[转]吕东红新冠肺炎验案2－经方杂志20200221

梦回杏林

无量山人

有效就是硬道理。第一感觉首方使用沙参不靠谱。
化湿力度不够。

梦回杏林

无量山人 发表于 2020-2-22 18:20
有效就是硬道理。第一感觉首方使用沙参不靠谱。
化湿力度不够。

　　首诊或可用[藿朴夏苓汤]加减。
　　吕师可能是考虑到患者有焦虑失眠所以用了柴胡方。

　　从患者舌大齿痕苔白厚腻水滑来看，确实湿气很重。
　　但他用的南沙参，不及北沙参滋腻，主要是清肺祛痰益气。
　　[甘露消毒丹]里面也用了川贝母，可能有借鉴此方之意吧。
　　

黄和中西医结合

感谢杏林兄发上来新冠病毒肺炎中医案例。吾人虽未能入疫区临证辨治，但幸有其案例学习研讨，此亦聊可一慰也。谢谢杏林兄！
此案例描述比较详细（欠缺表症描述，如汗、寒热感等，以及尿、便状况等），主要辅检资料具备，治疗经过清晰，比较适合医者学习分析讨论。
阅析此案例后，我有几点体会：
1、从舌象、不完整面相、年龄来看，病人本有湿壅、血瘀、气郁、热郁、阳虚。
2、初诊时：①面色壅瘀、黄黯、虚浮，说明血瘀络阻，脾虚肝郁，气滞湿阻，脾肾阳虚，浊气化热。②舌色略黯、唇略绛，此为血瘀。或亦可认为并有寒热之浊。③舌胖大舌齿痕，此为寒湿，气机失畅，当责之脾（胃）肾、肝胆。④舌苔腻，此为湿壅无疑。舌苔白而微黄，此为寒热夹杂之湿，其性粘着纠结而难解，联系其失眠、焦虑、纳呆，则预示其病或有较快化热之进展。
3、医生初诊之方思路正确，选方亦宜，但亦略有失。我的看法是：病主少阳、阳明、太阴，证属湿壅血瘀，气机失畅，寒热兼夹，正虚邪实。宜小柴胡汤、三仁汤、达原饮、甘姜苓术汤加减：柴胡、黄芩、黄连、茵陈、赤芍、杏仁、白豆蔻、白芷、槟榔、草果仁、厚朴、枳壳、半夏、羌活、干姜、生白术、茯苓、党参、竹叶、生姜。方中黄芩宜用至30~45g。
4、二诊，当问其尿便状况。上方去羌活，加瓜蒌、细辛。
5、根据后续状况，可加用生石膏，减撤化湿理气药。

梦回杏林

黄和中西医结合 发表于 2020-2-22 20:30
感谢杏林兄发上来新冠病毒肺炎中医案例。吾人虽未能入疫区临证辨治，但幸有其案例学习研讨，此亦聊可一慰也 ...

　　谢谢黄兄的分析，深入全面，学习了。

　　上唇明显深暗，舌体亦紫暗，确有血瘀证候。
　　患者发热并不高啊，黄兄欲重用黄芩30-45克，是取李东垣[一味黄芩汤]之意？

　　个人看法：
　　初诊时患者发病三天，低热，当尚属初期。
　　治上焦温病药量的一般原则是非轻不举，湿温初发以湿邪为主且兼内寒，用药过于寒凉也会影响湿浊透散。
　　如果用柴胡剂，或可考虑[柴胡达原饮]加减。
　　（檳榔6 厚朴4.5 草果1.8 黄芩4.5 炙甘草2.1 柴胡4.5 枳壳4.5 青皮4.5 桔梗3 荷叶梗16厘米）

