20101113QQ群病案讨论1----急性胰腺炎案by经方中

李小荣

20101113QQ群病案讨论1----急性胰腺炎案by经方中

秋-经方中(737110315) 19:31:37
先出败案一例请大家指教
秋-经方中(737110315) 19:31:41
杨XX男，39岁，2010-11-09
上腹疼痛4天，加重2天。
4天前无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续性疼痛按胃炎治疗效果不佳。近2天疼痛加重，并向右胁、后背放射，疼痛不十分剧烈尚能耐受，并呕吐一次，色黄如胆汁样。食欲大减。2天来排气很少，昨天大便一次量少不畅。按剑突下压痛，腹肌稍紧张，无反跳痛。视其面稍暗红，中等身材，体胖腹大，颈短，为大柴胡体质，平时有高血压病史。市医院做胃镜示：慢性浅表性胃炎，尿淀粉酶1473U	L参考值18—330U	L。诊断为：1急性胰腺炎,2慢性胃炎。侯脉右弦紧，左寸滑关弦紧尺沉弦。视舌暗红苔白不厚。
《金匮》曰：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”，又“胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。故合方治之。
柴胡30克  黄芩20克  半夏24克  枳壳30克  白芍30克  生姜40克 大枣20克
大黄30克 细辛12克  附子20克 一剂。嘱咐煎40分钟即可，大便通后4小时再服余药。
秋-经方中(737110315) 19:33:52
结果：服药后2小时仍未排便、排气，腹痛未减，嘱咐其住院治疗，怕其形成出血性胰腺炎危及生命。

秋-无所住(35667056) 19:35:04
这个大黄是怎么煮的？  
秋-十世遗风(1144348153) 19:35:21
呵呵，此案要合方大陷胸汤，不化痰饮不行
秋-张 靖(262820673) 19:35:23
这个应该是制的吧    

秋-经方中(737110315) 19:35:51

大黄没后下

秋-格非(1071291289) 19:37:25
有痰饮，该合上大剂量的小陷胸汤    
秋-经方中(737110315) 19:38:03
奥，有可能
秋-李小荣(364007503) 19:38:19
我意：1、单用大柴胡汤，大黄后下；2、插根胃管减压。
秋-李小荣(364007503) 19:39:02
左寸滑，可考虑合用小陷胸汤
秋-无所住(35667056) 19:39:27
如何断出有痰饮的，请指教下

秋-经方中(737110315) 19:39:30

转院后我给他打电话，就是老一套：禁食、输液、胃肠减压

秋-徐苏(419564257) 19:39:33
王兄辨证准确我认为应该加木香厚扑，芒硝牛膝乳香公英
秋-经方中(737110315) 19:39:50
对，好建议
秋-王晓军(27071739) 19:39:56
可考虑加芒硝，大黄应该后下。
秋-脉手(805145258) 19:40:04
支持玄明粉
秋-爱好经方(894605948) 19:40:25
加用厚朴和硫苦
秋-经方中(737110315) 19:40:32
芒硝该用
2群东来冰客(1148636676)  19:39:25
附子先煎吗？
秋-刘赟(147572938) 19:40:43
大柴胡合桃核承气汤
秋-经方中(737110315) 19:40:58
附子没有先煮
秋-徐苏(419564257) 19:41:04
我去年治疗一例，基本思路是这样
秋-爱好经方(894605948) 19:41:18
理气要跟上，否则大黄功用不好体现
秋-王晓军(27071739) 19:41:34
可以不合方，但用大柴胡汤加芒硝汤，大黄后下，嘱其频服，不下更服之，得下止后服
秋-无所住(35667056) 19:41:50
昨天大便一次量少不畅 腑实不明显啊
秋-河洛(630153513) 19:42:00
大柴胡合大承气汤
秋-王晓军(27071739) 19:42:03
等下后再议进止。
秋-格非(1071291289) 19:42:25
此案病因 病位 病所如何分析？  

秋-经方中(737110315) 19:42:47

秋-王晓军(27071739)  19:41:34

可以不合方，但用大柴胡汤加芒硝汤，大黄后下，嘱其频服，不下更服之，得下止后服

后来我也是怎么想的，

秋-王晓军(27071739) 19:42:54
王兄此案辩证准确，
秋-王晓军(27071739) 19:43:08
选方用药亦对

秋-经方中(737110315) 19:43:17

但是治疗师失败的

秋-李小荣(364007503) 19:43:45
胀有胃胀、胆胀、胰胀之分
秋-王晓军(27071739) 19:43:55
可能是失败在服药及加减的细节上了。

