江厚万帖：张学文论疑难病证（续完）

江边日月

（五）疑难病证中医治法梗概
1活血化瘀蠲疑难
《素问·调经论》云：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”，并提出“疏其血气，令其调达”、“血实者宜决之，气虚应掣引之”。张仲景在《伤寒论》中不但提出了“蓄血、瘀血、干血”等概念，而且创制了桃核承气汤、大黄蟅虫丸、抵当汤（丸）等方，古今一直用以治疗疑难杂病。清代名医叶天士明确指出：“初病气结在经，久则血伤入络”。《普济方》说：“人之一身不离乎气血，凡病经多日疗治不愈，须当为之调血。”
常见的疑难病证中，与瘀血有关或多见瘀血的病种有：各种顽固性头痛、积聚、肿胀、胁痛、厥证、痹证、痉证、顽固性失眠、癫痫、狂证、喘证、胸痹、中风、消渴、久热不退、夜游症等等。但必须指出以上所列病证中，当然并非皆属瘀血证，而是在他们的病程中有些可按瘀血证辨治。
常用的活血化瘀药较多，但临床应用时应据其药力强弱峻缓择优选择。一般依其作用强弱可大致分为三类：第一类为性质平和的活血祛瘀药，如丹参、山楂、当归、牛膝、丹皮、赤芍、益母草、泽兰等；第二类为活血祛瘀之力较强者，如桃仁、红花、三棱、莪术、乳香、没药等；第三类为药力较峻猛的破血消癥药，如水蛭、虻虫、蟅虫等。张师从数十年临床实践中体会到，丹参、山楂、川牛膝等药，活血祛瘀之力可靠，药力平和，可常服久服不伤正气，可广泛用于各种瘀血之证，用量也可稍大一些；三棱、莪术祛瘀又具止痛之功，前人认为其力峻猛破血，实则不然，其活血止痛之功甚好，尤其对胃脘痛（如慢性胃炎）、胸胁诸痛有较好疗效；水蛭破血消癥之力较猛，前人多畏其力峻而不敢用，现在临床常研末冲服或水煎服，治疗瘀血阻滞之脑出血和脑血栓形成收效甚好，未见明显副作用。
2 祛痰泻浊愈怪疾
中医所说的痰，有广义、狭义之分。狭义的痰，咯吐而出，或黄或白，有形质可见，一般称之为有形之痰。广义的痰，是指机体气机郁滞，气不化液，津液凝聚，或阳气衰微，无力蒸化敷布津液，或由于火热煎熬，瘀血阻滞、湿浊壅塞而生，或因秽浊之气积聚，从而阻滞清窍、脉络，由于其乃病理变化而生，外无形征可察，故其“变幻百端”，得病后无一定规律，症状表现离奇古怪，临床辨证既疑惑难定，用药也颇感棘手。《类证治裁》曰：“痰则随气升降，遍身皆到，在肺则咳，在胃则呕，在心则悸，在头则眩，在背则冷，在胸则痞，在胁则胀，在肠则泻，在经络则肿，在四肢则痹，变化百端，昔人所谓‘怪病多痰’。”
《医学准绳大要》说：“痰饮变生诸症，形似种种杂病，不当为诸杂病牵制作名，且以治痰为先，痰饮消，则自愈。”清代医家喻昌言：“治痰之法，曰驱，曰导，曰涤，曰化，曰涌，曰理，曰降火，曰行气。”
痰与饮同为病理性产物，又都是致病因素。由于气滞血瘀，可使津凝为痰，痰瘀胶结，深入隧络，终成痼疾，治疗颇为棘手。故有“痰瘀同源”的说法。痰瘀同见，可见于多种疑难病证。如胸痹、中风、痹证、积聚、神志异常、痰血、带下、崩漏、顽固疼痛等等。因此痰瘀同治是治疗疑难病证的一个重要方法。
如对于关节肿大疼痛、屈伸不利的痹证，在治疗时除按其属性选方用药外，并要选用桃仁、红花、当归、路路通、山甲等活血通络之品，又要选用白芥子、南星、全虫、僵蚕等化痰剔邪之品，三者结合疗效始显。
3 善施虫药攻痼頑
