再议脉促是寸脉急迫

李国栋

  脉促是什么意思呢？《伤寒论》序曰：“若能寻余所集，思过半矣。”
  寻《伤寒论》所集，关于“促”，有第6条“再逆促命期”，12条“后服小促其间”，21条“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之”，34条“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”，140条“太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也；脉浮者，必结胸”，349条“伤寒脉促，手足厥逆，可灸之”。
  6条和12条两个“促”，是缩短时间的意思，即“促”有短促之意。
  21条和34条，是太阳病，下之，出现脉促，可见脉促是下之引表邪入内，且表证未解。21条是表邪入胸，表未解，出现“脉促、胸满”，故“桂枝去芍药汤主之”，既解表证，亦解胸满。34条是表邪入胸腹，且表证未解，出现“利遂不止，脉促，喘而汗出”，故“葛根黄芩黄连汤主之”。
  140条是太阳病下之，表邪入内，出现“脉促，不结胸”，故为“欲解”也。
  349条是表寒入内，且表证未解，出现“脉促，手足厥逆”，故“可灸之”。
  21、34、140、349条，说明脉促不是脉浮。因为太阳病下之，“脉浮者必结胸”，如138条“小结胸病，脉浮滑”。脉促也不是脉沉，如124条“太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸”，脉沉是大结胸病，如135条“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”。
  脉促有短促之意，还有急促、紧迫之意。因为脉促为伤寒表邪入内，表邪入内则脉急。如第4条“脉数急者为传也”。表邪入内，且表证未解，则人体里气必然向外祛邪，故出现脉促。那么脉促，就是脉短促、急迫的意思。脉促者，表未解，应为寸脉急迫，关尺不急。如果寸关尺皆急迫，则为表邪入里了，如第4条“脉数急者为传也”。脉促为短促、急迫之意，如果寸关尺三部皆急，就不是短促了。寸脉为阳，寸脉急迫主表未解。如245条曰：“脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过；阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。”阳脉实，是寸脉实；实是充实，即紧迫、不缓和。所以，脉促应为寸脉急迫。
  脉促不应是寸脉浮。寸脉浮为阳气浮。如12条曰“太阳中风，阳浮而阴弱”。“阳浮”即寸脉浮，“阴弱”即尺脉弱，而阳气浮者法不当手足厥逆。伤寒脉促，手足厥逆者，是厥阴病证表寒入里，故可灸之以温里祛寒。厥阴病证与太阳病证之脉象的区别，就是厥阴病证脉不浮，太阳病证脉浮。如第1条曰“太阳之为病，脉浮”。349条伤寒表未解而手足厥逆者是表寒入里，表里皆寒。21条桂枝去芍药汤证和34条葛根黄芩黄连汤证之脉促者，必无手足厥逆。
  349条与350条对比，可知脉促为急紧，脉滑为柔缓。如350条曰“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”伤寒脉促而厥和伤寒脉滑而厥，一为里有寒而厥，一为里有热而厥，可见脉促和脉滑，反应了寒热两种状态。脉促为表有寒，表有寒则寸脉急强；脉滑为里有热，里有热则关尺脉柔弱。若为脉浮，则为气升而表热，法不当手足厥逆。
  21条“脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之”，必为手足热。脉促而手足厥冷者不可与桂枝去芍药汤发汗解表。
34条“利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”，此条脉促，即为寸脉急、关尺脉柔，寸脉急为表未解，关尺脉柔为里热。
  245条“脉阳微而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过；阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也。”此条“阳脉实”言外之意为阴脉不实。阳脉实即寸脉实，阴脉不实即尺脉不实，亦即阳实而阴弱。阳实而阴弱者为阳气上冲，表证未解，法当与桂枝汤发汗解表。而桂枝汤发汗不应汗出太过，可知此“阳脉实，因发其汗”是以麻黄汤发汗。麻黄汤主脉阴阳俱紧，如第3条“脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。阳实而阴弱者，与麻黄汤发汗，必然汗出过多。医者之所以与麻黄汤发汗，是因为寸脉紧实。由此亦可佐证“脉促者，表未解也”是寸脉急迫。

海豹飞船

跟李师复习伤寒论，事半功倍，乐事也。

zhuhaoyu123

试问临床上或遇促脉该如何治疗？

李国栋

脉促者，《伤寒论》原文已列出4种状态，并以4法相应。
1法为：“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。”此法为解外。
2法为：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”此法为清热解外。
3法为：“太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。”此法为自愈，即仅有脉促，而无胸满，无喘，无汗，无下利，无心率不齐，无手足厥逆等病态反应，此为阴阳自和。
4法为：“伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。”此法为先温里。
其实，2法也有利遂不止，脉促，表未解而无汗者，可与桂枝人参汤法，温里补虚解外。
临床皆当“观其脉证，知犯何逆，以法治之”。

