柯琴的经方思想赏析

橘龙

柯琴，字韵伯，号似峰，清代浙江慈溪人（今余姚丈亭），后迁吴之虞山（今江苏常熟），其生卒年代不详，有史料记载约生于1662年，卒于1735年。好学博闻，亦工诗文。柯琴对《内经》、《伤寒》等均深有研究，尤精伤寒之学，著《伤寒论注》、《伤寒论翼》、《伤寒附翼》三部，合为《伤寒来苏集》八卷。本书批历代诸《伤寒》注家之谬，悟仲景之意旨，堪称历来注疏《伤寒论》的上乘之作。
《伤寒来苏集》从《伤寒论》的编次方法到证、治、方、药及适用范围进行了全面地探讨。在编次上，既不赞成王叔和之编次法，又反对方有执等人的“三纲鼎立”说，主张“以方名证，证从经分”。如将太阳病分为桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证等十一类。柯琴这种研究方法对临床有着现实意义，为后人进一步研究《伤寒论》开辟了崭新的道路。此外，对六经要领提出了自己的独特见解。认为六经为六个地面分区，也为后世对六经的研究开创了新的思路。

一、以“经界”解释六经
《伤寒论》的六经，是张仲景辨证论治学术思想与方法的精华，准确地理解六经，是正确运用六经辨证方法的基础。历代医家对伤寒六经认识不一，争论纷纭，有经络说，有脏腑说，有气化说，有部位说，有阶段说，有症候群说，有六病说等等，见仁见智，各持其理。柯琴以地理兵法作比喻，将六经喻为“地面”，将经络喻为“道路”。“道路”小且处于“地面”中，能通达全身；“六经”即是人体六块“地面”。
柯琴在《伤寒论冀》中说：“叔和不知仲景之六经，是经界之经，而非经络之经。妄引内经热论作序例，以冠仲景之书，而混其六经之症治，六经之理因不明。” 他还否认“六经”来源于《素问·热论》的观点，提出六经理论应源于《素问·皮部论》：“按皮部论云：皮有分部，脉有经纪，其生病后异，别其部分，左右上下，阴阳所在，诸经始终，此仲景创立六经部位之原。”柯琴提出：“仲景之六经，是经界之经，而非热病之六经，专主经脉为病，但有表里之实热，并无表里之虚寒，虽因于伤寒，而已变成热病，故竟称为热，而无恶寒证，但有可汗可泄之法，并无可温无补之例也。”又说：“仲景之六经，是分六区地面，所该者广，虽以脉为经络，而不专在经络上立说。凡风寒温热，内伤外感，自表及里，有寒有热，无所不包。” 《素问热论》的六经分证比较局限，只限于表里之阴阳，未言及寒热虚实之阴阳，其病位也只于经络之分布，其三阳经证候，都是仲景的太阳证；其三阴经证候，都是仲景的阳明承气证。而仲景的少阳证和三阴证，则为其所不备。
柯琴从地理上论述六经说“六经犹列国也”，“腰以上为三阳地面，三阳主外而本乎里”，“腰以下是三阴地面，三阴主里而不及外”。具体把六经地面划分为：
太阳经：内自心胸，外自巅顶，后至肩背，下及手足，内合膀胱。
阳明经：内自心胸，至胃及肠，外自头颅，由面及腹，下及手足。
少阳经：由心至咽，出口颊，上耳目至巅，外自胁内属胆。
太阴经：自腹由脾及肠、魄门。
少阴经：自腹至两肾及膀胱溺道。
厥阴经：自腹由肝，上膈至心，从胁下及小腹宗筋。
他将人体划分为六区地面，认为此六区地面，内接脏腑，外连肢体，上达巅顶，下及胸腑，在部位上相互嵌合，功能上相辅相成，正常时相互为用，异常时相互影响。此种划分生理上可以囊括人体全部功能，病理上充分反映人体的各种病变。

柯琴还认为，某一经地面受邪，就会形成某一经脉证；某一经地面受邪后，犯及另一经地面，或二经或二经以上的地面同时受邪，出现二经或二经以上的脉证，就形成了合病与并症。至于六经的传变关系，柯琴认为是一经地面之邪气转移到另一经地面的结果。并且指出：“太阳地面最大，内邻少阴，外邻阳明，故病有相关”。还指出：“太阳阴明地面虽分，虽无阻隔，元气有余，则邪入阳明：元气不足，则邪入太阴”。“少阳厥阴，同一相火，相火郁于内是厥阴病，出于表是少阳病”。认为太阳与少阴，阳明与太阴以及少阴与厥阴，它们之间的地面关系密切，所以相互传变也多。

