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[初诊咨询] 神疲乏力、心慌气短、睡眠差-恳求看诊

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蒙生

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发表于 2020-11-27 11:18:10 | 显示全部楼层 |阅读模式
2经方币
本帖最后由 haiz0423 于 2020-11-27 11:18 编辑

性别:男   年纪: 39   
婚否:已婚        身高:170cm          体重:108斤     
主诉
答:神疲乏力、心慌气短(稍微干点活就会)、胃痛胃胀(最近胃痛相对缓解、胃胀还有)
症状群:
1 皮肤日常湿润还是干燥?出汗情况?何部位出汗最多?
答:皮肤日常干燥,不爱出汗,运动时头部及胸部出汗(不运动基本不出汗)。
怕冷?怕风?头、手、身、腰、腿疼痛?脖子僵硬?颈椎或肩膀不适?
答:比较怕冷、怕风,后背经常酸痛,颈椎及肩膀时常酸痛(有时会去诊所针灸治疗)。
脉位用手指搭上去感觉是“触之既得”,还是“摸半天摸不到”,还是其他情况 ?左右手每分钟多少次脉速?
答:左手脉感觉比较细小,右手脉感觉较粗大。左手脉速72、右手脉速76。
2、情绪通常急躁或抑郁?心情烦乱?生闷气?
答:性格急躁(自我感觉有抑郁),心情容易烦乱,生闷气。
整个胸部或两胁肋部有无涨满不适?口苦? 咽干? 头晕眩?眼花眼前发黑?
答:胸部时常会闷、感觉吸气缺氧、心慌不适,口淡无味,咽干,头有时会晕眩,起身较急时会眼发黑。
易恶心呕吐?不想吃饭,胃口变差?
答:容易恶心,胃口时好时坏。
3、反胃?打呃?呃后舒服还是更难受?反酸,烧心?口气?容易上火?
答:呃后舒服,经常反酸(吃甜食、高淀粉实物时),口气一般,容易上火(上火后左眼有时有胀痛感)。
大便?腹部硬满,拒按或按之疼痛?人怕热?易出粘汗且有味?
答:大便每天一次、量少、较细或有时不成型,胃脘部位时常隐隐作痛、肚脐周边硬痛拒按,怕热,热时出汗不会粘,味道也不大。
口干?喜冷饮还是热饮?饮水量如何?
答:口干,常温水就可以,喝冷水胃不舒服,饮水量较少。
4、常易胃腹胀闷,或食后胃胀?胃腹部常疼痛?胀闷疼痛时喜温喜按?
答:食后胃胀,胃腹部常疼痛,胀闷疼痛时喜温喜按(做过胃肠镜,说有慢性胃炎及慢性结肠炎)。
5、手足四肢常偏冷?手热足冷或手冷足热?手足心发热或粗糙?
答:手热足冷,手足心一般不发热。
唇易干枯脱皮屑?小腿皮肤瘙痒干燥,起鱼麟状皮,脱皮?
答:唇易干枯,小腿皮肤瘙痒干燥,起鱼麟状皮。
人整天打不起精神闹瞌睡?想睡还睡不好?心情很灰暗,颓废,突然什么事都不相干?对喜欢的事物提不起兴趣?反应变迟钝不敏感?喜欢坐卧不喜站,不喜动?
答:人整天打不起精神,想睡还睡不好,心情很灰暗,颓废,突然什么事都不相干,对喜欢的事物提不起兴趣,反应变迟钝不敏感,喜欢坐卧不喜站,不喜动。以上症状都有。
小便量多色白,频数,夜尿?小便其它情况?
答:小便量及频数跟喝水多少有关,最近经常有一次夜尿,量少。小便色微黄。
6、气上撞冲胸?心中疼热?阵发性烦热,烦躁?睡眠质量如何?梦多吗?什么样的梦?半夜易口干渴吗?易惊醒吗?
答:心中有时烦热,烦躁,睡眠质量很差,梦多,乱梦(噩梦、被追、爬山等很消耗体力的那种梦),半夜易口干渴,易惊醒。
8、舌质颜色?舌苔颜色?舌苔厚薄?舌头有断裂纹或沟壑?齿印?舌大小老嫩?舌边瘀斑瘀点?舌下络脉形状颜色?
答:附图片
9、以前的重大疾病史,手术史,过敏史,家庭史?是否在长期服用某种药物?其它特殊情况?
答:神疲力乏这个情况有三年了(2017年开始),是由于同妻子大吵一架而分居后开始的。另外体检有乙肝小三阳、甲状腺结节(左侧5mm*4mm*4mm,2020年8月体检),时常吃中药调理,有一次低血糖急诊、一次半夜感觉心慌(心跳很快)胸闷急诊。
10、以上未提及的其它症状,及病人自我感觉的一些症状,若是局部病变(如疮,疡,痘等等),请再附一张局部病变的相片。
答:脸部、手脚趾端有白癜风。臀部脊椎尾处皮肤痒有白斑。另外最近心慌胸闷的次数比较多,有两次是持续一天时间,其它一般半个小时左右。有时胸部感觉有一股气堵住,想喘想咳(咳一下后就好了)。鼻子经常干痒。左眼时常胀痛、眉棱骨酸痛(这个休息不好时明显)。



舌图1.jpg

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童生

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发表于 2020-11-27 12:33:40 | 显示全部楼层
声明,本人非医师没有处方资格,以下仅为学术探讨。

柴胡桂枝干姜汤加味,柴胡24克,桂枝9,干姜9,天花粉12,黄芩9 ,牡蛎6,甘草6,小茴香9,芍药9,枳壳9,肉桂5,制附子6。
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蒙生

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发表于 2020-12-18 16:52:03 | 显示全部楼层
柴胡桂枝干姜汤加当归芍药散试试
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