20101009QQ群病案讨论1过敏性哮喘By----沙丘沙

gaogefei

沙丘沙(526484038)
我还是用医侠兄的方式，将医安达贴出来，大家有什么问题，尽管问
沙丘沙(526484038)
1、患者男，48岁。过敏性哮喘病史数年，遍经广宗县医院，邢台人民医院，省二院，北京301医院诊治，不能缓解，长期大量应用激素、抗生素、平喘药，并发高血压，糖尿病，先以大柴胡汤合桂枝茯苓丸，一度缓解，血压正常，但血糖仍高，空腹在20左右。经治数月，体重下降明显，由过去的80公斤，减为60公斤，仍痰多，气短，先吐黑痰，随后黄痰，最后为白末，活动更甚，痰中带血。现（2010年9月15日）神情憔悴，说话无力，咳痰频频，不欲食，舌暗淡，苔白腻，口中有异味（在医院里也出现过这种情况，西医认为是厌氧菌感染所致），脉左寸浮滑，关沉细，尺沉弱；右寸沉紧，关沉紧，尺紧涩。考虑过去攻伐太过，改柴胡桂姜汤合三子养亲汤加味：柴胡10克，黄芩6克，黄连6克，干姜15克，炮附子15克，炙甘草6克，山药30克，天花粉15克，煅牡蛎15克，莱菔子10克，苏子10克，白芥子10克，五味子6克，太子参6克，党参15克，白术15克，薏苡仁15克，肉桂10克，皂角6克，皂刺3克，水煎分两次温服。
服至9月27日服药12剂，时有腹泻，不须处理，可自愈，咳时不再出汗，血压130/90，血糖14.5，仍服降糖西药，脉数两尺有力，左寸浮滑，仍有喘鸣，痰粘，时带血丝，改射干麻黄汤葛根芩连汤附子汤二仙汤：射干15克，麻黄6克，紫菀10克，冬花10克，旱半夏6克，细辛3克，五味子6克，生姜15克，大枣20克，党参15克，炮附子10克，云苓15克，白术15克，白芍10克，沙参15克，皂角6克，皂刺3克，仙茅15克，仙灵脾30克，葛根30克，黄连6克，黄芩6克，水煎分三次温服。
10月4日来电话，咳喘平，痰少，只是每日腹演十余次，腹痛甚，粘液夹血。嘱其勿惊，服莨菪片治腹痛，多饮水，这是药中病机的暝眩反应，5日上午电话联系患者，腹痛止，腹泻基本停止。个方面症状均有改善。

王晓军(27071739)
好！~
王晓军(27071739)
沙兄可否谈谈各部脉象的不同都能给医者或您当时诊察到这些脉象时的认识或者说是当时的思路，换句话说，各部脉象的不同能够在临床上怎么给选方用提供指导方向呢？
黎小裕(79433047)
这个问的好
黎小裕(79433047)
一直都是不知道如何用脉象来如何指导临床下一步的处方用药思路
沙丘沙(526484038)
左寸滑是高血糖的表现
沙丘沙(526484038)
关尺沉紧涩是脾肾亏虚，
南杏仁(154183154)
请问用葛根芩连汤是针对腹泻吗，服后“只是每日腹演十余次，腹痛甚，粘液夹血。嘱其勿惊，服莨菪片治腹痛，多饮水，这是药中病机的暝眩反应”，有没有可能是服药寒凉所致？请指点
黎小裕(79433047)
这个可否是一种轻下，乃是邪有出路之象，所以不用止
青云苓(553546624)
大家好
沙丘沙(526484038)
用葛根芩连主要是针对高血糖
南杏仁(154183154)
谢
拈花指月(14978557)
刚上来，姜兄的案呢
沙丘沙(526484038)
患者的大泻我以为是暝眩所致，但也可能是皂角所致

南杏仁(154183154)
“改柴胡桂姜汤合三子养亲汤加味：”，请问沙兄用了三子养亲，为什么不用二陈汤呢？还有，“皂角6克，皂刺3克，”的效果如何，应用有什么指征吗？谢谢
沙丘沙(526484038)
因长期不愈，考虑肺部有玩固病灶，所以用皂刺
沙丘沙(526484038)
用皂角因其痰粘难咯
南杏仁(154183154)
都要少量用吗
沙丘沙(526484038)
皂角6克已不少了
王晓军(27071739)
此药刺激性很强，我用一般为2---3克
沙丘沙(526484038)
我不能确定，患者的腹泻是否是皂角因起的。我是一剂药分三次服的
王晓军(27071739)
若为体弱而耐受力偏差的患者我一般不考虑选用
沙丘沙(526484038)
现痰少喘平，不再用皂角了
南杏仁(154183154)
沙兄用了三子养亲，为什么不用二陈汤呢？
ZURE(867907556)
请问沙兄，二诊为什么用柴桂姜汤呢
沙丘沙(526484038)
虚实夹杂
沙丘沙(526484038)
体会：过去用大柴胡汤时，大黄用至20克，柴胡30克，也不腹泻，血压降的快，血糖也一度下降，但痰喘不止，且脉尺脉细弱，虽有时加生地黄，也一直未改善。服柴胡桂姜汤三子汤加参附，尺脉很快改善。这是从这例病案中得到的体会。
王晓军(27071739)
呵呵，虚实夹杂是不是有点笼统？
王晓军(27071739)
也就是说前期偏于攻实，后期转从扶正，
沙丘沙(526484038)
是的后来患者咳则汗便俱出，气短不能支
南杏仁(154183154)
请问沙兄对此类患者扶正是不是多用二仙而不用黄芪？
沙丘沙(526484038)
是前期攻伐太过。用二仙是受医侠的影响，用黄芪与咳痰不利
中医老薛(772898768)
哪位老兄给我发一下？
青云苓(553546624)
这是一个较复杂的病例，沙兄
沙丘沙(526484038)
现在患者虽用了几支地米，但只咳不喘，开始向指月先生所说的由里出表的方向发展
王晓军(27071739)
由里出表说得也有点笼统，可否详细一点？呵呵，我有点贪心啊。
王晓军(27071739)
请沙兄、指月兄不吝赐教啊
沙丘沙(526484038)
我不善分析 病机，就只能这样了

沙丘沙

此病后来在网上向一朋友请教，他说了四个字：温、清、和、托。正好可用这四个字来概括柴胡桂姜汤加附子的病机。

平凡

过敏性哮喘用麻黄附子细辛汤（有抗炎抗过敏作用）合桂枝茯苓丸是否更好呢。希望老师指点