重回金陵念经方——苏强跟诊日记

经方小童鞋

作者：苏强

2025年3月25日跟诊日记

早上5点半，我打了一个顺风车来到南京。开车小哥是个00后，车上还挺想和我掰扯的，可我却扛不住昏睡了过去。一路上车颠簸颠簸的还挺舒服。

再睁眼的时候已经到了新街口。过了春分的南京特别热，天上的紫外线都好像射在了脸上。早上新街口沿线的拥堵让我像窜稀一样窜到黄煌老师的门诊。

我忐忑来到诊室，还好黄老师还没有来，顿时我心放下来了。诊室里面早有一群陌生而年轻的同学都已端坐在小板凳上，还没等我思考太多，黄老师已经如沐春风的走进诊室，坐定诊座，迎接第一个患者。

这是个曾经来黄师这里治愈黄疸的患者，投影仪快速的播放着她的既往病历。浮肿，脸黄，眼睑黄，人无神彩。经过黄老师茵陈五苓散的治疗，当下她已经判若两人了。据患者描述，曾经在自身免疫性肝病的折磨下身心憔悴，幸运的遇到黄师和经方。

“茵陈五苓散是一张专门用来退黄的好方，而且是一张保肝的好方，肝损我们用药一定要很谨慎。”黄老师边看边讲。但凡工作个十年以上的中医医生都能体会这句话的分量。保肝护肝是中药发挥作用的前提，也是门诊最多的风险之一。患者是个中年女性，又在更年期附近，黄师既往用茵陈五苓散和当归芍药散交替给患者服用。每每患者出现不适的时候，就把这个方案拿出来吃吃。这种服药后水散而血生的舒适感，让她在痛苦的病程中得到很大的慰藉。

虽然已经肝功能正常了，那这次复诊围绕着疲劳，出汗，关节疼痛等症状想进一步的调理和维护。黄老师在进行腹诊的时候，我忍不住也冲上去摸了下：松软的腹部黄师提示不太用或谨慎用柴胡；下肢的皮面干而皮下软，可以继续温利水气。最终这个病人黄师用茵陈五苓散和桂枝加苓术附交替使用去改善目前的症状。

保肝的药很多，如果是阳黄可以用茵陈蒿汤，患者往往表情烦躁不易静，心下可能还会有火热产生的炎性叩痛。茵陈蒿汤里面有栀子、大黄，患者多面黄呈“脏油色”；也有可能是胆源性黄疸，表现为心下膨隆鼓胀，胀痛感牵连到肋下，舌老而便秘，可以用大柴胡汤。而茵陈五苓散则是这种水气为特点的肝损，来人不显阳势，多是平淡而内敛。全身检查伴有水气特诊，如头晕，心慌，便稀，乏力等，下肢检查水肿或心下有振水音。我突然联想到之前在自己门诊遇到的一个八旬老太，对比当下该患者更为孱弱，面萎而黄，谷丙高至120，当时用方四君子加陈皮，没想到患者服药舒适，3周后谷丙降至40，同时体能大幅改善。和该患者对比，似乎更有祛邪（五苓散）和扶正（四君子）的强弱之别。

黄师带教门诊对谆谆教诲之情溢于言表，只是他越认真仔细的为我们分析，我越是心疼他耗费的精力。待到门诊结束已然近1点，纵有千疑万问也只能精挑一二请老师答疑解惑。

“老师，第一个患者为何用桂枝加苓术附汤与原方交替？为何不用真武汤交替呢？”

师曰：“真武汤病位偏里，桂枝加苓术附病位偏表，该患者方证已有多处表症，且桂枝加苓术附也可看成是真武汤加桂枝汤，故用之为宜。”

黄师简短一句，已在当下拨云见雾。是啊，桂枝加苓术附先贤多用之，对于振奋阳气，温化水饮，治本以调免疫再适合不过。通过已有易汗之途径，畅发关节之胀痛。和茵陈五苓散之走膀胱相配合，发汗利小便相得益彰。

重回金陵，走近黄师，再温临床，开心！