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读“麻黄九禁”而联想

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发表于 2019-10-28 10:26:27 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 医海一粟 于 2019-10-28 08:28 编辑

       麻黄汤虽是经典方剂,现在临床运用机会已经不多,但麻黄却是现在中医临床最常用药之一,在发挥效力的同时还伴随着治疗所不需的毒副作用,乃至禁忌证。随着人民生活水平的提高以及各种新药的不断涌现,病人对于医疗服务质量的要求也越来越高,如何增效降毒,避免禁忌就成了麻黄合理应用的关键所在。
   
   先贤有“麻黄九禁”的明训,是指用麻黄汤发汗解表治病时的九个常见禁忌证,它基本上也涵盖了麻黄应用禁忌证的范围。但麻黄汤中有桂枝,实质也包括了桂枝应用的禁忌症在里面。
   现按“麻黄九禁”提法结合临床分述如下
       1:咽喉干燥者,不可发汗。(咽)
      外感初起,凡咽喉干燥即是易于化热作痛者,虽恶寒严重,辛温发汗法不要轻易使用,桂枝尤其忌用,麻黄少量无妨。既是证见发热,汗出,恶风而伴咽喉干燥者,桂枝汤也不要轻易使用,用后皆易咽喉红肿热痛乃至溃烂化脓。可用什么药呢?荆防之类。临床体会:荆防羌芷类遇此都要慎用,一二剂表解即撤,不可过用,荆芥羌活燥烈,用后咽喉都易干痛厉害,何况麻桂之辛热?荆芥与穗虽同出一物,荆芥用后咽喉干痛,而穗无碍。现代药理研究虽然是两者有效含量差别大小的问题,但临床作用确实不同,这也许是先贤一物分为两药的原因所在吧?
      教师某,体瘦如参,素抑郁,患汗出、发热、恶风伴咽干两日,处桂枝汤两剂,食粥发汗热退,咽喉由干变痛,溃疡不敢咽食,以清热解毒利咽而痊。
      按:这个类型发展趋势本来就是即将咽喉肿痛溃疡,进以麻黄汤、桂枝汤无疑火上浇油。

      2:淋者,不可发汗,发汗必便血。(淋)
     昔用肉桂10克通月经,许多病人觉尿道口灼痛伴尿血,加量甘草则痛减。
尿路感染等患者,虽有恶寒发热的表证也不可用麻黄汤来治疗,发汗之后会尿血;中老年男性有前列腺增生倾向或增生者,更不可用,用后易发癃闭尿潴留等。我的岳父前列腺轻度增生,治愈后几年也无临床症状,一次患咳喘,用蜜麻黄6克即觉尿淋漓不尽,欲做夜频状,去蜜麻黄加用白花蛇舌草等才消。
   淋者表证见恶寒发热可用荆防败毒散治之;寒热往来可以小柴胡汤···

       3:疮家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则痓(痉)。(疮)
      疮家证见身体恶寒、发热、疼痛也不可用麻黄汤发汗,发则身发痉挛。这是因为容易生疮疡的人现在看来多是血糖高之类的,阴津血液肯定亏损,不适合麻桂之类峻烈发汗之品。那用什么可以呢?荆防败毒散类就可以,主药是用:荆防二活。
   上世纪末,乡里有“丁大寡妇”年界耄耋的民间祖传医者,以擅长疮疡肿毒治疗而名闻乡里,检视其方,那种初起无论发热与否者,皆给予荆防败毒散原方,服药后皆令其轻微发汗为要,疗效卓著。
       荆芥用于皮肤表面的疮疡包块结合适当活血化瘀药效果很好,又阳和汤中用麻黄伍熟地治阴疽有效,但现代疮疡因为生活水平的提高与抗菌药的应用,临床所见不多,顽固性的也多属恶疾之类,非此力所能及。

