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桂枝加大黄汤运用浅识

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发表于 2019-11-10 17:04:50 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 医海一粟 于 2019-11-13 02:59 编辑

       桂枝加大黄汤是《伤寒论》太阴病脉证并治里与桂枝加芍药汤证治虚痛相反,再加大黄微微泻下却成以除大实痛者方,药只六味,却是祖方桂枝汤演化的高效子方,如能熟练掌握,太阴病腹痛证就可以思过半矣!
       太阴病腹痛的原因主要应该是外寒入里,这个“里”就是中焦脾胃,笔者认为病位重点在脾,不在胃,只是通过胃传脾而伤之,腹征按诊部位在脐周。
      一、 如因感寒、饮冷、用凉药等有质无形之邪所致腹绞痛而喜温按,属太阴病虚证者,多见轻微泄利,而少见汗出发热恶风者,如有此多因绞痛厉害所致,若痛止而汗热恶风自除。那种原发性汗出发热恶风而继发腹绞痛而泄利者,多是泻下药误等所致,今不常见,此为桂枝加芍药汤证,用桂枝汤倍芍药而已,为何要倍芍药?解痉也,芍药重用可以很好解除平滑肌的痉挛,这种疼痛无外乎胃肠因故痉挛所致。不懂此方证要诀,则难窥桂枝加大黄汤之奥妙也。但现实里这种腹痛被西药654-2类所取代,除中医铁粉以外笔者运用不是太多 。
      二、如因感寒、食冷、吃多、常有腹部手术后遗黏连性肠梗阻缓解期等有质有形之邪所致腹绞痛而拒按喜温者,属太阴病大实痛证,多伴便秘、或虽便不畅,或恶心不常有,呕吐少见。以桂枝加大黄汤主之。
      1、若见“胀、吐、痛、闭”是脏结(急性肠梗阻)重症而非大实痛者,需西医确诊再决定治疗为要,保守治疗者以承气汤类方为主,如痛而闭者厚朴三物汤主之······
      2、若有转移性右下腹痛史、麦氏点压痛者是大肠痈即阑尾炎,此大黄牡丹汤证类。
      3、若心下疼痛拒按,或痛连背者,多属肝胆胰胃脾疾:偏左如条状疼痛多是胰腺 炎症而左侧绞痛无伤最忌脾梗死,有伤则惧其破裂;偏右伴寒热黄疸或墨菲氏阳性多是胆胀或结石;心下当中多是胃府或有进食枣柿史要怀疑胃石症;胁肋下痛而发热咳嗽多是肺下叶炎症或瘦人肋间饱满为胸膜腔积液,此大柴胡汤合茵栀黄汤、或十枣汤证类。
      4、脐周两侧条索状疼痛,或牵及腰痛,或伴尿血尿痛,或有砂石者,或痛及睾丸者,怀疑尿路结石;若有肋脊角叩击痛则考虑尿路梗阻伴肾积水,此四逆散合五苓散证类。
      5、育龄妇女闭经而突发小腹痛拒按,阴道见红,伴急性失血貌多为异位妊娠破裂;或经后十日前后突发少腹痛拒按多怀疑卵泡破裂;或经后二十余日小腹剧痛拒按应怀疑黄体破裂;或素有卵巢巨大囊肿,活动后突发绞痛要留意其蒂扭转······
      6、 小儿或伴双下肢紫癜,关节肿胀者多是过敏性紫癜,切不可造次。
      在排除上述这类急腹症外,剩下的相对缓和的腹痛符合方证的基本可用桂枝加大黄汤治疗,但在治疗过程中必重视相对禁食这个原则,以免火上浇油,饮食要以流质为主。桂枝加大黄汤最重要的药物是大黄与芍药,在《伤寒论》第280条:“···设当行大黄、芍药者··· ”这也提示我们必须根据患者体质及腹痛与便秘的程度来决定两者的量比关系,而不能一成不变的照搬原方原量(那只适合初学者,如觉效果不佳时自会重新设计校对调整)。因取其解痉通下作用,所以汤药必须要饭前服用,得畅便而痛立减。
       或偶有小儿发热汗出恶风而腹痛拒按便不畅,伴呕吐,西医确诊属小儿肠系膜淋巴结炎者,用之对症,但小儿服药困难,加上呕吐,加半夏也不行,所以使用不多,用都是肌注镇吐药待其不吐后再服,有效。
       现在轻度黏连性肠梗阻患者众多,缓解期不见疼痛,一有食积饮冷素发腹绞痛难忍,不大便而拒按,单用西药解痉剂无效,用此则速解。      
       三、方剂加减
       1、或因寒邪太甚而合用良附丸、附子粳米汤,桂枝改为肉桂。
       2、或因泻下不速而去大黄加芒硝来行推墙倒壁之功。
       3、或因大便通而不畅,畏惧大黄泻甚而改用炒牵牛子。
       4、或因呕吐而加用半夏。
       5、或因钝痛而加元胡索。
      西药疗效不好,此方此处大有用武之地。
      四、医案           
      1、拙荆素便通而不畅,二胎剖宫产者,初冬下午生食水果萝卜一大节,晚饭又蒸食芋头若干加鸡肉,美其名曰:“通便好法”,劝,不听,饭后回家,身体又不得运动,半路即痛而开车不能,家去后,处:桂枝6白芍10甘草3大黄3生姜3一次顿服,两小时后腹痛大便,少量而不畅,再进服桂枝6生姜3白芍10甘草3大黄6元胡10一剂,服后不久欲呕不得,肠鸣咕咕欲便,但腹痛加重似牵及腰,小便无状,脐周拒按喜温,两小时后泻稀便若干痛即大减。黎明前又泻一次似大量宿便倒空,腹痛即微,又服桂枝6白芍10甘草3大黄3一次顿服而安。
      2、史翁85岁,以大腹痛十余日就诊,脐周拒按,便干,心下竖切刀口(胃疾大切术后年半)舌苔白腻,脉弦。西医开药无效,反添口干眼涩厉害,此莨菪类药物所致,嘱其停即无妨。处:桂枝6白芍10甘草3大黄3  配方颗粒 四剂 早晚饭前各一剂。五日后携其老妻来诊,自言服药两次得稀便即不痛,还是这药管用。