应用虫药治疗疑难痼疾，已成为古今医家较多运用的一种方法。疑难病证中凡久治无效，百方无功，医者乏术之时，利用虫类药之药性猛烈入络搜邪的特点，起沉疴痼疾，往往可以产生较好的疗效。
虫类药常用者有如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、水蛭、虻虫、蝉蜕、白花蛇、乌梢蛇、蟾酥、斑蝥、蟅虫、蜣螂、穿山甲、蛴螬、蝼蛄、露蜂房、蟋蟀等。
其共同特点是，大多性燥而有毒，药性猛烈。对一些疑难痼疾，如顽痹、中风偏瘫、面神经麻痹、脑外伤后遗症、癫痫、血栓闭塞性脉管炎、慢性骨髓炎、肿瘤、慢性活动性肝炎、百日咳、荨麻疹、肾小球疾病、高血脂症、心绞痛、高热惊厥等病证，均可据证选用。
国医大师朱良春先生应用虫类药方面积累了丰富经验。经他苦心孤诣研制的以全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、地鳖虫等虫类药为主的“益肾蠲痹丸”，治疗类风湿性关节炎和脊柱骨增生，获得了满意的疗效。虫类药多有一定毒性，有些毒力甚强，故应用时多要依法炮制。且用法上一般不去头足，不宜用煎剂，多研末冲服或装入胶囊吞服。用量上应严格掌握，一般先从小量开始，逐渐加大剂量，不要图速图快而猛浪从事。
4         扶正固本驭疑难
疑难病证大多病程较长，缠绵难愈。有的病本身发病即由于正气不足，抵抗力差，邪气乘虚而入，即所谓“邪之所凑，其气必虚”。邪入以后，由于自身不能抗邪外出，邪气留恋，正虚邪恋，致成慢性病况，有的则因为病程长，正气日耗；加之调养失当，治疗失误等原因，日渐形成正虚邪盛，正邪胶着的复杂局面。在各种疑难病证中，适量恰当地运用扶正之法尤为重要。
扶正之法在疑难证中应用十分广泛，然用补的时机、用补的多少、补药的选择、剂量的大小、攻补的结合、攻补的比例，及其峻补、平补、温补、清补、补消结合、气血双补、阴阳双补等等方面，均与疗效密切相关。全在临床根据实际病情，灵活决定补法的实施。
5         奠定中焦平疑难
疑难病证中其病位在中焦脾胃及其所联属经络者，表现出与脾胃相关的证候者调理脾胃自不待言。若他脏有病日久不愈，病属疑难者，亦当兼顾脾胃；有的疑难病证久治无功，属脾胃虚弱无力运药者，健运脾胃又为解除疑难的良法。
临证中人们对恢复脾胃功能常局限于益气健脾、升阳行气、消积化滞几法，实则凡一切影响中焦脾胃功能的种种因素，或脾胃功能本虚者，均属调理脾胃范畴。诸如益气、温中、清热、消积、健脾、行气、升陷、降逆、燥湿、祛痰、芳化、养阴生津、泻下固涩等法，均直接或间接地有助于恢复中焦功能，对消除一些疑难病证有益，应注意合理、恰当地选用。
饮食调理一法在疑难病证治法中应引起足够的重视。人们常说的慢性疾病应“三分治，七分养”，乃经验之谈，医者当深刻领悟，并付诸实践。
6         畅通二便释疑难
大便是人体排出体内糟粕和毒素等代谢产物的重要途径。通大便可以排除肠内积滞，荡涤实热，攻逐水饮寒积。现已研究证实，下法可刺激肠胃道蠕动，排除胃肠积滞以及肠内异常代谢产物、细菌和毒素；可以改善胃肠道血液循环，降低毛细血管通透性，还有一定的减轻肺瘀血、脑充血等作用，运用得当，对某些疑难病证确有较好疗效。
