青海村 - 某位老师 - 空泡蝶鞍综合征案

天渠生

小柴胡汤加石膏治疗空泡蝶鞍综合征

那个患有空泡蝶鞍综合征的阿姨今天来复诊了，我们第一次在她脸上看到了笑容。

7月9日门诊上来了一位阿姨，50岁，体重52kg，其主诉为间断性头痛伴记忆力减退三年，头疼主要以后侧、右侧为主，睡眠差，睡后易醒，记忆力差，自诉常常“东西放在哪里，没有印象”。其面黄、忧虑貌，腹抵抗，体型适中，舌红、苔薄白、脉弦。追问病史得知患者既往被诊断为：空泡蝶鞍综合征，同时有甲状腺结节。予以四逆散合当归芍药散加减口服，处方如下：（9剂，3.1服法）

北柴胡20g   白芍15g    炒枳壳15g   炙甘草15g  
当归10g    茯苓10g    白术15g      泽泻10g   
川芎10g     连翘 20g       浙贝母10g

7月10日患者二诊，自诉头痛有缓解，其他症状疗效不佳。体重：52kg。患者面黄，咽部充血，依旧忧虑貌，但此次腹诊时发现其双胁下抵抗，舌质红，苔薄白，脉弦，所以调整处方用药，小柴胡汤加肉桂、石膏，用药如下：

柴胡（精品）20g      干姜(精品) 5 g      姜半夏（精品）15g
人参（精品）10g     大枣15g            黄芩(精品)  10g   
炙甘草（精品）10g    肉桂（精品）5g     石膏(精品)  25g  
9剂，三一服法，吃三休一

8月13 日患者再次的复诊面带笑容走进诊室，自诉自觉记忆力增强，以前放个东西忘记放在哪儿了，没有印象，现在放到哪儿有印象了”，头后侧及右侧疼痛明显缓解，睡眠好转，记忆力改善，体重增加，52.5kg。观察患者忧郁貌好转，给人杞人忧天感，面黄，咽部充血，双胁下抵抗，体型消瘦，舌质红，眼神稍显呆滞，苔薄白，脉弦，继续予以原方，口服，12剂，三一服法。


病例分析：

本案患者间断性头痛三年，睡眠严重不足，长期困扰导致精神忧虑，就诊时面部表情僵硬，不舒展，腹部有抵抗，故采用四逆散。甲状腺结节加浙贝母、连翘。

第二次就诊时患者自诉头痛症状有少许缓解，其他症状未能改善，患者表现出默默状态，选用小柴胡汤，咽部充血，使用石膏，因记忆力减退头痛等都属于人体上部，故而使用肉桂。

第三次就诊时自诉症状明显缓解，记忆力好转，睡眠也好转，面部表情较前舒展，使用原方。

《神农本草经》中说，石膏：“气味辛、微寒，无毒。主中风寒热，心下逆气惊喘，口干舌焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金疮。”民国时期张锡纯将生石膏用于阳明腑实证重症脑炎。胡希恕将生石膏用于脑出血等脑病。黄煌老师曾讲过：“许多治疗脑病的经方，无不用石膏，如《金匮》治疗“热瘫痫”的风引汤就是龙骨牡蛎石膏同用的”。

学习心得：
该患者第一次就诊时因长期受头痛影响，表现出焦虑状态，表情淡漠，中等体型偏瘦，腹诊双胁下有抵抗，病情时间长，反反复复，符合柴胡用药指针，张老师使用四逆散加减；第二次就诊时患者更多病情阐述为“头痛”，表情淡漠，其他症状还是符合使用柴胡指针，张老师此次换方，使用小柴胡汤加减，加石膏治疗头痛，效果明显改善。

在学校期间学习治疗脑病时，一般采用“补肝益肾、生精冲髓”，而张老师应用黄煌老师“方-病-人”的理论体系，使用石膏，私下请教老师后，老师解释说：按以往用药经验石膏用于身热、汗出、口干舌燥，但随着临床中的应用，发现石膏对热性脑病有专能。

关于空泡蝶鞍综合征：
各种病理因素导致蝶鞍变形（鞍隔缺损），扩大或脑垂体萎缩变小，使蝶鞍中央凹陷与脑垂体之间的间隙扩大，形成“空泡”样改变，在颅骨X片，脑室造影，CT或脑部核磁共振检查时可发现明显的密度降低形如“空泡”的影像，称为“蝶鞍空泡”。

（以下内容略去）


按语：

如果是医院公号平台发布，可以加上文章后面的空泡蝶鞍进行介绍，帮助读者进行理解，对患者进行宣教科普。如果是写给经方同道、或者中医人群看，这部分内容可以缩减，这样主次分明，对不同根机说不同的话，也可以理解成是文章当中的“方证相应”，所谓“话不投机半句多”，写医案文章，我们的受众目标很重要，要知道是写给谁看。这样能让我们的文章插上翅膀一样，有的放矢。

好案，这么个脑病，我们用经方就能拿下，很长志气。

老师自己做的分析点评也很到位。初诊先从人考虑，四逆散打紧张的人，归芍散打头痛，甲状腺不好加浙贝连翘。但除了头痛以外，其他未见好转。故而从忧虑入手，改用小柴胡打底，所谓“默默不欲饮食”的延伸；脸色黄，加肉桂，改善血供，所谓“心其华在面”，脸色不好要考虑用肉桂；咽喉充血加石膏，同时石膏能治脑病，从魏晋时期风引汤的使用就可以看到，古人多用矿物药治疗脑病。同时有个细节大家要注意，二诊张老师用了精品药，这可能也是很快出效果的一个因素，有时候要舍得砸钱，患者花钱听个响，他也会觉得值，对咱们中医也有利。

从行文来看应该是张老师的跟诊学生所作，这位老师写得很详细。后面按语部分我适当做了删减，您仔细看看，主要是从整个行文的流畅简洁等角度出发，辞能达意即可。这样多复盘操作几次，您将来会越写越好。

再回到本案，我们可以想，这是个郁结的人，用小柴胡打底；遇上脑病，头痛伴多忘，脸色黄加肉桂，咽红加石膏。所谓“邪去正自安”，有时治疗这些脑病，攻邪在滋补之先，即便病程日久，依然有实证可能。