苏北村--包灵军--黄连阿胶汤治疗血小板减少案

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苏北村--包灵军--黄连阿胶汤治疗血小板减少案

患者陈某，女，27岁，身高：168cm体重：55kg

初诊：2025年01月03日

主诉：四肢皮肤散在瘀点1月余。

病史：患者诉1月余前开始感觉肢倦乏力，感觉特别累，发现四肢皮肤散在瘀点，未重视。2024年12月24日到医院就诊，查血常规示：白细胞7.56*10~9/L，中性粒细胞5.38*10~9/L，血红蛋白108g/L，血小板23*10~9/L。发现血小板减少，遂到市第一人民医院血液内科住院治疗。入院后完善各项检查：2024年12月25日查血小板聚集功能:血小板最大聚集率(AA)8.31，血小板最大聚集率(ADP)8.03，血小板最大聚集率(COL)6.44%。贫血四项:铁蛋白4.31ng/ml，促红细胞生成素95.08mIU/mL。2024年12月26日查血常规+CRP:白细胞计数5.62*10~9/L，中性粒细胞计数3.78*10~9/L，血红蛋白90g/L，血小板计数21*10~9/L，超敏CRP1.39mg/L，C反应蛋白<10.00mg/L。细胞因子:白介素-4(IL-4)5.61，白介素-6(IL-6)8.06，白介素-10(IL-10)5.55。细胞亚群（2024-12-26）:CD3+(总T淋巴细胞)(全套)85.7%，CD3+CD4+(辅助T细胞)46.1%，CD3+CD8+(细胞毒T细胞)34.2%，C3-CD16+CD56+(自然杀伤细胞)3.7%，CD3-CD16+CD56+绝对计数73个/uL。凝血功能、粪便常规、输血前8项、甲状腺3项、免疫5项+风湿3项、女性肿瘤全套、抗核抗体谱17项、抗心磷脂抗体未见异常。辅助检查：心脏超声示:轻度三尖瓣关闭不全。心电图示:窦性心律，正常ECG。腹部彩超示:肝胆胰脾双肾输尿管膀胱未见明显异常。2024年12月26日骨髓细胞形态学报告示:1.阅读全片见巨核细胞18只，分类18只，其中幼巨0只，颗粒巨11只，产板巨1只，裸核6只，血小板散在少见。意见:1.巨核系增生活跃伴成熟障碍，血小板散在少见。2.建议铁代谢相关检查。骨髓活检及染色体核型分析暂未出。治疗上予以补铁、维生素C等。排除相关禁忌，于2024年12月26日予地寨米松40mg冲击治疗d1-4。治疗后于2024年12月28日复查血常规+CRP示:白细胞计数22.10*10~9/L，中性粒细胞计数18.43*10~9/L，血红蛋白94g/L，血小板计数50*10~9/L，超敏CRP0.63mg/L，C反应蛋白<10.00mg/L。2024年12月30日复查血常规+网织红示:白细胞计数19.71x10~9/L，中性粒细胞计数15.85*10~9/L1，血红蛋白100g/L，血小板计数230*10~9/L，网织红细胞绝对数182.50*10~9/L，网织红细胞百分数4.960%。

患者于2024年12月30日办理出院，于2025年01月01日复查血常规示：白细胞计数11.31*10~9/L，中性粒细胞计数7.2*10~9/L，血红蛋白109g/L，红细胞3.86*10~12/L，血小板计数20*10~9/L。血小板计数再次减少，遂寻中医治疗。

刻下：四肢皮肤散在瘀点，颜面红，痤疮色红，部分有脓头，口唇干燥起皮屑，睡眠差，入睡困难，肢体燥热，心中烦躁，平素脾气大，易发怒，感觉压力大，舌质红，舌苔腻，脉弦细数。

既往史：痛经史。12月份月经异常，月经量多，约为既往的2倍，经色鲜红，伴痛经（服布洛芬止痛），有少许血块，经期10天。

诊断：中医诊断：紫癜--阴虚血热；

西医诊断：免疫性血小板减少症、缺铁性贫血

处方：黄连阿胶汤

黄连12g    黄芩10g  生白芍20g  生甘草10g

阿胶珠12g  鸡子黄2枚   

水煎服，200ml一次，一日二次，7剂。

二诊：2025年01月10日

由于本人家中有事没有上班，电话接诊。患者诉服第一次药后，睡眠即改善，但是服药后时有腹痛，腹泻，大便次数增多，服用蒙脱石散止泻方好转。复查血常规示：白细胞8.64*10~9/L，中性粒细胞计数6.32*10~9/L，血红蛋白110g/L，红细胞3.89*10~12/L，血小板计数78*10~9/L。

处方：黄连阿胶汤

黄连9g     黄芩10g   炒白芍20g   生甘草10g

阿胶珠12g  鸡子黄2枚  

水煎服，200ml一次，一日二次，3剂。

三诊：2025年01月17日

患者诉此次服药1天后，月经来潮，月经量较上次减少，色红，无血块，痛经减轻，月经5天干净。四肢皮肤瘀点完全消失，颜面痤疮减少，口唇干燥起皮屑已完全好了，睡眠改善了，饮食尚可，二便正常，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细。复查血常规示：白细胞6.26*10~9/L，中性粒细胞计数3.28*10~9/L，血红蛋白119g/L，红细胞4.32*10~12/L，血小板119*10~9/L。患者对中药的治疗效果发出感叹，中药真是神奇！在未用西药的治疗下，单纯服用中药，不仅血小板升上来了，而且自己曾经的胸闷症状消失了。

患者共服用黄连阿胶汤10剂，病情明显改善，予八珍汤补益气血，继续观察。

按语：

血小板减少症，指外周血液中血小板数量异常减少的现象。通常情况下。血小板＜50*10~9/L时，即存在皮肤、黏膜出血的危险性，血小板＜20*10~9/L时，有自发性出血的高度危险性，血小板＜10*10~9/L时则有及高度危险性。

对于血小板减少症的西医治疗首先为病因治疗，对于原发免疫性血小板减少症（ITP），可以采用糖皮质激素、丙种球蛋白及脾切除治疗；对于再生障碍性贫血（AA），可采用免疫抑制方案等治疗。血小板输注主要用于预防和治疗血小板减少或血小板功能缺失患者的出血症状，恢复和维持人体正常止血和凝血功能。

紫癜，中医称紫斑，亦有称肌衄，指血液溢出于肌肤之间，皮肤表现青紫斑点或斑块的病证。《医宗金鉴·失血总括》：“皮肤出血曰肌衄。”中医根据辨证分型有血热妄行、阴虚火旺、气不摄血，治疗上以清热解毒、凉血止血，滋阴降火、宁络止血，补气摄血。中医治疗更具有个体化。

本例患者是同事的家属，平素体质尚可。发病前1月余出现肢体困倦乏力，感觉特别累，病前月经异常，出血量大，经量较前增加1倍，色红，痛经明显，发现皮肤散在瘀点，查血常规提示血小板减少，住院完善各项检查，经西医激素冲击疗法，虽有一定疗效，但不能维持，数日后血小板再次减少。

“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”根据患者西医治疗前的月经情况，推测患者应为热性体质。就诊时患者经过激素冲击治疗，内热更盛。患者刻下症：颜面红，痤疮色红，口唇干燥起皮屑，睡眠差，入睡困难，肢体燥热，心中烦躁，平素脾气大，易发怒，舌质红，舌苔腻，脉弦细数。辨证属阴虚血热证，符合黄连阿胶汤主证。

方对证，效如桴鼓。对于治疗血小板减少症的治疗经验不足，本案仍在观察中。