秋-经方中(737110315) 19:44:16

我后来总结了一下可能和一下原因有关

秋-十世遗风(1144348153) 19:44:15
我发现急腹症时，用了附子疼痛反而加重，有好多例子
秋-刘赟(147572938) 19:44:22
为什么不加点活血的药，泻下瘀血
秋-十世遗风(1144348153)  19:44:15
我发现急腹症时，用了附子疼痛反而加重，有好多例子
不知为什么？
秋-王晓军(27071739) 19:45:06
急症应该快攻，单刀直入效果才好，最忌分兵

秋-经方中(737110315) 19:45:23

有理

秋-王晓军(27071739) 19:45:44
表面看面面俱到，其实反有掣肘之嫌
秋-李小荣(364007503) 19:46:21
赞同晓军版主！
秋-王晓军(27071739) 19:46:25
所谓泻不可收缓功而补不可求速效也。
秋-十世遗风(1144348153) 19:46:46
我上周一个女子急性盆腔炎，也显寒象，用了附子疼痛搅转，只能输液
秋-徐苏(419564257) 19:47:02
这个病要注意3个问题，1理气药要到位2运用清热解毒药3攻下药

秋-经方中(737110315) 19:47:09

按：本案失败的原因1是大黄未后下，2未加芒硝   3病重药轻  4如果单用大柴胡可能更好？

查《急腹症方药新解》11方中有9个方中用芒硝，可见芒硝在胰腺炎中是相当重要的。

应该说用大柴胡汤是正确的，在《伤寒论现代临床研究》41页，<从《伤寒论》方证反馈看急腹症临床和实验研究趋向>中把急腹症分为三大类型：一少阳腑证概括急腹症的初始阶段二阳明腑实症中继阶段  三厥阴病内涵急腹症难治阶段。这是一个非常符合临床的分型，本例患者属于前2阶段，故还没有生命危险.

秋-王晓军(27071739) 19:47:24
呵呵，遗风兄用的什么方？
秋-格非(1071291289) 19:47:37
遗风兄是不是辩证不准呢？  
秋-无所住(35667056) 19:48:27
2未加芒硝  有大便硬结的指证吗？

秋-经方中(737110315) 19:48:40

没有

秋-无所住(35667056) 19:48:42
前一天是大便不畅
秋-十世遗风(1144348153) 19:48:41
大柴胡汤，大黄牡丹汤加黄连等。附子似乎适合那些慢性疼痛的
秋-徐苏(419564257) 19:49:11
是的
秋-无所住(35667056) 19:49:28
郝万山讲伤寒中谈到过大黄的先下后下的区别
秋-十世遗风(1144348153) 19:49:46
现在不看急腹症，怕麻烦
秋-无所住(35667056) 19:50:04
大黄先下同煮后往往无泻下功能 反而涩肠

秋-经方中(737110315) 19:50:20

按以往的经验服药后应该泻下

秋-格非(1071291289) 19:50:45
江西要开个专门看危急重症的中医门诊  
秋-王晓军(27071739) 19:51:01
还是要回到体质上面，个体差异使然
秋-十世遗风(1144348153) 19:51:57
还有就是大黄量不够，一天服两剂。大黄我最多用过一天100克

秋-经方中(737110315) 19:52:25

厉害

秋-王晓军(27071739) 19:52:41
佩服！
秋-徐苏(419564257) 19:52:45
急性盆腔炎以大黄牡丹皮汤和五味消毒饮加减
秋-河洛(630153513) 19:53:24
大黄打碎量不用大