无量山人

梦回杏林 发表于 2020-2-22 19:42
　　首诊或可用[藿朴夏苓汤]加减。
　　吕师可能是考虑到患者有焦虑失眠所以用了柴胡方。

有道理。可是作者自己也承认一开始不宜用沙参。有留湿之弊。

黄和中西医结合

杏林兄下午好！
对于黄芩，我的证治体会是：
1、治疗肺炎必用黄芩。黄芩是我治疗肺炎的首选药。理由：①黄芩清热。肺炎必有肺内郁热，在我所治的近千例肺炎中，没有一例肺炎患者其证属纯寒无热者。另外，黄芩有解热之效，如小柴胡汤中柴胡、黄芩、生姜之伍。②黄芩祛湿。肺炎必有肺内痰湿之热。且黄芩亦祛全身脏腑肌肤之湿热。③黄芩解毒。黄芩善清解伏邪、外邪及体内激化之湿热毒。④黄芩有宣散之功。黄芩宣肺气、散郁热、消痰气、开痞气，疏肝气，通瘀血。⑤黄芩保肺，益肺气，助正气，不仅仅只是泻邪之药。
2、治疗湿热必用黄芩。理由：除热之法，清、散、降、泻、利，而黄芩皆俱其功；除湿之法，宣、化、燥、渗、利，而黄芩力得其四——宣、化、燥、利。
3、我用黄芩，剂量在6～100克之间。据辨治八要而确定用量。一般用量为15～45克，治疗肺炎常用量为30～45克（治6、7岁小儿肺炎亦多有如此者）。
4、在咱们所讨论之方某新冠肺炎案中，我用黄芩，并非独为退热降其体温，主要是为肺炎而设。其剂量用30～45克之理由：①据我粗略而知，武汉虽属南方，但一般而言，人们体格并不算瘦弱。②从照片上看，病人体格还可以。③病人虽有慢性胃病（舌象推测），但黄芩苦寒之性并不强大，在三黄中（黄芩、黄连、黄柏）属最弱者，对胃的损伤并不大（黄芩本还有益脾胃之作用），而方中尚有温热之健脾和胃药配伍，大可制约黄芩苦寒伤胃之可能。④据我以往的经验，此病人用30～45克黄芩问题不大。何况可暂用一剂，若有反应随时调整。⑤从病人舌象、面相上看，兼其肺炎初发，则其肺热很可能会迅速进展，黄芩用量小则乏效，须大剂伍用，庶可制病邪于尚未肆逞之时。这是病情所需，是最主要的。（我们可以从病人二诊的舌象照片中看到，病情明显加重了，这与一诊之用药力度不够有一定关系。）

我的中医能力很有限，而这又是在“纸上谈兵”，没有亲临病人，故所言必有疏误，杏林兄姑妄阅之可矣，并恳请不吝指正赐教。

梦回杏林

黄和中西医结合 发表于 2020-2-23 15:16
杏林兄下午好！
对于黄芩，我的证治体会是：
1、治疗肺炎必用黄芩。黄芩是我治疗肺炎的首选药。理由：①黄 ...

　　非常感谢黄兄无私详授黄芩的临床运用经验，仔细读来，深受启发，获益非浅。

　　黄芩属{清热燥湿药}
　　少阳病正邪交争于半表半里，会产生三大病理产物：痰、湿、热，故少阳病方多用黄芩，如{大小柴胡汤类方}、[蒿芩清胆汤]、[达原饮]等。
　　治大肠湿热、热毒的方子也常用黄芩，如：[黄芩汤]、[黄土汤]、[葛根芩连汤]、[槐角丸]、[枳实导滞丸]等。

　　④黄芩有宣散之功。黄芩宣肺气、散郁热、消痰气、开痞气，疏肝气，通瘀血。⑤黄芩保肺，益肺气，助正气，不仅仅只是泻邪之药。

　　黄兄临床经验丰富，对黄芩的药性感悟深刻，“消痰气、益肺气、通瘀血”看法让我深受启发。
　　查阅发现，黄芩不仅常用于祛痰名方，如：[定喘汤]、[清金化痰丸]、[礞石滚痰丸]、[贝母瓜蒌散]等。
　　在补益肺气的方剂中也有用黄芩的名方，而且用量确实不小：

　　〖补肺汤〗《永类钤方》
　　「分类」：补益剂>>补气
　　「组成」：桑皮60 熟地60 人参30 紫菀30 黄芩30 五味子30（研细为末，每服9克）
　　「功效」：补益肺气
　　「主治」：咳嗽，五脏亏损，日哺发热，自汗盗汗，唾痰喘逆。

　　至于通瘀血，在经方[大黄蟅虫丸]中就体现了黄芩的这一功效：
　　干血凝闭之处，必有瘀热毒结，黄芩清热解毒消凝可直接化瘀，且配合桃仁杏仁清宣肺热，肺气调畅又助行水活血。


　　此外，我发现《剂生方》中有一个“治疟”的{和解剂}：[清脾饮]，其药物组成与[达原饮]（《瘟疫论》）和[柴胡达原饮]（《通俗伤寒论》）很相似，这三个方子可能有一定的渊源流变关系。

　　〖清脾饮〗《济生方》
　　「分类」：和解剂>>治疟方
　　「组成」：青皮10 厚朴10 白术10 草果仁10 柴胡10 茯苓10 黄芩10 半夏10 炙甘草10 生姜10
　　「功效」：祛痰除湿 和胃治疟
　　「主治」：疟疾热多寒少,口苦嗌干,小便赤涩,脉来弦数