小便是排出体内病邪的又一重要通道。除了膀胱、肾本身的一些疾病，如肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎等常用利小便方法外，其他一些疑难杂病的治疗也常用此法。如泄泻（利小便以实大便）癃闭、失眠（导热下行）、高血压（降低血容量）、痰饮、水肿、心脏病、口舌溃疡等病治疗时，通利小便之法均为常用，不失为某些疑难病证的重要治法。
7         解毒祛邪治疑难
很多病证都兼有“毒邪”或以“毒”为主要致病因素。从毒邪的来路讲，有外毒、内毒之分。外毒即外受毒气或毒邪，内毒系机体在有害因子作用下所化生的对人体的有害物质。如“血毒”、“溺毒”、“便毒”、“痰毒”、“火毒”、“热毒”，等等。很多毒邪所致疾病即属疑难病证，如“阴阳毒”、“疫毒痢”、“水毒”、“痉厥”等，类似于血小板减少性紫癜、痢疾、尿毒症、乙脑、流脑等疾病。
由于毒可致热，又可伤阴耗气，动血腐肉，损伤脏腑，故对某些因素所致疑难病证，正确应用解毒疗法，确可提高疗效，解决疑难。
解毒方法甚多，举凡宣透外毒、通下解毒、疏利解毒、清热解毒、化浊解毒、化痰解毒、扶正解毒、活血解毒，等等，均可酌情应用。
8         补肾活血解疑难
疑难病证大多患病日久，或素体先天不足，或久病后天失养，或年老肾气先衰，初病在经在腑，久病及脾累肾，故疑难病证久治无效者，不妨从肾立论，多可收理想疗效。张景岳对此早有明论，他说：“凡水火之功，缺一不可。五液充，则形体赖而强壮；五气治，则营卫赖以和调。此命门之水火，即十二脏之化源。……火衰其本，则阳虚之证丛生。故五脏为人身之本，肾为五脏之本，命门为肾之本，阴精为命门之本。”张师从临证中悟出：“五脏之伤，穷必及肾”，“难病无着，肾中求之”，在疑难病证的诊治中或是佐补肾之品，先安未受邪之地，或补肾为主，缓图治本，兼顾它邪，每每振废起颓，喜收殊功。
肾虚为疑难病证常见病机，而血瘀也常伴肾虚而生。张师通过长期观察发现，肾虚血瘀是众多疑难病证病机关键所在。肾虚脾弱，阳衰阴凝，气虚血滞，湿阻痰生，均可导致肾虚血瘀之证。行气健脾化痰利湿诸法自不可缺，但尤应抓住根本，补肾活血，常于六味地黄丸、肾气丸诸方中加入丹参、牛膝、川芎、赤芍、生山楂、益母草、桃仁、红花、三七诸活血药2～5味，久用可见其效。
张师将毕生对疑难病证殚精竭虑研究之经验、见解和论点“和盘托出”，无疑为后学送上了一道学术大餐，更是为世人献上了一套锦囊秘方。笔者认为，疑难病证的诊治若要取得突破，必须从如下几方面入手：
（1）需要研究疑难病证的发生学，而首先又必须研究生命甚至整个宇宙的发生学。中医学理论为我们在这一领域的开拓提供了独特的见解。《素问・生气通天论》指出:“夫自古通天者，生之本”；《素问・阴阳应象大论》指出:“化生精，气生形”。现代“大爆炸”理论证实，世界的所有一切（包括生命）都是“真空能”状态的原始宇宙经过百多亿年的逐渐演化而来，人同样是宇宙演化的产物（“气生形”），人是分化系统，是“自组织”的产儿，而不是原子的组合。依据发生学观点，世间万物（尤其是生命）首先必须内禀能够产生自我的功能A（“气”），由功能A产生并维持结构（“形”），这种结构又负载功能B。疾病的发生，首先都是源自功能A的异常，进一步发展则表现为结构改变。西医学已认识到器质（结构）性病变与功能B病变，但忽视或否认功能A的病变。中医学强调“大凡形质之失宜，莫不由气行之失序”，侧重于功能A的调理（祝世讷.中医系统论与系统工程学.北京:中国医药科技出版社，2002.277），要求我们应该向器质性病变之前（功能A异常）甚至整个生态系统的各个环节开拓，疑难病证研究理应瞄准这一方向。
