《伤寒论》第29、30条的修订理由

衡阳唐亚军

伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之（29）。

问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈（30）。

第29条和30条是医案举例，第30条主要用于补充第29条。这二条有明显加注补注的痕迹，所以看起来比较乱。

为方便理解，修正为：

问曰：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急，甚而谵语，何以知此？

师言：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，反与桂枝欲攻其表，此误也。

重发汗，复加烧针，因加附子参其间，增桂令汗出，得之便厥。咽中干，烦躁，吐逆，两胫拘急，阳明内结而谵语。

咽中干，烦躁，厥逆拘急，作甘草干姜汤与之，以复其阳。夜半手足当温，两脚当伸。后如师言，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，更作芍药甘草汤，尔乃胫伸。

阳明内结，谵语烦乱者，少与调胃承气汤，以承气汤微溏（táng），则止其谵语。

若重发汗，复加烧针，手足厥寒，脉细欲绝者，宜四逆汤。附子温经，亡阳故也。

这样就清楚了。

学生的问话，贯彻的意思是：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”，“证象阳旦”，“阳旦”是桂枝汤的另一称谓，即伤寒后始有发热。

虽然“证象阳旦”，但医者认为患者仍有表寒不除，所以仍用桂枝汤给病人施治，结果“按法治之而增剧”。这个“增剧”，说明患者发热严重，甚至出现因热极掉头的“厥逆，咽中干，两胫拘急，甚而谵语”等一系列阴阳俱虚的症状，所以，他认为“此误也”。于是请教老师，希望老师给予解析。

老师回答，这个患者的“脉浮”，是“寸口脉浮而大”。随后解释“浮为风，大为虚；风则生微热，虚则两胫挛”，这个“风”，意指患者受寒应激发热，损耗阴液，导致阴血虚损。参考辨脉篇的“脉绵绵，脉来前大而后细，如泻漆之绝者，亡其血，血虚则筋急也”。所以，这个“寸口脉浮而大”的脉，是脉来前大后细，阴血不足的脉象，并且已经到了脚不得阴液所养的挛急。

因为当前表病挟有阴血不足，桂枝汤是偏热性的汤药，热药容易耗伤阴液，所以老师说，“反与桂枝欲攻其表，此误也”。

言下之意，因为有脚挛急，用药当侧重补阴解表。

个人认为，可参考唐代《外台秘要》的“葱白七味饮”，也可用现在《方剂学》中的“加减葳蕤汤”进行加减，这都是治疗血虚感冒的常用方剂。其中养血滋阴可选用生地黄、白芍、麦门冬、玄参、甘草等药物；疏风解表可选用葱白、淡豆豉、生姜、葛根、荆芥、苏叶等药物。

但是，医生不明其理，认为只是表寒不除，继续给患者服用桂枝汤，或者是“重发汗，复加烧针”，甚至认为桂枝力量太弱，“因加附子参其间”，用以联合桂枝共同散寒解表。结果，病人吃了含附子的药后，“得之便厥”。

“厥”要比“微寒”更利害了，这是以热药济阳火，热盛伤阴，导致无阴液以化生阳热，病快速转为阳虚，出现高热而厥。

在这个过程中，还可能出现一系列其他阳热症状，比如“咽中干，烦躁”，提示热药伤阴；“吐逆”是病伤胃肠；“甚则两胫拘急”比前面“挛”更显拘紧，说明伤阴更明显。甚至会因为肠阴不足，而出现“阳明内结而谵语”，即有内热伤阴血，出现燥屎甚至谵语。

所以接下来，老师就以上可能症状，分三段进行了详细说明。

第一段，患者喝了桂枝汤后，如果 “咽中干，烦躁，厥逆拘急”，这是热伤阴液，开始出现无阴液化生阳热的阴阳俱虚，高热致厥，所以，先“作甘草干姜汤与之，以复其阳”，即用干姜温胃阳，甘草缓胫急，以期从胃阳得解。服甘草干姜汤后，患者手足当温，胃阳当复，水谷生化正常，阴液自然就得以补充了。

到夜半时分，天阴当道，患者应该是两脚当伸。但此时，如果患者还有点两胫拘急，说明阴液回复不够，或因堵塞，阴血不能通达，所以再“更作芍药甘草汤”，芍药活血化淤，能补阴液，与甘草同时作用，以缓急挛。

第二段，患者喝了桂枝汤后，热药入里，出现“阳明内结，谵语烦乱者”，这是患者出现阳明高热，肠结燥屎，高热伤神了。

条文建议此时可与“少与调胃承气汤”，这是参考第70条，因为承气汤是个泻下的药，所以服承气汤后会有“微溏”，不必担心，这是泻热，止谵语。个人认为，此时参后世“增液承气汤”，也是可以的。

第三段，如此时医生不辨，认为患者表寒仍有不除，“若重发汗，复加烧针”，造成患者“手足厥冷重，脉细欲绝者”，这是严重到阴阳俱衰了，所以条文补充道，“附子温经，亡阳故也”，此时才建议用附子。因存在阴液不足的“脉细”，所以，当选择加能补阴液的四逆汤类方治疗。

所以，这两个条文既是医案，也是总结表病发热误用桂枝汤的教训。

一是，不要认为桂枝汤组方中，阴阳药都有，但其整体汤剂偏热，治不对症，容易出现热药伤阴，引发一系列问题；二是，阴阳俱伤的初期，可以用干姜求胃阳，也可以用白芍求阴液，以期水谷化生，阴阳得复；三是，如果阴阳大损，这时才可以使用附子，但必须使用能同时补阴液的四逆汤的类方。