仲景《伤寒论》全书并无“六经”之名，而只有太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴之名，三阴三阳中的“太”、“少”实际上反映了阴阳气血盛衰的情况。柯琴的六经为“经界”论，是比较准确地理解了《伤寒论》六经辨证的实质，他说：“夫风寒暑湿之伤人，六经各有所变，而发见之脉不同，或脉同而证异，或脉证皆同而主证不同者，此经气之有别也。盖六经分界，为九洲之风土人物虽相似，而衣冠、饮食、言证、性情之不同，因风土而各殊，则人身表里之寒热虚实，亦皆因经气而异也。”
明确了六经的实质，确定了六经的病位、证候，再据此而立法处方，这是柯琴“经界”说辨证论治思想的精髓。

二、以方类证，证从经分
《伤寒论》其核心就是辨证论治，对这一点，柯琴深得仲景心法，因此，在柯琴的整个临证思想体系中，贯穿始终的就是“辨证论治”，他对六经的理解，对方证的注解，莫不如斯。
柯琴认为《伤寒论》一书，自经王叔和编次后，仲景原篇，不可复见，虽于章次有所混淆，离仲景面目还不甚远。惟经方有执、喻嘉言各为更定，便距仲景辨证论治原旨，更加遥远了。因此，他对“三百九十七法”、“伤营伤卫，三纲鼎立”诸说，均持反对意见。
他说：“三百九十七法之言，既不见于仲景之序文，又不见于叔和之序例，林氏倡于前，成氏程氏和于后，其不足取信，王安道已辨之矣。独怪大青龙汤，仲景为伤寒中风，无汗而兼烦躁者设，即加味麻黄汤耳。而谓其伤寒见风，又谓之伤风见寒，因以麻黄汤主寒伤营，治营病而卫不病。桂枝汤主风伤卫，治卫病而营不病。大青龙主风寒两伤营卫，治营卫俱病，三方割据，瓜分太阳之主寒多风少，风多寒少，种种蛇足，羽翼青龙，曲成三纲鼎立之说，巧言簧簧，洋洋盈耳，此郑声所为乱雅乐也。”

他认定论中广泛存在着太阳证、桂枝证、柴胡证等，必然它是以辨证为主的，要想把《伤寒论》的理论运用于临床，最实际的就在弄清楚仲景辨证的思想方法。因此，他主张不必孜孜于考订仲景旧论的编次，最重要的是要把仲景辨证的心法阐发出来。他将《伤寒论》的条文以六经分证：分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴等脉证，再从六经脉证里列出本经的纲领性条文作为总纲，最后以方类证，分别集中该汤证的相关条文，并加以讨论和发挥。这种“分篇各论，挈其大纲，详见细目，证因类聚，方随附之”的注疏方法，别开生面，独具一格。正如柯琴本人所言“以症名篇，而以论次第之，虽非仲景编次，或不失仲景心法”。

例如：《太阳篇》他汇列了桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、大青龙汤、五苓散、十枣汤、陷胸汤、泻心肠、抵当汤、火逆、痉湿暑等十一证类。桂枝汤证类，汇辑有关脉证十六条，桂枝坏证十八条，桂枝疑似证一条，有关桂枝证的十八方，如：桂枝二麻黄一、桂枝加附子等方统列于此。麻黄汤证类，汇辑有关麻黄汤脉证的十四条，麻黄汤、柴胡汤相关脉证一条，汗后虚证八条，麻黄汤变证四条，有关麻黄证五方，如麻黄汤、麻杏甘石汤等方统列于此。其它诸证，无不如此类分条例。
另如栀子豉汤、瓜蒂散、白虎汤、茵陈汤、承气汤等证，便列入《阳明篇》。
柴胡汤、建中汤、黄连汤、黄芩汤四证，列入《少阳篇》。
三物白散证列入《太阴篇》。
麻黄附子汤、附子汤、真武汤、桃花汤、四逆汤、吴茱萸汤、白通汤、黄连阿胶汤、猪苓汤、猪肤汤、四逆散等证，列入《少阴篇》。
乌梅丸、白头翁汤、热厥利、复脉汤、阴阳易、诸寒热等证，列入《厥阴篇》。

各方证的归属和顺序安排也不是凌乱无章的，而是按证候的性质和形层浅深加以排列。例如，每一大证类下，又汇列了有关的方证以及变证、坏证、疑似证等，如在桂枝汤证大类下，其汇辑有关脉证16条，桂枝汤坏证18条，桂枝疑似证1条，又附以加减方，象桂枝麻黄各半汤、桂二麻一汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药生姜加人参汤等19首。又如太阳病的方证排列顺序：桂枝、麻黄、葛根、青龙、五苓、十枣、陷胸、抵当等证，就体现出病势由表及里、自上而下的演变规律。

柯琴按方类证及其排列方式，实际上是把一个个方证看成独立而又彼此联系的证候，能全面体现出各个方证的脉证和病机，从而克服了仲景条文或单提一脉，或单提一症，又彼此不连贯的叙述的缺陷，因而颇为实用。柯琴不拘于仲景旧论的考订，着重辨证论治精神的阐发，深受后世医家的推崇。在他的启发下，后世有按法类证、按因类证、按症类证、按理类证等，从不同角度更深刻地揭示仲景辨证论治规律。