梦回杏林

　　谢谢李师串讲伤寒“促脉”，分析全面、论证严谨，思路开阔，学习了。
　　您说“脉促应为寸脉急迫，脉促不应是寸脉浮”，对于这个看法我有3点疑问：
　　1、太阳病脉浮，《伤寒论》第34条也说“脉促者，表未解也”，既然表证未解，寸脉浮的可能性会不会比较大呢？
　　2、既然寸脉急迫，相对其余两部应该更为有力，脉动的能量大部分集中在寸部，寸脉浮的可能性会不会比较大呢？
　　2、“葛根芩连汤证”喘而汗出，表里俱热、阳气亢奋，寸脉浮的可能性会不会比较大呢？

　　不知李老师可否分享“寸口急而不浮”的“促脉”案例让大家能真切的体悟。

梦回杏林

李国栋 发表于 2018-2-22 14:41
脉促者，《伤寒论》原文已列出4种状态，并以4法相应。
1法为：“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药 ...

　　21、34、140、349条，说明脉促不是脉浮。因为太阳病下之，“脉浮者必结胸”，如138条“小结胸病，脉浮滑”。脉促也不是脉沉，如124条“太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸”，脉沉是大结胸病，如135条“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”。

　　《伤寒论》对“结胸病”的定义是：

　　128．问曰∶病有结胸、有脏结，其状何如？答曰∶按之痛，寸脉浮、关脉沉，名曰结胸也。

　　再看第140条：

　　140．太阳病，下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也；脉浮者，必结胸……脉沉滑者，协热利……。

　第140条后面讲“脉沉滑者，协热利”，说明“协热而利者”会因为“湿热内陷、腹虚饮盛”而表现出“关尺沉”的脉象。“结胸病”未出现“下利”，所以只有“关脉沉”。
　　那么为什么第140条前面说“其脉促，不结胸者，此为欲解也”呢？
　　我认为“结胸病”的脉象就是“2/3个促脉”（相同：寸浮关沉，不同：尺不沉）。
　　因为“太阳病，下之后”出现了“促脉”，而未导致“结胸病”（“心下因硬、膈内拒痛”等证候），表明其“尺脉”也是“沉”的，表邪内陷导致的“心下水热互结（心下因硬）”已经随着“协热利”的发生而被泻出去了，所以说“此为欲解也”。
　　这与第140条后面的“脉沉滑者，协热利”以及第34条“葛根芩连汤证”中的“利遂不止，脉促者，表未解也”相互印证，共同说明了“促脉”为“寸浮而关尺沉”的脉象。

　　34．太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。

李国栋

梦回杏林 发表于 2018-2-22 19:43
　　谢谢李师串讲伤寒“促脉”，分析全面、论证严谨，思路开阔，学习了。
　　您说“脉促应为寸脉急迫，脉 ...

1、脉不浮者，也有表证未解的情况。这在临床上不难见到，《伤寒论》也有专论。如23条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也……面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”23条脉微缓者，是脉不浮了，也不那么紧了，脉稍微缓和了，这是欲愈的征象。如果依然脉浮，也就没有欲愈的征象，如经曰：“阳浮者热自发。”但是脉微缓（不浮）者，如果面色反有热色，也是表证未解，宜桂枝麻黄各半汤解表。
2、寸脉较有力，尺较无力者，临床也不难见到，《金匮要略》也有专论，如“青龙汤下已……寸脉沉，尺脉微……与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲”。
3、葛根芩连汤证，为“桂枝证，医反下之，利遂不止”，下利不止是阳气下陷，法不当寸脉浮。
349条就是寸脉急而不浮。假如是寸脉浮，法不当“手足厥逆”，也不当“可灸之”。

梦回杏林

　　《金匮要略·水气病脉证并治》说：“脉得诸沉 ，当责有水，身体肿重，水病脉出者死”。
　　水在心下，关脉必沉。大结胸病是“水热互结于心下”，所以“关脉沉”，而且“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死”（《伤寒论》第132条）。

　　［大陷胸汤］（大黄六两、芒硝一升、甘遂一钱匕）就是通过大剂量的峻猛逐水泻热药人为的“得快利”来泻掉“互结于心下的水热”而治疗“大结胸病”的。
　　与［大承气汤］相比，［大陷胸汤］将“破气结”的厚朴和枳实换成了逐水药甘遂，虽然重用了大黄和芒硝，但其致泻的速度仍然比［大承气汤］慢，因为这样才能破心下的“水热互结”，芒硝（含水硫酸钠）是矿物药，“高浓度的无机盐”和“较慢的致泻速度”可使瘀积在腹腔及脏器组织中的水分充分渗透入胃肠道而排出体外，所以此方煎服法中的“得快利”可能应该理解为“彻底的痛快的泻出”。