       4:衄者,不可发汗,汗出必额上陷脉急紧,直视不能眴,不得眠。(衄)
       衄者,最早描述五官出血,常见的是鼻出血,后世又有皮衄、肌衄之类。现代医学出血原因可分血小板减少性,凝血因子缺乏等。但这里所说的是经常出血导致血液与阴液已亏的病人,不能用麻黄汤发汗解表。如感冒有表证可用加减葳蕤汤等治疗,但临床运用机会不多。
      素失眠、多梦、烦躁者也不可轻用麻黄,用则易加重病情;小儿服用易致烦躁不安,嚎哭不宁,心有不足而哼哈难哄。可用知母克制麻黄的兴奋作用,如畏其泻下作用可再加淡竹叶利尿实便以纠正,还可增加除烦力。
      但麻黄用治嗜睡症患者疗效显著,值得一试。
      用麻黄、荆芥、辛夷、白芷治风邪偏胜所致鼻塞不通伴发过敏性紫癜的有捷效。

       5:亡血者,不可发汗,发汗则寒粟而振。(血)
       伤阴之衄者不可发汗,亡血者更不可解表发汗。理论上血虚感冒有表证可用葱白七味饮等来治,可惜临床所见不多,应用也少。

       6:汗家,重发汗,必恍惚心乱,小便已阴痛,与禹余粮丸。(汗)
      桂枝类运用量稍大,许多病人反应尿道口热灼痛,看来桂枝类有效成分是经肾脏排泄而出。
经常易出汗的人,尤其是自汗、盗汗者,不可发汗。就是麻黄一味也不可轻用,曾治一老年咳喘患者,平时易出汗,用麻黄3克定咳喘,结果大汗淋漓几欲脱,加五味子6克则无。更年期妇女轰热汗出者,若哮喘急做,可用麻黄伍地龙配生地黄、知母则定喘而不碍于热和汗,否则轰热汗出难止,咆躁厉害。
       服麻黄量大神魂颠倒者,我没遇到,只是有一老者曾说起他年轻时患喘证久不愈,寻一老医,处麻黄剂四剂,一剂效差,反喘加重欲憋死,怀疑量轻,遂三剂并做一剂服用,服一次后手足震颤,口干舌燥,头晕眼花,小便不得,神魂颠倒不识常人,喘竟愈,从此除根,年届七十不发。
   还有一人年幼约六七岁时患喘证,三伏天喘憋欲死腹大如鼓,久治不愈。一日中午过晌,恰其父购买胶东当地寻常消暑的凉粉底子(凉粉是地瓜淀粉加入沸水后再点入明矾收敛,又加少许青黛染色的成品,底子是最下层沉淀的当是含明矾与青黛最多者,当地名凉粉底子名黑粉)若干,其因喘未吃午饭,起晌睡过看到黑粉便手抓尽食又睡,睡后又醒,喘竟不做,从此痊愈。直至中年以后除非感冒喘才发作,经我麻黄剂治则缓解至下次感冒,但发作决不似幼年时严重。看来青黛与明矾确实有祛伏痰的作用,黛蛤散验之临床有效。
   有一年,联合诊所老大夫处麻杏石甘汤加味治喘支,谁料服后呕吐不止,胃灼热疼痛厉害的都呕血。所长恼怒,怀疑我抓药不地道,后来检查问题出在石膏上,原来是领导去医院药库领药时,药库把陈年明矾块弄错标签当石膏付给我们,亏我捣药时发觉这“石膏”与众不同,捣捶之下结块后请示领导“这石膏不一般”,他检视后还说现在假货太多,质量太差,就这么兑吧。六十克的明矾当做生石膏给病人服过一次,按本地习惯若是一剂煎三次,再分三次服,病人最少一次也是口服了二十克明矾肚子去,胃粘膜岂不糜烂?但喘支不愈。有了这个教训后,我就拼命学习中药鉴别诊断学,这是后话不提。
   反之,那种不出汗而肿,或是巨大荨麻疹的患者,可以运用发汗法解除,符合经义“其在皮者,汗而发之”,或加利水之汉防己效果更好。
       麻黄对于分泌性腹泻有一定效果,这与羌活防风类祛风药一样,但对传导加速性腹泻无效,还加重腹泻症状,这或许也是先贤用龙马自来丹加麻黄治胃动力不足的原因之所在。