三、随证立方，方不拘病名、经络
对于《伤寒论》方的运用，柯琴认为仲景唯求随证立方，不必拘于病名与经络。如《伤寒翼·制方大法》云“仲景制方不拘病之命名，唯求症之切当，知其机，得其情。凡中风、伤寒、杂病、宜立某方，随手拈来，无不活法”，因而其所治病证“只有表里、寒热、虚实之不同，并无伤寒、中风、杂证之分别”。
柯琴很赞同仲景诸方随证而设。他认为证有表里、寒热、虚实之异，治有发表攻里、驱寒除热、补虚泻实之法。随法立方，灵活应用。如对桂枝汤治中风而不治伤寒，麻黄汤治伤寒而不治中风之论，柯琴细析《伤寒论》原文42条“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”。既言太阳病，则可以是太阳中风，也可以是太阳伤寒，然不论中风、伤寒，只要见脉浮无力，知病人正气偏虚，不堪麻黄汤之峻汗，便应以桂枝汤为宜。56条“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄，宜桂枝汤”，也是示人活法，知伤寒亦有用桂枝汤者，关键在于察脉辨证，分别表虚、表实。对于持风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫，作为桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤的使用标准者，柯琴则作了辩驳，认为风寒有轻重，中人有深浅，一不能泥定风只伤卫、寒只伤营，盖卫行脉外、营行脉中，岂有营病而卫不病之理？且营卫同为水谷之气与吸入之清气化生，两者可分而不能截然分开，因此，以营卫凿分风寒，误矣。二不能认为中风一定轻，伤寒一定重，仲景所谓“太阳中风，脉浮紧”，即中风重者；“伤寒脉浮缓”，即伤寒之轻者；只要见“不汗出而烦躁”，是风寒外闭、里有郁热之象，就可用大青龙汤。试问“风寒两伤营卫”，而无里热见症，大剂石膏岂非诛伐无辜？故柯琴曰：“要知仲景立法，因症而设，不专因脉而设。大青龙汤为风寒在表而兼热中者设，不专为无汗而设，故中风有烦躁者可用，伤寒而烦躁者亦可用。盖风寒本是一气，故汤剂可以互投”。并进一步指出，桂枝汤不仅可以治太阳中风、太阳伤寒，还可以治疗杂病。《伤寒论》原文53条“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者外不谐，以卫气不共荣气和谐故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”54条“病人脏无他病，时发热自汗出……宜桂枝汤主之”。“病常自汗出”、“时发热自汗出”显系杂病，用桂枝汤调和营卫，即可治愈。柯琴说：“愚常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢，随手而愈”，洵非虚语。桂枝汤对于一些内伤低热不退、慢性泄泻、荨麻疹、妊娠恶阻等属营卫不和者均有佳效。而白虎汤，伤寒、温病可用之，杂病中消渴、痹证、痿证等亦常用之，更可证“仲景立方不拘病名”之论的精当。

柯琴还指出仲景立方亦不拘于经络是“六经各有主治之方，而他经有互相通用之妙”，其用法总以相同见证为依据，而不为六经所局限，即所谓“合是证便用是方，方各有经而用不可拘”，如桂枝汤为太阳病营卫而设，但诸经之病在营卫者皆可用之，抵当汤为太阳瘀血在里而设，而阳明蓄血亦可用之。又如吴茱萸汤为阳明虚寒证之主方，然又可治少阴病、厥阴病。《伤寒论》云：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之”（243条）；“少阴病，吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”（309条）；“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”（378条）。还有猪苓汤既可治阳明胃热津亏兼水气内停者，亦可治少阴病阴亏内热、水饮不化者；阳明病热炽水竭者用大承气汤急下，少阴病水乏不堪热劫者亦当以此汤急下之。这正是仲景立法用方之灵活处，体现了辨证论治的精神。柯琴独具慧眼，将《伤寒论》按“以方类证”的方法进行编排，示人以活法，能让后人更好地领会仲景平脉辨证的精髓。

[启示]
柯琴是清代著名的伤寒学家，他治学态度严谨客观，对仲景学说能扎扎实实的继承，又有发扬与创新。他最重要的主张是，虽然张仲景《伤寒论》的原貌已无法恢复（经王叔和编次整理），但不论孰为张景仲的旧论，孰为王叔和所纂集，我们所要掌握的是《伤寒论》辨证论治的实质，所以他采用“以方类证，证从经分”的方法编注《伤寒论》，正如他自己所言：“以症名篇，而以论次第之，虽非仲景编次，或不失仲景心法”，对于后学理解和掌握辨证论治的方法，具有现实的指导意义。
柯琴对《伤寒》六经的理解，也能独出心裁，他认为准确地理解六经，恰是正确运用六经辨证方法的基础。他创造性地把伤寒六经认作全身的六个分区，分别把有关脏腑、经络、肌表、组织、官窍等有机地联系在一起，而不局限于经络，经络仅是六经的脉络通道，这一观点对后世影响很大。

ssdd

学习