　 （2）从最深层次治疗疑难病证  西医学的对因治疗、对症治疗、病理治疗、补充治疗或替代治疗等疗法，取得了巨大的成功，一般情况下对常见病症可以做到手到病除。但对疑难病证则往往显得“黔驴技穷”，而且由其导致的毒副反应与医源性疾病等弊端已日益暴露。问题的症结在于，究竟应该怎样认识人体在疾病发生过程中的地位与作用，致病的、治病的、愈病的枢机是什么?中医学给出了明确回答:“正气存内，邪不可干;邪之所凑，其气必虚”、“阴阳自和者必自愈”。现代科学认为，生命是最高级的自组织系统，人是自组织的最高典范，致病的、治病的、愈病的因素都要通过人体自组织发挥作用。只要理解和承认自组织机制在发病与愈病中的作用，就必须提出和研究治疗层次问题。疑难病证大多都是人体最深层次“生命节律”的紊乱或崩解，不达病所或不触枢机的对症治疗只能是隔靴搔痒，无济于事。中医理论研究大家王冰对《内经》的经典注文:“壮水之主，以制阳光;益火之源，以消阴翳”，明确地把病变、病机分为3个层次，即“阳光”和“阴翳”、“水”和“火”、“水之主”和“火之源”，要求把治疗的作用点放在最深的那个层次，即水之“主”、火之“源”，而不是“阳光”和“阴翳”，也不是“水”和“火”（祝世讷.中医系统论与系统工程学.北京:中国医药科技出版社，2002.321）。努力探究导致各种疑难病证的“主”和“源”，并创立相应的应对措施，正是摆在中西医学面前的重大课题。
（3）从战略高度开拓研究思路   中西医学都已形成了自己的治疗法（原）则。“实者泻之，虚者补之”，“急则治其标，缓则治其本”……，即中医学之治疗法则;“见炎消炎，见毒抗毒”，“心衰强心，失液补液”……，即西医学之治疗原则。通常情况下，这些法则是科学的，有效的，必须遵守。但对于疑难病证，这些法则大多失灵。问题在于，“虚、实、炎、毒”只是病证过程中的一个表象或判据，在病证表现为单一的线性的因果关系链的情况下，按照上述法则治疗必然起效，而疑难病证大多表现为原因不明、发病机制复杂、临床表现各异、转归难以预测、规律不易把握的“混沌”现象，犹如一团乱麻，但不可以快刀一斩了之，可谓“急则愈坚其结，缓则可清其绪”。这样就不得不从“最高一级的一般”的哲学高度来思考，不得不提出一个高于一般治疗法则的法则―――治疗战略问题。中医学对这一问题的认识和论述十分精辟。《素问・标本病传论》指出:“先病为本，后病为标”，凡是先病而后出现各种寒、热、逆乱、泻泄等症者，治其本（先病），或者先见上述诸症而后生病者，亦治其本（先症），唯有“先病而后生中满者治其标”和“小大（便）不利治其标”。又指出:“间者并行，甚者独行。”（病轻应取标本兼治法;病重必须针对主要矛盾，独取其一，或治本，或治标）。《素问・至真要大论》曰:“从内之外者，调其内;从外之内者，治其外;从内之外而盛于外者，先调其内，而后治其外;从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内。中外不相及，则治主病。”此两段经文应该怎样理解，其科学价值何在?当代中西医学对这一重要问题均有所忽视，值得反思。若能对其中所蕴含的科学原理予以揭示并加以发展，疑难病证领域的研究必将迎来“柳暗花明又一村”。