以上二条，可以与第17、19、26条互参。

留下一个问题，现在还有人认为，本条初始的“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”，你还会坚持用第20条的桂枝加附子汤？

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（29）伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中乾，烦燥，吐逆者，作甘草乾薑汤与之，以復其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，復加烧针者，四逆汤主之。

〔史丹利的解读〕
伤寒指发热恶寒，但后面有微恶寒，所以知道发热明显且恶寒轻，事实上这是一个已经津液亏虚的阳明病，因为裡热，所以造成脉浮、自汗出、小便数、心烦；身上有汗，身动有风吹过自然微恶寒；脚挛急，说明因为自汗、小便数造成津液亏虚到一定程度。医家一看到发热、微恶寒、脉浮，以为是桂枝汤证而给予桂枝汤，结果造成汗出更多、津液更虚而出现手足厥逆。津液更虚的结果出现咽乾、胃气更虚而吐逆，津虚热更盛而有烦躁。这时应着眼在厥逆、吐逆，给予甘草乾薑汤恢復津液。津液恢復后，厥逆消失、手足恢復温暖，再给予芍药甘草汤处理脚挛急，服后脚不拘急，可以伸展自如了。但因为本来就有裡热，所以服了甘草乾薑汤，裡热会加重，出现大便结而谵语，这时给一点调胃承气汤就能改善。

如果医者一开始给了桂枝汤，不见病人好转，还给病人服麻黄汤并且用烧针来逼汗大出，这时候已经不是用甘草乾薑汤可以处理的，必须使用四逆汤才能回阳救逆。

（30）问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中乾，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛。病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中乾，烦燥，阳明内结，谵语，烦乱，更饮甘草乾薑汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。

〔史丹利的解读〕
这是根据上一条来的，应该是弟子误治之后，老师接手把病人处理好之后，弟子与老师之间的病例讨论。弟子问说病人看起来就像是桂枝汤证，我给他服了桂枝汤加附子不但没有好，病情反而更加严重，出现了手足逆冷、咽乾、两脚拘急无法伸展，同时还有谵语。可老师你给他治疗之后，说夜半的时候，手足会恢復温暖，两脚也可以自由伸展，结果真如老师您所说。老师您是怎麽知道要这麽处理的呢？

老师回答说，你一开始把病人的脉的时候，是浮大而且没有力的，这浮大是说明病人裡头有热，不过重按时是无力的，因此有津液虚的情况，津液虚也造成了两脚拘挛。你呢，把到这个脉象，又看到病人发热、微恶寒、自汗出，所以断定为桂枝汤证，又因为脉重按无力，认为桂枝汤可能力有未逮，所以又加了附子。可是这病人是因为裡热造成自汗出、小便数的情况，给他桂枝汤加附子，只是让他裡热更盛，汗出得更多，结果津液大亏（亡阳）。

津液大亏、裡热仍在，造成病人手足逆冷、咽乾、烦躁加重，而且大便不通，也出现谵语，因为现在主要的问题是病人已经津液大亏，一开始的裡热不是目前重点，所以我更换治疗方向，要先恢復他的津液，所以给他服用甘草乾薑汤。夜半的时候，津液应该恢復了，我摸摸他的脚果然是热的，可是小腿的肌肉还是有点紧绷不好伸展，所以重新给了原本一开始就应该给这个病人吃的芍药甘草汤（换句话说，我的弟子啊！病人打从一开始找你看的时候，他就是要吃芍药甘草汤的），没多久，病人的两隻腿果然可以自由伸展了。可是因为你之前过汗，造成他阳明内结、谵语的情况并没有消失，所以给他一些调胃承气汤，肚子小拉一下，大便一通，他谵语的情况也就停住，病也好转了。

老师我一开始就诊断这个病人是裡热、津液虚而出现这一连串的症状（阳明病且津液虚），所以朝着这个方向来处理，因此知道这病人是可以痊癒的。

以上的条文解读到此为止。张仲景在遇到外感热病时，如果津液大亏，出现消化道功能低落（吐逆、脉弱、胃虚），首先的治疗重点是恢復津液，但是因为消化道功能低落，所以採用是健胃生津法而非温病家的滋阴生津法。温病家在外感热病时，经常使用滋阴生津法，结果造成病人消化道功能更低落，病情更难好转。

这提示了遇到温病中湿温这种又湿又热难缠的急重病症（既是湿温，消化道功能当有某种程度的低落），遇到津液亏虚时，应当先健胃生津，如此既可恢復津液，同时去除裡湿，这时湿温病会转成温热病（阳明病），再稍用调胃承气汤去裡实热，病人即可获愈。

从这二条的条文证明了史丹利的推论。这有一个重大的意义，那就是面对湿温这样的病（湿温病势有二种，一种是向阳明病发展，死亡率低，裘沛然老中医有过这种体验；一种是向太阴病发展，这种死亡率会提高），医家不须被动等待，而是可以主动出击，直接引导病势往阳明病发展，只要阳明病势成熟，就可一攻而解。

衡阳唐亚军

c19751118 发表于 2024-12-7 12:19
（29）伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中 ...

欢迎将更多学者的研究公布出来，对比一下，就知道了。“中医有道理，伤寒有逻辑”，但这个道理和逻辑，不一定讲的清楚，需要严密的推理。