转载--从病例与学生谈经方临证思维。。。

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一笑堂主人：尹周安（南华附一中医科）
                    个人博客：http://yinzhouan1982.blog.163.com/
随着春节的临近，住院病人逐渐的减少，但是门诊病人依旧有增无减，前来临床见习的湖南中医药大学学生小胡这几天可谓是“大开眼界”，虽然仅仅是几天的见习，我相信这几天的见习会给他坚定对中医的热爱，坚定对中医的信心，坚定自己走中医之路。。。
尽管他目前的中医基础还差强人意，但他放弃了寒假回家休息，主动找上门来想感受一下真正的中医，在这个中医传承都成了问题的时代，这种主动和热情已经显得弥足珍贵，于是乎，我答应了他在我这里见习几天。。。
白天带着小胡查房，我查房有个习惯，大多数时间是在和病人“闲聊”， 我对小胡说：看似是“闲聊”，可这种“闲聊”好处多多：
其一，通过闲聊，可以知晓患者的职业，生活起居，性格体质，通过观察患者的言行举止，神色形态，继而了解患者的气血津液的盈亏虚滞，进而动态的知晓患者病情的进退；
其二，通过“闲聊”，可以给患者进行正确的中医科普知识的宣教，如今患者对于中医的知晓主要是来自电视及报纸广告，其中对于中医的养生保健理念表达欠准确，甚至是误导，因此，作为一名中医，对患者进行有效的宣教非常有必要，让他们感觉到来中医科不仅仅是被动的吃点中药，扎点针灸，还有更重要的就是了解一点中医的常识，让他们感受到中医的博大精深，从而接受中医的养身保健的理念；
其三，通过“闲聊”，还可以拉近医患的距离，建立和谐的医患关系，这正是现代医疗体制下医患关系紧张的一剂良药，中医治病最终都是要使气血津液以“和”为期。没有哪种医学比中医更强调以和为贵了，或许，这也是传统文化的影响吧。。。
走进30病床，是刘奶奶，她身上可谓是集老年病之大全，脑梗塞，脑动脉硬化症，颈椎病，冠心病，慢支肺气肿。。。正是疾病繁多，自从第一次“遇到”我这个全科中医，她从此也成了我们中医科的“常客”，每次住院都点名我要当她的主管医生，这次因为发病太急，我周末在长沙没能让我当他的主管医生，每次我去查房她都会喋喋不休的对旁边的我的病人说：您真幸运，是尹医生管床，我想要他管他都没有这个福气呢。。。
言归正传，我对小胡说：你刚刚看了28床和30床，都是咳喘患者，你感觉有何异同？
小胡摇摇头，没有太多感觉。。。

        答曰：“你看28床病人，虽然咳喘，但是行动自如，言语洪亮，中气十足，甚至还在指责护士小姐换药太慢。。。30床的刘奶奶，形体消瘦，面色少华，躺在床上，咳喘之声深远无力，言语低微。。。前
者是实，后者为虚。患者虚实之别一目了然。。。《金匮要略·藏府经络先后病脉证第一》“师曰：吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈，虚者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。”“师曰：病人语声寂然喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然不彻者，心膈间病；语声啾啾然细而长者，头中病。”仲景花了大量的笔墨在这里描述病患的声音，形态等，就是想通过四诊举例，生动的症状描述告知我们，四诊合参是诊断疾病及辩证的基础。。。。
         如果不长期大量的接触病人，仔细观察患者的一言一行，一举一动，那么结果就是对病人的痛苦思而不见，对患者生病时的言行举止充耳不闻，那么即便是再典型的病症您都可能毫无察觉。。。
        因此，学习中医强调早上临床，多上临床，其目的就是增加我们对于疾病信息知晓的敏感度，提高四诊合参的能力，慢慢的，你就会发现仲景的《伤寒论》非常贴近临床，他其中描述的病症其实就是临床病患的再现。。。”
。。。。。。
        不知道小胡能够听懂多少，至少他能体会到四诊的功夫真可谓是“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”；至少他能感觉到中医看病的方法竟然是“踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫”，竟然是如此简单。。。
         查完房，门诊病人已经在办公室排队守候。这些天天气非常寒冷，主要是一些感冒咳嗽发热的，麻黄汤，桂枝类，小青龙汤等方子出现的频率非常高。。。
         正当我坐下开始看门诊的时候，一个身材高大的中年患者一把把一个小孩推开，带有几分责备道：“咋不知道先来后到呢？我是第一个。。。”
       为了缓和一下紧张的气氛，我笑了笑，说道：不急，没几个病人，都会帮您们看完的，大不了我推迟下班呗。。。
        一旁的小孩只好让位，这个中年患者坐下来就说道：“尹医生，我全身皮肤瘙痒，起风坨都快两个月了，不知道是对啥东西过敏，吃了很多抗过敏的西药都不管用，听家人说你中药开的好，特地提前从深圳赶回来找你瞧瞧，好早点治好过年。。。”
         常规的四诊过后，我在病例上这样写道：全身皮肤痒疹2月余。遇热或被窝中加重，局部皮肤抓后红丘疹，无明显渗出物，口苦，时发腹痛，舌质偏红，苔薄黄腻，脉弦，略数。有长期饮酒病史。
        肝郁化热，奔豚汤主之。。。
当归20 赤芍20  川芎10  葛根30  炙甘草15  法夏15
黄芩15 桑白皮20   生姜4片  大枣5粒  4剂。