李国栋

你是说大陷胸汤是超大剂量用大黄吗？大陷胸汤大黄六两，芒硝一升，是分二服。一服用量是大黄三两，芒硝半升。这和你曾经说过的超大剂量用大黄，恐是南辕北辙吧。
“得快利，止后服”，是中病即止，安全第一的意思，而不是“彻底的痛快的泻出”的意思。经方治病的要义是调和阴阳，保护胃气。所谓超大剂量用大黄，图一时之快，必过损胃气，折损寿命。

梦回杏林

李国栋 发表于 2018-2-23 09:05
你是说大陷胸汤是超大剂量用大黄吗？大陷胸汤大黄六两，芒硝一升，是分二服。一服用量是大黄三两，芒硝半升 ...

　　我写的是一剂［大陷胸汤］的药量，估计您开处方时可能也不会写的是喝一次药的剂量（顿服的方子除外）吧？
　　大陷胸证是“水热互结、心下硬痛”的“大实之证”，比如弥漫性腹腔感染、上消化道穿孔、急性水肿性胰腺炎等急腹症，这种情况下祛实邪就是扶正气，仲师开立的［大陷胸汤］本身就是一个峻下逐水方。
　　如果只是强调安全用药，何必加一个“快”字，“得利止后服”就可以了。加一个“快”字我推测是“祛邪务尽、泄热逐水要彻底”的意思。
　　实证须断攻、虚证要善补，少阴病还有“三急下”，更不用说“阳明三急下”。　　经方一两按3克计算很安全，但这是适合调理体质的剂量。治慢性病按5－6克左右，急性病按8－9克左右，危重症按经方原量15克一两左右，可能还是比较符合当今医家临床实践的。
　　如果感冒也多要5、6天才治得好，那就很难说是药效还是自愈了。

李国栋

梦回杏林 发表于 2018-2-23 10:15
　　我写的是一剂［大陷胸汤］的药量，估计您开处方时可能也不会写的是喝一次药的剂量（顿服的方子除外） ...

祛邪是祛邪，扶正是扶正，二者不可混为一谈。大陷胸汤证是邪气实，正气亦实，所以“脉沉而紧”，可与大陷胸汤峻攻实邪。如果结胸证者阴气虚，“其脉浮大”，就不可攻下，“下之则死”。如果说祛实邪就是扶正气，又岂能“下之则死”？攻邪气必然伤正气，所以必须中病即止。超大剂量快攻，就是离经叛道！
少阴病是有“三急下”，但是少阴病不是少阴证。少阴虚寒证法当“急温之”，温之还恐不及，当急温之，切忌清之，又怎能攻下？更别说“急下”了。
感冒数天治不好，那是治法的问题，不是合法用量的问题。经方用药量，对于相同的病证，不是依病情轻重来定，而是依强人、羸人来定。如经曰：“强人服一钱匕，羸人服半钱。”

今又来

李国栋 发表于 2018-2-22 14:41
脉促者，《伤寒论》原文已列出4种状态，并以4法相应。
1法为：“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药 ...

伤寒论中这四个脉促，必有饮。
下后脉促，是胃气强。
349条的脉促还是胸有饮，阴阳气不相顺接，类似355条。

大道无形

寸脉独浮

今又来

梦回杏林 发表于 2018-2-22 19:43
　　谢谢李师串讲伤寒“促脉”，分析全面、论证严谨，思路开阔，学习了。
　　您说“脉促应为寸脉急迫，脉 ...

会发生21条促脉的人，体质比较接近黄芪建中汤。脾虚、清阳下陷，但胃强。素体有饮，虽寒邪入胸，又时时泄泻，但依旧有阳气与邪气抗争。
如果说21条单纯以饮为主，那么34条还有饮热。
桂枝去芍药和葛根芩连汤主要区别在与有无饮热。

梦回杏林

今又来 发表于 2018-2-23 23:28
会发生21条促脉的人，体质比较接近黄芪建中汤。脾虚、清阳下陷，但胃强。素体有饮，虽寒邪入胸，又时时泄 ...

　　有道理，湿热胸满不能用［桂枝去芍药汤］，湿热腹痛不能用［桂枝加芍药汤］。

梦回杏林

今又来 发表于 2018-2-23 22:56
伤寒论中这四个脉促，必有饮。
下后脉促，是胃气强。
349条的脉促还是胸有饮，阴阳气不相顺接，类似355条 ...