       7:病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔(寒)。
现在蛔虫病甚少,近二十年我见过几个,其中一个河北保定打工者一开始右腹痛,怀疑阑尾炎输液还痛,加用承气汤后排脓血挟蛔虫成团若干而愈。
      笔者临床所见脾胃阳虚的风寒表实证不多,年轻人更少,老高糖者多有是证却不敢用是方,因其多并发症,如眼底病变,心肾问题,桂枝还可运用,至于麻黄确当慎用。
      麻黄升血糖作用确切,忆昔治一低血糖嗜睡患者,用生麻黄三克每日分两次冲服效果很好,竟午睡不得,但只是对症,低血糖始终不除,后查胰岛素瘤,切除而愈。
       又有一老高糖者牙痛,素偏执,年轻时曾服麻杏石甘汤加味有效,一日检索前方,遂视破纸当至宝,门诊誊方,劝其勿服不听,甩门而去,在别处抓药服用两次,恰第二日晨起视物模糊不清而觉有物如锅盖遮挡眼前。检查乃眼底渗血所致,经岛城眼科医院多方治疗才勉强保住部分视力。
       胃中冷者可上逆化为呃逆,丁香柿蒂散研末吞服效果好,汤剂则差;呃逆者怀疑肺气不宣所致可用麻黄绒卷烟吸之有效,但现在基层呃逆原因最多的是运用激素所致,非常顽固,抗癫痫药疗效都差,按压膻中穴有一定效果。

       8:脉浮数,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗,当汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗而愈。(尺脉迟)
      尺脉迟是阳不足,因笔者脉学体悟不多,唯感凡脉虚者用发汗解表法要慎重,对于那些结、代、促者更忌麻黄,既是荆防之类发汗也要小心,现代可以建立静脉通道以支持病人生存之所需,在没有支持疗法的古代,叶天士先生所谓的“留得一分津液就留的一分生机”之训就很好理解了。
        用麻黄附子细辛汤治疗病窦综合征心率迟缓也要慎重,不能一遇脉迟即用麻附辛,必须经心电图检查确诊,因为许多传导阻滞患者也表现为脉迟缓,且脉率规整的征象,不只结、代、促脉才怀疑传导阻滞。传导阻滞的误用麻黄类提率会致使病人心慌胸闷不适的厉害。
       阳虚感冒的再造散运用不多,忆昔用之,病人表解后多转咳喘有痰化热。
       9:脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之,假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以荣气不足,血少故也。(尺脉微)
       尺脉微者不但是阴不足,气也不足,若外感身痛,参苏散就是个好方子。
       因麻黄汤是发汗解表的峻剂,麻黄又是解表药中的翘楚,用于虚人皆当谨慎:凡属中医阴阳气血津液不足或湿热,毒热,虚热内盛者慎用或禁用辛温发汗;凡属现代老高糖者、甲亢者、肾上腺皮质功能亢进者、心脑血管病者、失眠多梦烦躁者、孕妇、围绝经期综合征、经前紧张综合征者、那种体瘦如柴的等等人皆当禁慎,就是所谓的“黄胖”的麻黄体质也要小心,不可猛浪。







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发表于 2019-10-28 13:23:59 | 显示全部楼层
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发表于 2019-10-29 08:30:48 来自手机发布 | 显示全部楼层
淋家——前列腺增生者,不可用麻黄
衄家亡血家——贫血心慌者,不可用麻黄
汗家——甲亢、冠心病,不可用麻黄


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麻黄发越阳气,诸阳热症忌,阳虚者亦忌。
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 楼主 发表于 2019-10-30 05:52:28 | 显示全部楼层

RE: 读“麻黄九禁”而联想

冉现忠123 发表于 2019-10-29 08:46
麻黄发越阳气,诸阳热症忌,阳虚者亦忌。

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