的患者，服药后一般不会有大汗出的。但是，当下的患者在服桂枝汤后，却出现大汗，且“大汗出后，大烦渴不解”，说明治不对症，这是因为桂枝汤整体汤药偏热，“以药热助病热”，导致病偏阳热，出现大热大渴，此“脉洪大者”，是燔热之脉象。
条文用三个“大”，本意为提示大虚大热，治当补气阴和阳明高热，所以是白虎加人参汤主之。
第25条的第一句，参第26句，少了“大烦渴不解”。 因为临床上“大汗出，脉洪大者”， 可以是白虎汤的大热征象，也可以是阳随阴脱，阴阳俱亡的假病征象。而桂枝汤可小补阴阳，所以，这个“如前法”，即是指可以是桂枝汤的方后注“啜热稀粥一升余”，用粥米补充流失的阴液，也可以是第16条的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，根据实际情况挽阴阳以救脱。

所谓“阳病者，上行极而下”，即阳热发展至极，就会掉头转向阳虚了。