《伤寒论中促脉分析》：
https://wenku.baidu.com/view/d23dd55c1a37f111f0855b32.html

　　349．伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。
　　分析：本条是厥阴篇中，这时阳气处于阴极阳生的转折点，所以医者当谨查阳气（及津液） 的多寡，对于治疗方向及预后意义重大。
　　本条伤寒，乃外感，手足厥逆提示阳气亏虚，但尚 有一丝力量抗邪于外， 所以可见促脉。
　　但这时的促， 三部皆是无力的， 但寸部相对为大且浮。 说明还有救治的希望，所以后面说可灸之。这里的“可”字用的好，其实也是提示我们病情 重，由此可以推断三部脉必是无力的。 “灸”字提示我们阳气亏虚，所以用灸，而不是解表 治法。

　　总结：
　　1、促脉：脉形似蝌蚪，寸部浮大，寸以下沉小，且寸部的“有力”是通过与寸以下 比较得出的相对结果。
　　2、意义：提示正气有减或亏虚，但仍有抗邪于表的趋势。
　　3、分析脉 象必须放在大的证候背景下去分析，不能就脉而脉。
　　4、协热利的形成机制，这个很有意思。

今又来

梦回杏林 发表于 2018-2-24 00:00
《伤寒论中促脉分析》：
https://wenku.baidu.com/view/d23dd55c1a37f111f0855b32.html

研究349条，可以把340条接在后面，一起理解。
349条必然没有结胸，有结胸不可灸。所以349条的可灸之，可以灸340条的关元穴。
估计张仲景那时候，医生摸到促脉会问有没有结胸。
再看140条脉促，不结胸。跟340条一样也是问诊。
所以回到349条，脉促说明胸或心下有饮，手足厥逆仅仅是饮厥。除了灸，还可以用356条的茯苓甘草汤，或加附子。

今又来

李国栋 发表于 2018-2-22 22:29
1、脉不浮者，也有表证未解的情况。这在临床上不难见到，《伤寒论》也有专论。如23条：“太阳病，得之八 ...

李师说得对。
349条寸脉急而不浮。140条脉浮必结胸。
至于法不当“手足厥逆”，结胸也会产生饮厥。例如228条手足温，不结胸。倒推就是结胸也可手足逆冷。
另外结胸大部分是急性胰腺炎，手足厥证是常见的。

梦回杏林

今又来 发表于 2018-2-24 17:27
李师说得对。
349条寸脉急而不浮。140条脉浮必结胸。
至于法不当“手足厥逆”，结胸也会产生饮厥。例如22 ...

　　现在的“急性胰腺炎”可能绝大部分都是“暴饮暴食”引起的，而仲景时代则可能感染造成的情况较多，仝小林教授亲历了上世纪80年代苏北暴发的“流行性出血热”，据他讲此病可能与当年的“伤寒本病”较为相似。
　　“I型糖尿病”（胰岛素依赖型）就是胰腺贝塔细胞被感染破坏，丧失胰岛素内分泌功能导致的。

李国栋

349条曰：“伤寒脉促，手足厥逆，可灸之。”手足厥逆，为表（阳）气虚，表（阳）气虚者则为卫（表）气入里，卫（表）气入里者其脉必不能浮。349条“手足厥逆”是厥阴病证之阴邪进，卫（表）气退里，故厥阴病证脉不浮。如327条曰：“厥阴中风，脉微浮为欲愈；不浮为未愈。”“脉微浮为欲愈”是厥阴病证阳气进，阴邪退，故为欲愈；“不浮为未愈”是厥阴病证阳气不进，阴邪不退，故为未愈。厥阴病证脉不浮和太阳病证脉浮，是表阴病中风和表阳病中风之不同脉象。所以，349条（厥阴病）“伤寒脉促，手足厥逆，可灸之”，仅此一条就可以否定脉促为寸脉浮。
再如337条曰：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”手足逆冷者必为阳气退里，而寸脉为阳，阳气退里者，寸（阳）脉岂能浮？更别说浮大了。故337条亦可佐证349条“伤寒脉促，手足厥逆”之脉促不是寸脉浮。

李国栋

今又来 发表于 2018-2-24 17:27
李师说得对。
349条寸脉急而不浮。140条脉浮必结胸。
至于法不当“手足厥逆”，结胸也会产生饮厥。例如22 ...

说“阳气浮者，法不当手足厥逆”，并不是说结胸证没有手足厥逆。结胸证，有脉浮者和脉沉者。结胸脉浮者，亦法不当手足厥逆。结胸手足厥逆者，法不当脉浮。如：
124条：“太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸。”
135条：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”
136条：“伤寒十余日，热结在里……但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。”
340条：“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。”
以上四条若为结胸手足冷，则法当脉沉。
以下两条结胸脉浮者，法不当手足冷。如：
132条：“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”
138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”

今又来

李国栋 发表于 2018-2-24 19:13
说“阳气浮者，法不当手足厥逆”，并不是说结胸证没有手足厥逆。结胸证，有脉浮者和脉沉者。结胸脉浮者， ...

对的，寸脉浮不会手足厥冷。