|
112、伤寒脉浮,医者以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
火迫劫之:以火法强迫其发汗。凡烧针、火熏、炙法,皆属火法。
亡阳:此处的阳,指心阳而言。亡阳即心阳外亡,神气浮越之谓。
【郑论】:按伤寒脉浮,而医以火迫劫之,浮为阳,邪火亦阳,两阳相会,邪火内攻,扰乱心君,故惊狂不安之象所由来。致于亡阳二字,所论不切,当是亡阴,庶于此条方为合法,主以救逆汤,亦是敛阴、祛邪、安神之意也。
【阐释】郑氏所云“亡阳二字,所论不切,当是亡阴,庶于此条方为合法。”上篇以火劫而致变者,皆为亡阴,但头汗出颈项而还,其不得汗显然矣,观本条之去芍药,其为无汗之故,更显然矣。篇首误服大青龙汤而亡阳者,乃为汗多所致,以皆为无汗而致也,岂有无汗而亡阳之理哉?
桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤方(校补)
桂枝三两(去皮)甘草二两(炙)生姜三两(切)大枣十二枚(擘)牡蛎五两(熬)蜀漆三两(洗去腥)龙骨四两上七味,以水一斗二升,先煮蜀漆二升,内诸药,煮取三升,去渣,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药,加蜀漆、龙骨、牡蛎。
【方解及其应用范围】用桂枝汤去芍药之阴柔以助心阳,以治其本;蜀漆辛苦微寒,可涤痰消饮,重用牡蛎助蜀漆消痰饮,配龙骨镇纳浮阳安神而止惊狂,卧起不安。全方共奏温补心阳,涤痰镇惊之功,而收调和阴阳之效。用以治疗各种原因引起的心阳骤伤,兼痰浊阻窍,神志不宁,甚至惊狂等为主的症候。
113、形作伤寒,其脉不弦紧而弱,弱者必渴,被火必谵语,弱者发热脉浮,解之,当汗出愈。
114、太阳病,以火熏之,不得汗,其人必躁。到经不解,必清血,名为火邪。
圊(qīng青)血:即便血也。
【郑论】:太阳为病,本应外解,今以火熏不汗而反(燥)〔躁〕,是邪不从外出,而从内趋也。火动于中,逼血下行,而成圊血之候,亦时势之使然也。
【阐释】此邪不从外出,而从内趋也。火动于中,逼血下行,而成圊血之候。此证由火误引起,便血时但治其火,不必止血,火清邪去,其病自愈。仲景未出方治,至于救误的方法,自不外清解血热,大黄黄连泻心汤加黄芩,可以采用。
115、脉浮热甚,而反灸之,此为实。实以虚治,因火而动,必咽燥吐血。
116、微数之脉,慎不可灸。因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。脉浮,宜以汗解,用火灸之,邪无从出,因火而盛,病从腰以下,必重而痹,名火逆也。欲自解者,必当先烦,烦乃有汗而解,何以知之?脉浮,故知汗出解。
追虚逐实:血本虚而更加火法,劫伤阴分,是为追虚;热本实,而更用火法,增加里热,是为逐实。
血散脉中:火毒内攻,血液流溢,失其常度。
焦骨伤筋,形容火毒危害之烈,由于血为火灼,筋骨失去濡养,故曰焦骨伤筋。
【郑论】:据脉微数,数主有热,故不可(炙)〔灸〕,若妄(炙)〔灸〕之,则为害不浅,故见种种病形,此是为有余之候言之,而非为不足者言之。病人苟现面白唇青,舌润不渴,小便清利,脉现洪大、洪数、弦劲,此系元阳外越之候,回阳又虑不及,尚得以不可(炙)〔灸〕言之乎?余思原文加一慎字,此中隐已包括虚实两法在于中也。
【阐释】灸有隔姜而灸,隔蒜而灸之别。必其人寒湿内阻,阳气不达,关节酸疼者,乃可灸之。微数之脉,阴虚多热也。若用灸法,则火热亢灼,造成诸多变证。但郑氏举出:“病人苟现面白唇青,舌润不渴,小便清利,脉现洪大、洪数、弦劲,此系元阳外越之候,回阳又虑不及,尚得以不可灸言之乎?”故应脉证合参,不能单凭脉以辨证。原文加一“慎”字,不可轻易读过。
邪无从出:误治后,表邪不能从汗而出。因火而盛:因误用灸法,邪热愈加炽盛。
火逆:凡误用火法治疗,因而形成变证的,称为火逆。
【郑论】:按脉浮之病,本应汗解,方为合法,医家不究脉体,而妄以火灸之,大悖经旨。况表阳也,火亦阳也,二阳相合,邪不从外出而从内攻,遂致腰以下必重而痹者,是邪伏于下,阻其太阳寒水流行之气机故也。名日火逆者,是重在未得汗解,而水滞于下也。