李小荣

QQ2群续论记录：

冬-juquanshuiwe(584873739) 21:41:08
不好意思，有点事情上来的晚了，看了第一个医案，看的我胆战心惊。最近医院出了两个事情，一个是一个30多岁的青年男性，以腹泻腹胀半天为主诉，余无明显不适，急诊科医生按照胃肠炎处理，结果治疗过程中突然死亡，后证明为急性心梗，一个是两周前一个60多岁的老人家，以中上腹腹胀1天为主诉就诊，平素身体好，常规心电图提示心梗，急转心内科。今天看到第一个案例，我胆战心惊，讲一下个人的意见，希望给大家一点提示：首先，我想在我们处方前，对于胰腺炎首先要了解的病因；胰腺炎中好大一部分是胆源性，老多是因为胆囊结石掉出来，卡在Oddis括约肌处，卡的死死的，导致胆汁无法正常排出，反流引发胰腺炎。这种胰腺炎，是不能用中药的，因为石头把口堵死掉了，你却用中药一个劲的在通，怎么会通呢
冬-鳳翼天翔(437029660) 21:42:50
要考虑手术治疗
冬-清风醉(325981359) 21:43:25
梗阻性黄疸
冬-清风醉(325981359) 21:44:02
梗阻性黄疸又叫外科黄疸
冬-juquanshuiwe(584873739) 21:44:45
其次，对于胰腺炎还是要常规的监测生命征，并做24小时的评估，以及CT复查，如果是重症胰腺炎，那会贻误病情的，最后花几十万也不一定救命。临床中屡见不鲜，并不少见。
冬-清风醉(325981359) 21:45:26
重症胰腺炎发展很快的
秋-仲景门徒(1025223672) 21:45:39
救命的警示啊，谢谢
冬-清风醉(325981359) 21:45:43
我就收过一个病人，一晚上就死了
冬-juquanshuiwe(584873739) 21:46:13
再次，自我保护，我亲历一个化脓性胆管炎的老人，其家属自己用大柴胡汤，还在我们面前炫耀说大黄用了20g，结果一贴药下去人休克了
冬-清风醉(325981359) 21:46:24
很快出现多脏器功能衰竭
冬-juquanshuiwe(584873739) 21:48:43
胰腺炎特别是出血坏死性的，首先会导致大量的渗出，导致血容量的严重不足，西医以每日补液达3000-5000甚至更多为常规；此时如果一贴大承气或者大柴胡导致休克，死了，那我们自己吃不了抖着走吧，因为刚才的处方，如果按照法律，药典，没有一个是对自己有力的，医院也不会出面保护你自己的
冬-清风醉(325981359) 21:49:14
其实也不是的
冬-清风醉(325981359) 21:49:35
胰腺炎还是中西结合效果好
冬-清风醉(325981359) 21:50:07
大黄用20g我也经常用
冬-鳳翼天翔(437029660) 21:50:14
是吧
冬-清风醉(325981359) 21:50:19
就是通腑
冬-juquanshuiwe(584873739) 21:50:29
对，中医效果很好，而且重症胰腺炎，内科保守治疗离不开中医
冬-清风醉(325981359) 21:51:35
肠粘膜内毒素在胰腺炎的发展过程中起很大作用
冬-juquanshuiwe(584873739) 21:52:23
第一首先明确病因，排除梗阻；
第二有生命征的检测及相关血检的保驾；
第三，通下如果通不下来，我的经验，加用下气要，芒硝很好，我多家莱菔子；
第四，早期加上活血化淤药效果好
冬-东来宾客(1148636676) 21:52:36
中西医结合效果好
冬-清风醉(325981359) 21:52:46
大黄可以保护肠粘膜，减少内毒素吸收
冬-juquanshuiwe(584873739) 21:53:52
重症胰腺炎的救治，离不开中医，这是消化系统中为数不多的，西医院纯西医处理不了要主动要求中医参与的。
冬-清风醉(325981359) 21:54:30
我是普外科大夫，这种病见的还是很多的
冬-juquanshuiwe(584873739) 21:54:55
大黄，可以减少内毒素吸收，可以松弛奥蒂斯括约肌，另外有消炎止痛的功效。
冬-juquanshuiwe(584873739) 21:56:30
对，外科应该看的很多，而且重症胰腺炎，死亡率很好，都是急诊大手术，一个不好，花十几万，甚至几十万，命却救不来。
冬-juquanshuiwe(584873739) 21:56:47
死亡率很高
冬-清风醉(325981359) 21:57:02
现在也不是都是手术
冬-清风醉(325981359) 21:57:14
一般还是保守
冬-清风醉(325981359) 21:57:17
治疗
冬-清风醉(325981359) 21:58:04
如果有大量坏死，渗出较多，才行引流
冬-juquanshuiwe(584873739) 21:58:04
今天有感第一个病例，说一说，只是给大家提个醒，我们中医谨慎的好。
冬-清风醉(325981359) 21:58:40
重症胰腺炎，我们都报病重
冬-清风醉(325981359) 21:58:55
死亡率是很高
冬-清风醉(325981359) 21:59:32
去年一个病人花了10几万，还是死了
冬-juquanshuiwe(584873739) 22:03:40
我们也是，重症的早早的病危就下了，还得上报医务科，备案。 就这样了。最后插一句，第三案，治疗的效果主要是看远期疗效，有无复发。短期的时方，活血凉血方效果都不错，就是远期疗效差。该案下结论为时尚早，尚待追踪回访。不过处方立意新颖，受教了。我也下了。