       小胡问道：奔豚汤？治疗荨麻疹？？
        因为后面的病人等着就诊，他也没有多问，我也没有多说。。。

      4天后患者如期复诊，进来就笑着说：“大夫，服了您的药还是蛮有效的，瘙痒好多了，腹痛也消失了。。。”
病例上如实记载：服药后病症大减，舌转淡红，脉仍弦，前方中病，守方再进，减其制。。。
     当归15 赤芍15  川芎10  葛根30  炙甘草15  法夏10
     黄芩10 桑白皮20  赤小豆25 生姜4片  大枣5粒

    小胡问道：想不到奔豚汤真的有效？请问老师您是如何辩证的？
     答曰：您看这个病人有何特点？
    小胡答曰：除了个子高高大大的之外，我看不出有什么特殊的。。。
      答曰：患者以来就和一个小孩子抢看病先后，说明什么？说明他是一个非常有原则的人，言语当中带有几个怒气，说明他是一个非常性急的人，正是这个“急”，让我感觉到此人病在“肝”。。。患者面带郁气，象他这种非常有原则的人往往容易得罪人，也同样容易在外受“气”；旁边他老婆在不停的补充“他平素应酬非常多，经常喝酒”可知患者饮食不节，或许生活中，或者是工作中受到了“气”，气郁不得散，故筋膜挛急则腹痛时作，口苦，气郁则血郁，故见舌红，身发痒疹；脉弦略数更是肝郁化火之征。。。
      奔豚汤仲景本是为肝郁化火之奔豚证而设，但病机相同，故用之。从服药后的情况也佐证我们的思维是正确的。。。
      小胡：呵呵，真的精彩！第一次听这样的精彩的病案分析。。。
      答曰：其实很多内科杂病都是建立在体质基础之上，很多病证都可以回归到气血津液的盈亏虚滞上来，这是一种简洁的思维模式；奔豚汤其实有当归芍药散，黄芩汤，葛根芩连汤等方剂的影子的，言下之意，当归芍药散，黄芩汤，葛根芩连汤，包括葛根汤等都可以用来治疗各种皮肤痒疹疾患的（方兄有葛根芩连汤治疗小孩下肢湿疹的医案可参）。。。
。。。
      晚上上晚班，我说道：大家再来讨论一下今天下午进来的那个年过八旬患者，以不大便及未进食1月余，腹痛1天入院（不是我管的病人）。大家有何想法？
       师弟小张说道：这个患者虽然有脑梗病史，但当前主要矛盾是大便不通，饮食不进，腹痛这些消化道症状。腹部X线排除了肠梗阻等，生化检查基本正常。脑梗暂时不需要特殊处理。。。
问道：中医如何认识？
      师弟答曰：该患者年过八旬，形体消瘦，腹痛隐隐，口干舌干，应该是个气阴两虚，可以考虑炙甘草汤。。。
答曰：非常对！这就是典型的炙甘草汤证。。。炙甘草就是针对这种虚弱至极之人伴有不大便，甚至腹痛，呕吐等天造地设。。。该方大剂量的生地伍麦冬，火麻仁，阿胶，大枣滋阴养血；人参，桂枝，生姜，加清酒益气温阳，阴阳气血兼顾，可谓是虚劳至极之最佳“补剂”。胃肠较弱之人采用分次给药的服用方法，减少胃肠负担。。。
       临床最忌一见大便不通就用承气辈下之，这是只见树木不见森林的做法，你看我以前好几个肿瘤放化疗之后大便不通，呕吐的患者服用炙甘草汤后很快大便通，呕吐止，甚至神清气爽。。。
        顺便提一句，其实很多肿瘤病患只要不是急性进展，给我们一点时间，我们中医是有办法让他们带病延年的，你看今天我那个脑膜瘤的患者（博客有日志记载该病案）不就活得好好的吗？要不是我们知道她的病情，她走在大街上谁会知道她脑袋中竟然有个“8*9”厘米大小的肿瘤呢？
       外面寒风阵阵，科室内暖意洋洋，呵呵，此刻我想起了那些晚上和方兄畅聊经方，白天用经方的那些岁月，我也把方兄的那些传奇经历，我和方兄之间的那些少为人知的故事讲给我的学生听听，让他们感受经方的魅力，我想把中医的种子埋在他们的心中，把经方的思维扎根到他们的脑海中，期待多几个中医临床的接班人。。。

槐杏

好东西，顶！

杏超

写的太好了，深得启发。严重的支持。