20100814QQ群经方病案讨论1---by沙丘沙

李小荣

20100814QQ群经方病案讨论1---by沙丘沙

沙丘沙(526484038) 19:39:24

我觉得医侠兄的医案讨论形式很好！大家不必像猜谜一样。今天我也是先叙述的的治疗情况，然后大家再来议论、提问。

第一案：患者，女，78岁。身长而白，精神颇佳，偏瘦。有高血压、冠收病史十余年。于2010年5月7日就诊，诉胸闷，前后相连，有窒息感，时有汗出，头晕食欲不振。舌暗舌体两侧有瘀斑，脉右寸滑，关沉细，尺沉紧；左寸弱，关弦细，尺弱。血压180/90

处方一：瓜蒌15克，薤白10克，旱半夏6克，枳壳10克，杏仁10克，，肉桂15克，黄芪30克，炒甘草10克，山药15克，生地20克，首乌15克，补骨脂20克，兔丝子20克，仙灵脾20克，枸杞子20克，山萸肉15克，米醋50毫升，机煎成180毫升每日两次。

服上方至5月23日，血压140/80，余症无改善，胸闷烧心，烦躁难以支持，脉两寸沉细，两关弦细，两尺沉紧。当时考虑痰结胸中，攻补兼施不当，处方二：瓜蒌15克，薤白10克，旱半夏10克，枳壳10克，柴胡6克，赤芍15克，炒甘草6克，肉桂15克，云苓15克，丹皮15克，桃仁10克，黄芪30克，焦三仙各10克，米醋30毫升

服上方至6月3日，病情有增无减，心痛彻背，兼攻两胁，汗出心悸，舌暗有瘀斑，烧心返清水，脉右寸沉细紧，关沉紧，尺弱；左寸沉微，关细，尺无。到此方悟之前有虚虚之失，处方三：理中汤合乌关赤石脂丸加味：川椒20克，川乌20克，炮附子20克，干姜15克，党参30克，炒甘草15克，白术15克，赤石脂60克，黄芪60克，陈皮10克，旱半夏10克，细辛10克，山药30克，肉桂10克，生地30克

服上方10剂，病情有好转，但仍处于僵持状态，由过去的整天难受，变成每天发作数次，发作时觉有气从小腹上冲，舌暗淡，脉两寸浮紧细涩，尺细欲无。至此我方知是奔豚发作，处方四：丹波元简在《金匮辑义》中所附肘后方：太子参10克，吴茱萸（沸水汤洗后晒干）15克，旱半夏15克，肉桂20克，炒甘草10克，生姜30克，丹皮10克，云苓10克，桃仁10克，赤芍10克，生地60克，乌梅15克

服药三剂，诸症大减，喜形于色，上方服十余剂，烦躁胸闷不再发，能食，脉两手沉缓，以理中丸、桂枝茯苓丸巩固。

沙丘沙(526484038) 19:40:31

我关于医案有个讨论稍后再发

沙丘沙(526484038) 19:45:13

这个病案有点长，请大家阅后积极发言

江湖医侠(570398805) 19:46:27
右寸滑，余脉沉或细，为什么不用葛根汤呢，

沙丘沙(526484038) 19:48:53

当时考虑痰实结胸，故用瓜蒌薤白合肾四味

江湖医侠(570398805) 19:49:56
依我之见，凡脉滑，皆禁酸敛，
空穴来风(185334241) 19:51:00
忙烦把医案再发遍 谢谢

沙丘沙(526484038) 19:52:35

我初误以为是滑，后仔细推敲应是芤脉，以后有述

漂流(495319162) 19:52:47
请问为何考虑用大剂量生地

沙丘沙(526484038) 19:53:10

因其尺脉细弱

沙丘沙(526484038) 19:53:35

是左尺无

江湖医侠(570398805) 19:54:10
尺脉细弱，应该温肾阳的，附片是首选
脉手(805145258) 19:54:32
我初误以为是滑，后仔细推敲应是芤脉，以后有述
？？？？

沙丘沙(526484038) 19:55:36

我一般是左尺细弱用生地，右尺细弱用附子

江湖医侠(570398805) 19:57:50
我用生地的指征，主要从舌象与大便区分
江湖医侠(570398805) 19:58:23
大家为何不发言呢

沙丘沙(526484038) 19:58:25

请医侠兄详谈

中医老薛(772898768) 19:58:59
初诊有没有使用柴胡加龙骨牡蛎汤的可能？
脉手(805145258) 19:59:10
我用生地的指征，主要从舌象与大便区分、、、可是夹在混合的症候里如何取舍是学问
漂流(495319162) 19:59:31
生地偏凉，附片偏温，在尺脉弱是怎样用，光凭左右吗
脉手(805145258) 20:00:16
单独都好说，夹杂就糊涂

沙丘沙(526484038) 20:00:17

生地偏凉，可佐姜桂

江湖医侠(570398805) 20:01:09
舌质淡或有伤阴的嫌疑，且大便当偏干，可大量用生地黄，柯雪帆老对生地大剂量用于心脏病的用法非常高明
    x<xr1987xuri@163.com> 20:01:56
圆运动的古中医学谓：左尺脉主肾阴、右尺弱主肾阳的
江湖医侠(570398805) 20:03:27
大剂量的生地黄既可以通血痹，又可以补虚