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发表于 2019-11-10 18:40:01 | 显示全部楼层
  老师临床经验丰富,谢谢分享,收藏学习。
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发表于 2019-11-11 14:58:25 | 显示全部楼层
本帖最后由 huangxiang 于 2019-11-11 14:59 编辑

一熟人之老母亲,久为便秘所苦,一周大便一次,处桂枝加芍药汤与之三剂,无显效亦无痛苦,遂在上方中加入大黄,即为桂枝加大黄汤,服用3剂,大便通畅,后又服用几剂,停服。相隔数月,熟人来访,问起其母便秘一事,答曰大便一直通畅,感激不尽云云。


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 楼主 发表于 2019-11-12 06:27:41 | 显示全部楼层
老人便秘我一般选用麻仁丸,但根治很难,多是生活习惯不良造成:一、老人行动不便苦于方便,排便习惯不好;二、牙口不好不敢过多摄入瓜果蔬菜,饮食习惯不良;三、肠胃传导减弱,传导性便秘,吸收又久。
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发表于 2019-11-12 09:13:52 | 显示全部楼层

RE: 桂枝加大黄汤运用浅识

医海一粟 发表于 2019-11-12 06:27
老人便秘我一般选用麻仁丸,但根治很难,多是生活习惯不良造成:一、老人行动不便苦于方便,排便习惯不好; ...
老人便秘我一般选用麻仁丸,但根治很难,多是生活习惯不良造成:一、老人行动不便苦于方便,排便习惯不好;二、牙口不好不敢过多摄入瓜果蔬菜,饮食习惯不良;三、肠胃传导减弱,传导性便秘,吸收又久。

  做自我摩腹也能增加胃肠运动,只要有随时养生的意识和习惯。
  牙口不好可以粗菜细作,比如圆白菜+北豆腐切碎了做包子,或者果蔬打浆喝。
  主食{粗粮、糙米、全谷、薯类}中含有的膳食纤维更多(与蔬菜同等重量下比),生山药和无添加的燕麦片煮粥可以常吃,蒸红薯也是很好的选择,乾隆皇帝晚年就经常吃烤红薯来保持大便畅通。

100克食物 膳食纤维总量(克)
麦麸   44.0
白面包  2.7
全粉面包 8.5
苹果   1.4
番茄   1.4
马铃薯  3.5
卷心菜  2.8
胡萝卜  3.7
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发表于 2019-11-12 09:51:48 | 显示全部楼层

RE: 桂枝加大黄汤运用浅识

huangxiang 发表于 2019-11-11 14:58
一熟人之老母亲,久为便秘所苦,一周大便一次,处桂枝加芍药汤与之三剂,无显效亦无痛苦,遂在上方中加入大 ...
一熟人之老母亲,久为便秘所苦,一周大便一次,处桂枝加芍药汤与之三剂,无显效亦无痛苦,遂在上方中加入大黄,即为桂枝加大黄汤,服用3剂,大便通畅,后又服用几剂,停服。相隔数月,熟人来访,问起其母便秘一事,答曰大便一直通畅,感激不尽云云。

  人在偏颇的体质状态或者疾病状态下,饮食嗜好和摄食行为会发生改变,比如柴胡汤证的“默默不欲饮食”和“酒客不喜甘,得桂枝汤则呕”等。
  我觉得服药几剂疗效能保持数月,其中或许有患者饮食结构发生了一定变化的因素。大黄、桂枝、芍药相配疏通了患者肝胆的瘀滞,在不知不觉间使其食欲偏好发生了一定幅度的改变。
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发表于 2019-11-12 10:36:54 | 显示全部楼层

RE: 桂枝加大黄汤运用浅识

梦回杏林 发表于 2019-11-12 09:51
  人在偏颇的体质状态或者疾病状态下,饮食嗜好和摄食行为会发生改变,比如柴胡汤证的“默默不欲饮食 ...

具体情况如何,不得而知。但愿她能适当向健康方面努力,改变自己的性情和习惯吧。
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