《伤寒论》温病与阳明病内外证

衡阳唐亚军

《伤寒论》温病与阳明病内外证

一、阳明病是热偏盛之病

1、太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。若发汗已，身灼热者，名风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出。若被下者，小便不利，直视失溲；若被火者，微发黄色，剧则如惊痫，时瘈疭；若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期（6）。

第6条，是论述太阳病偏阳热发展，向里传病，后续有各种不同阳热症候。

“太阳病，发热而渴，不恶寒者”，太阳病是偏阳热的病，随着越来越热，畏寒逐渐减轻，而发热症状逐渐明显，除了热伤阴液，后期甚至没有了最初感寒症状，条文定义此为“温病”。本句可以与第182条，“阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也”，第48条“太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒”互为参考。

阳热有程度不同，所以这个“温病”， 是个广义的概念，泛指外感发热病的过程。即表病向里病发展过程中，畏寒症状逐渐减轻，而发热症状逐渐明显，甚至是热极。

后续是关于温病分表里论述的鉴别句子，本意都是热病伤阴后的一些临床表现。

“若发汗已，身灼热者，名风温”，《伤寒论》设寒为论，发汗是为了解外寒，如解表不彻底，病反增进，始出现发热，甚至出现高温“灼热”，条文称此为“风温”，其后进行了解释，“风温为病，脉阴阳俱浮”，参第12条“太阳中风”，说明此时表病除，且出现内热开始大于外寒。参辨脉篇的“脉阴阳俱盛，大汗出不解者，其精气脱故，难治”，这是阳热大量耗伤阴液，导致无阴液化生阳热，最终导致阴阳脱亡，“精气脱亡”，本条“脉阴阳俱浮”只是外感初期，并非后期阴阳俱虚的假病脉。

“自汗出”，可以理解为阳热再进一步，出现白虎证的“大热，大汗”；也可以理解为热病掉头，出现阳虚自汗；“身重”，参39条大青龙证的“身不疼，但重”，可以理解为身体水湿重，表汗郁而不出。因为前句有“若发汗已”，所以，这是热病致虚，身体感觉不能负重；“多眠睡”，可以理解为热邪内壅、心神被熏；也可以理解为热病伤阳，阳虚而欲加衣的“但欲寐”；“鼻息必鼾（hān）”，可以理解为高热而呼吸沉重；也可以理解为亡阳失神而鼾；“语言难出”，可以理解为热熏灼咽，不能言语。也可以理解为亡阳失神而无法言语。

“若被下者，小便不利，直视失溲”，指医生不顾患者阴液严重不足，再用泻下法清热，导致阴液进一步流失，小便因此而短少，严重时，甚至出现睛目直视，大小便失禁的危险症候。

“若被火者，微发黄色”，参第111条“两阳相熏灼”，指医生不顾病人已处于高热，错误使用火法取汗，意欲散寒，于是体液被热所煎，肌肤微发焦黄色；“剧则如惊痫，时瘈疭”，“惊痫”，是指出现手脚抽搐、类似癫痫的症状。“瘈疭（chì zòng）”是指口斜眼歪。

“若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期”，，这是告诫和提醒，如果阳热证误用火法，误治一次，也许还不坏病，反复多次，就会危及患者生命了。

2、问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；少阳阳明者，胸胁满实是也；正阳阳明者，发汗利小便已，大便难是也（179）。

第179条，“病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明”，这是极有意义的文字，提示阳明病可以按表，里，半表半里“分三而论”。太阳阳明，即表有不解的二阳并病；少阳阳明，即有少阳不解的二阳并病；正阳阳明，即阳明本病。

“太阳阳明者，脾约是也”，即太阳阳明合病，病偏阳明证，出现“小便多，大便干燥”的脾约症状。“少阳阳明者，胸胁满实是也”，少阳阳明合病，病偏阳明证多一些，可参照104条的大柴胡类方。“正阳阳明者，发汗利小便已，大便难是也”，病不在表，也不在少阳，只有纯粹的胃肠阳热症状，所以是阳明本病。

3、问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也（183）。

这个完全与第六条“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”要表达的意思完全相同。所以据此可以推导出，这个“温病”，就是指的太阳阳明。这个“温”字，其中暗喻伤寒后，病开始有发热了。

二、阳明病外证和内证

1、问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也（181）。

说明阳明病可以由太阳或少阳发热伤阴液而来，导致大便燥硬。

2、问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒反恶热也（182）。意思是阳热盛的病，即第179条的正阳阳明，已没有外寒症状，属于白虎汤的适用范围了。

3、阳明之为病，胃家实是也（180）。参179条“正阳阳明者，发汗利小便已，大便难是也。”这个就是指阳明病的“内证”有燥屎了，属于承气汤的适用范围了。