　　〖达原饮〗《温疫论》 治疟方
　　「分类」：和解剂>>治疟方
　　「组成」：槟榔6 厚朴3 草果1.5 知母3 芍药3 黄芩3 甘草1.5
　　「功效」：开达膜原 辟移化浊
　　「主治」：瘟疫或疟疾邪伏膜原，憎寒壮热，或一日三次，或一日一次，发无定时，胸闷呕恶，头痛烦躁，脉弦数，舌苔垢腻者。

　　〖柴胡达原饮〗《通俗伤寒论》 治疟方
　　「分类」：和解剂>>治疟方
　　「组成」：槟榔6 厚朴4.5 草果1.8 黄芩4.5 炙甘草2.1 柴胡4.5 枳壳4.5 青皮4.5 桔梗3 荷叶梗16厘米
　　「功效」：和中化湿
　　「主治」：痰湿阻于膜原，胸膈痞满，心烦懊恼，头眩口腻，咳痰不爽，间日发疟，舌苔粗如积粉，扪之糙涩等证。

梦回杏林

梦回杏林 发表于 2020-2-23 19:43
　　非常感谢黄兄无私详授黄芩的临床运用经验，仔细读来，深受启发，获益非浅。

　　黄芩属{清热燥湿药}

　　您说黄芩苦寒程度在“三黄”中最低的看法我也很认同。
　　我自已用豆浆机干磨打的黄芩粉做过馒头，汤药也用过黄芩，苦味似乎很弱，没啥不舒服的感觉。

　　另外，关于苦寒药伤脾胃的问题，仝小林教授在临床实验中发现，干姜是对抗苦寒药引起的胃肠道动力减弱最有效的药，作用比肉桂、附子、吴茱萸都要强，可见仲景用干姜作为太阴病寒证的主药真是从实践中得来的真知啊。

rst39583

二诊似乎也象甘露消毒丹

梦回杏林

rst39583 发表于 2020-2-23 21:24
二诊似乎也象甘露消毒丹

　　此方治湿温，我觉得化裁一下也可用。

黄和中西医结合

梦回杏林 发表于 2020-2-23 19:43
　　非常感谢黄兄无私详授黄芩的临床运用经验，仔细读来，深受启发，获益非浅。

　　黄芩属{清热燥湿药}

杏林兄对清脾饮、达原饮、柴胡达原饮之分析甚是。黄芩在这几个方子中有开宣脾胃肝胆之枢机，化散寒热之湿纠结夹缠，交通上下内外寒热之隔拒的功效。此或所谓调和、和解吧。

黄和中西医结合

梦回杏林 发表于 2020-2-23 21:19
　　您说黄芩苦寒程度在“三黄”中最低的看法我也很认同。
　　我自已用豆浆机干磨打的黄芩粉做过馒头， ...

是的，但我的体会是干姜、生姜同用（一般干姜量小于生姜量），抗苦寒而护胃的作用更好一些。

梦回杏林

黄和中西医结合 发表于 2020-2-23 21:51
是的，但我的体会是干姜、生姜同用（一般干姜量小于生姜量），抗苦寒而护胃的作用更好一些。
...

　　有道理，既要温又要散，才能助脾气升发，以利于水谷精微从中焦脾胃输送到上焦心肺进而布散于全身。
　　“生姜走而不守，干姜能走能守，炮姜守而不走”，故生姜干姜合用更好，温通气机。

　　《黄帝内经·灵枢》{决气篇}有段话：

　　“黄帝日：余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳……何谓气？岐伯日：上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”

　　我觉得这就是说：生成于中焦（脾胃）的营卫之气（水谷精微）需要通过上焦（心肺）的布散去荣养肌肤筋骨。
　　温通之药的宣发之性，有助于这种生理过程。

黄和中西医结合

杏林兄所言甚是。
杏林兄分析问题，向来平和无执，中正不倚，融贯举反，周博深细，思路锐捷清晰，天赋敏悟，理论广厚，视每中的，而谦礼虚怀，无自是伐，令人敬佩。品赋才学如此，侪辈非多，实为可贵。若一心医道，必有所殊胜，得成良医。未知杏林兄现从何业？将欲何成？
冒昧之言，见谅。

梦回杏林

黄和中西医结合 发表于 2020-2-24 20:09
杏林兄所言甚是。
杏林兄分析问题，向来平和无执，中正不倚，融贯举反，周博深细，思路锐捷清晰，天赋敏悟 ...

　　黄兄美誉了，实不敢当，唯谨守好学谦逊之本分而已，您扎实稳健的临床功力和坦诚交流的品格也让人钦佩。
　　谢谢黄兄勉励之言，目前尚未从医，日后若有机缘再做考量吧。