沙丘沙(526484038) 20:03:35

我是否可以将我的案后讨论发上去，大家阅后再继续

脉手(805145258) 20:03:37
舌质淡或有伤阴的嫌疑，且大便当偏干，可大量用生地黄，柯雪帆老对生地大剂量用于心脏病的用法非常高明
    x<xr1987xuri@163.com>  20:01:56
圆运动的古中医学谓：左尺脉主肾阴、右尺弱主肾阳的
各家的经验都看过，关注先生个人的实际心得
十世遗风(1144348153) 20:03:36
大家好
河洛(630153513) 20:03:37
左边为血，右边为气。
江湖医侠(570398805) 20:03:48
好的

沙丘沙(526484038) 20:03:58

遗风兄好

十世遗风(1144348153) 20:04:45
右尺主阳，左尺主阴，没错
十世遗风(1144348153) 20:05:50
右尺肾气丸，左尺细六味丸
脉手(805145258) 20:06:04
古代经典就是经典

沙丘沙(526484038) 20:06:41

我是左尺肾气，右尺真武汤

SFDfsakfdc(1393083296) 20:07:03
详细谈谈
漂流(495319162) 20:07:07
有很好的疗效吗

沙丘沙(526484038) 20:07:21

讨论：此患者对我感激不已，我则是羞愧万分，更感激她对我的信任，在这里我想说的是1、两次处方不应，错将虚寒当成实热，细想还是初诊时的脉滑导致的误诊，是脉诊不可凭吗？不是的。是我的认识有问题，事后仔细回想当时的脉象，是比较粗大，但不是太有力，应是芤脉不是滑脉。仲圣明言，脉极虚为劳，脉大亦为劳。怎以就忘了呢！再想起李东垣先生以右寸大于左寸为补中益气汤的脉证，大概也是这种情况。2、初诊虽用瓜蒌薤白却合了肾四味，虽不愈却也能支持，二诊去肾四味合四逆散，虽有黄芪，但开泄之力明显加大，所以，显发生虚脱危象。三诊已认识到了诊断有问题，以理中合乌头赤石脂丸为主，从寒热虚实的角度讲已没有大的偏差，但效果远不如肘后奔豚汤合桂枝茯苓丸见效迅速，说明只有八纲，没有方证还是不够的。正如徐大椿所说的那样“一病有一病之主方”。3、丹波父子是我的师爷张大昌先生最佩服的医家，他们都是对中国医籍无所不览的人，学识渊博，立论平正公允，独于奔豚后附二方，他虽没说《金匮》奔豚所载方不够，但所补之方肯定不是信手拈来的。另外，我上次所说的一味半夏治眉棱骨疼的方法，也是丹波元简在《伤寒论辑义》中所附《杨氏家藏方》中的方子。希望大家多看二氏之书，多用二氏推荐之方。

医 (1023536756)  20:06:21
请问沙兄，为什么你从第二方用后发现虚虚之失？是因为第二方的误治吗？
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医 (1023536756)  20:07:44
第一方我觉得不错，可为什么无效？难道不是偏于痰？而是偏于寒？   
顺<浪迹天涯(346661715)  20:06:54
为什莫不加一点桂枝那
柴桂方(67091591)  20:08:05
楼主桂枝习惯用肉桂

沙丘沙(526484038) 20:10:06

一、二方均属误治，一方合肾四味，二方合四逆相差更远

十世遗风(1144348153) 20:12:48
一方也是有贡献的，养阴为扶阳打基础。虚大脉临床很能误诊
脉手(805145258) 20:13:58
楼主桂枝习惯用肉桂、、、、、楼主桂枝习惯用肉桂

脉两寸浮紧细涩，尺细欲无、、、两尺沉紧、、、尺沉紧；、、这个也是关键

沙丘沙(526484038) 20:14:48

我十几年来，一律用肉桂

十世遗风(1144348153) 20:17:03
乌头桂枝汤是转机
紫轩(648527017) 20:17:54
在姜兄的《经方杂谈》上专门有讲肉桂和桂枝的文章

沙丘沙(526484038) 20:23:04

大家还有什么问题，不然我们开始下一案

十世遗风(1144348153) 20:23:38
张大昌了不起，给他竖个椑，我出点钱，大家凑凑？

沙丘沙(526484038) 20:24:41

师伯师叔们已竖了一个，不过我觉得太小了

十世遗风(1144348153) 20:25:13

要多少钱，搞个大的？

沙丘沙(526484038) 20:25:39

这个不急，以后再谈吧

馹骑来千里<xr1987xuri@163.com> 20:26:24
姜老师 下一案吧

木子长大

在千金方中找到了这个方子。奔气汤，治大气上奔，胸膈中诸病，发时迫满短气不得卧，剧者便悁欲死，腹中冷湿气，肠鸣相逐，成结气方。半夏吴茱萸各一升生姜一斤桂心五两人参甘草各二两。水一斗煮取三升分四服。
曾经看过此方两遍，却无一点印象，看了姜先生的医案，这次一定可以记住了。