zure

此文很好，受教，希望大家都来说说中医药治疗急腹症的经验

sunboy

一月前金珠大姐领来一位急性腹痛的女学生，金珠大姐是二十一世纪国际学校的老师前年因阑尾炎经我针灸和经方中药治愈。此次国际部印尼学生王同学急性腹痛发作，金珠大姐毫犹豫想到了我！刻下，右上腹疼痛，触诊右下腹剧痛一天未便，未进食，舌红脉弦，体消瘦手足冰冷，针灸足三里三阴交梁丘等穴道半小时，腹痛缓解。再给予6天量经方中药。发此案说明针灸中药并不仅仅作为慢郎中，也可以在急腹症上大有用途！

sunboy

中药炮附子15g先煎生大黄10g丹皮10g桃仁15g败将草30g薏米30g六剂

紅森

李小荣:QQ2群续论记录：
冬-juquanshuiwe(584873739) 21:41:08
不好意思，有点事情上来的晚了，看了第一个医案，看的我胆战心惊。最近医院出了两个事情，一个是一个30多岁的青年男性，以腹泻腹胀半天为主诉 .. (2010-11-15 09:54) 

==>"胰腺炎中好大一部分是膽源性，老多是因為膽囊結石掉出來，卡在Oddis括約肌
處，卡的死死的，導致膽汁無法正常排出，反流引發胰腺炎。這种胰腺炎，是不能
用中藥的，因為石頭把口堵死掉了，你卻用中藥一個勁的在通，怎么會通呢"

您的提示總的說是非常寶貴，事關生存問題，不過這句話說得太絕對了點，雖然出
於誠心。愚見，誠然我們中間任何人都不敢打保票說能治這樣的病，但不宜輕易說中
藥不能或中醫不能。我們醫術有限，是有很多不能，但更多得多是不知道，所知有
限，不知道的卻是無限。情理中，我們無法百病包治，但更無法測度的是中藥中醫
能到什麼程度，不能到什麼程度。在治療急性重症前，我們每個人都有畏懼、退縮、
放棄的權利，但不能說中醫、中藥不能，因為在中醫藥中，每個人都有無窮個不知
道，那麼這個思想禁固不宜加上。

人體是個奇妙的生命現象，不是個金屬機器。要說用中醫的辦法排膽石雖然不易，
也不是不可能，這個不一定。人體極為奇妙，只是我們不一定知道如何讓它順勢發
揮。婦女的陰道窄到可以挾住一支小小的筷子，卻也可以通過一個小孩，這等奇妙
的現象是為什麼? Oddis括約肌雖然不這麼利害，稍稍擴一擴的可能性還是非常大的。


技術上說，此案有幾個明顯的問題:1、大黃越煮越沒去實的效力，20分鐘以上幾乎
可以認為沒有用。故大黃應打粉，臨出鍋時，入鍋一開即可，劑量不需大，10-12克
夠了，6克可能太少，急症時，可能去實力量不夠。2、此案，愚意宜獨用大柴胡湯
加厚朴，不宜加附子細辛等。痛多時要重用厚朴，如厚朴七物湯意，厚朴能鬆弛括
約肌。3、芍藥亦要加重劑量，以其消炎力量強，赤白芍合用。4、急性病一定要配
合針刺，有時要放血。急腹證膽囊問題很多，故足三里、上下巨虛、膽囊穴和陽陵
泉附近等處，必須去按一按，有痛處可下下針。一般如果膽囊穴很痛，基本可以斷
定是膽源性，此穴必取，用重刺激法。5、顧慮到內出血情形，下大柴胡湯時，宜先
切脈，弦或實者可下，虛細軟芤者不可下。急性病有痛有出血的，應該是芤脈居多，
下之則可以危及生命。6、芒硝應該用，幫助去實，芒硝鹹味，能軟堅散結，性涼，
亦能消急性之炎。

无量山人

下面呢，怎么没有了。。。

无量山人

紅森 发表于 2013-7-26 00:10
==>"胰腺炎中好大一部分是膽源性，老多是因為膽囊結石掉出來，卡在Oddis括約肌
處，卡的死死的，導致膽汁 ...

非常同意。言之凿凿，发人深省。

无量山人

此中奥妙，谁能解得开，谁能解得开。。。[s:195][s:195][s:195]