【阐释】本条系116条中一节,指出浮脉误灸后的变证。浮脉在表,宜以汗解之,医以火灸取汗,而不得汗,邪无从出,因火而盛,虽不一定焦骨伤筋,而火阻其邪,阴气渐竭,下焦乃营血所治,营气竭而莫运,必重着而为痹。亦即郑氏所说:“邪不从外出而从内攻,遂致腰以下必重而痹者,是邪伏于下。”则欲治其痹者,宜先治其火矣。
【郑论】:凡病欲解,胸中自有一段气机鼓动,先烦二字,即是鼓动机关,此间有自汗而解,战汗而解,狂汗而解,鼻血而解,从何得知,得知于脉浮耳。设脉不以浮应,又不得汗,其烦即为内伏之候,又不得以欲自解言也。
【阐释】郑氏在序中即说:“总之论其原文,发明圣意,即前后错乱,而原文终在也,学者亦不必论长论短则得也。”(以后此种错乱甚多,不再引郑氏原文)本条原列在116条最末一段,郑氏移在此处,是承接前条之意。烦是正气抗邪气,欲作汗的先兆,邪正相争故烦,脉浮是邪在表的确据,故知汗出必解也。
117、烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。
烧针:就是用粗针外裹棉花,蘸油烧之,俟针红即去棉油而刺入,是古人取汗的一种治法。
奔豚(tún如屯):在此处是形容悸气自小腹上冲心胸之势,与肾积为奔豚之义不同。
灸其核上各一壮:在针刺部位的肿块上,各用艾火灼烧一次(一壮就是灸一个艾丸至烬)。
【郑论】:烧针者,温经御寒法也。针处被寒,核起而赤者,寒邪聚于皮肤,有欲从外出之势也,何得云必发奔豚?奔豚乃少阴之证,此刻邪在太阳,未犯少阴,即以桂枝加桂汤更加桂,其邪在太阳也明甚,果属奔豚上冲,又非桂枝加桂倍桂所长也,学者宜细绎之。
【阐释】按烧针取汗,亦是汗法之一,但针处宜当避寒,若不慎而被寒袭,则针处核起而赤者,必发奔豚。郑氏注谓:“此寒邪聚于皮肤,有欲从外出之势,何得云必发奔豚?”此刻邪在太阳,未入少阴,即不得为奔豚之证。灸其核上各一壮,以散外寒,与桂枝加桂汤更加桂,是即先刺风池、风府,却与桂枝汤之成例,盖必疏泄高表之气,然后可以一汗而奏功。
桂枝加桂汤方(校补)
桂枝五两(去皮)芍药三两生姜三两(切)甘草二两(炙)大枣十二枚(擘)上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今加桂满五两,所以加桂者,以能泄奔豚之气也。
【方解及其应用范围】本方由桂枝汤加重桂枝用量而成,为散寒降冲,和荣止痛之剂。桂枝汤调和荣卫,加重桂枝用量增加通阳降冲之力(但亦有用肉桂者)。盖本证为心阳虚,感寒,不能制水,水寒之气上逆,故自觉气上冲心胸。此处奔豚气病与《金匮》奔豚病之义不同。故凡自觉寒气自小腹上冲之症,皆可用之。
118、火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。
【郑论】:按火逆则伤阴,未见下症而下之,则伤阴,复又烧针而阴又伤,此烦(燥)〔躁〕之症所由生,而阴虚之象所由见,主以桂枝〔甘草〕龙骨牡蛎者,是取其调中而交心肾也。
【阐释】此先火后下,又加烧针,是经过三误。故郑氏说:“此烦躁之症所由生,而阴虚之象所由见。”亦即心阳受伤,而见烦躁不安之状。故用桂枝甘草以助心阳,龙、牡以止烦躁。
桂枝甘草龙骨牡蛎汤方(校补)
桂枝一两(去皮)甘草二两(炙)牡蛎二两(熬)龙骨二两上四味,以水五升,煮取二升半,去渣,温服八合,日三服。
【方解及其应用范围】本方以桂枝入心助阳,甘草以补养心气,龙骨牡蛎以收敛浮越之正气,安神镇惊,全方有调和阴阳,潜镇心神之功。陈修园说;此为火逆烦躁者,立交通心肾之法也。”用以治疗某些心悸、怔忡、自汗、盗汗、遗精、滑精等证。近人推广用于治疗某些心血管系统和神经系统疾病,都有很好疗效。
119、太阳伤寒者,加温针,必惊也。
【郑论】:按寒伤太阳,在营在卫,原有区别,此言加温针必惊,是邪在营分加温针而惊耶?是邪在卫分加温针而惊耶?以理揆之,当其时邪必在卫分,卫分属阳,断不可用温针之法,邪在营分,方可用温针之法。若邪在卫分而用之,如火上添膏,邪焉有不振惊内藏也,如此处断,学者方有趋向,万不致有用温针之害矣。
【阐释】历代注家对病伤寒之人,加以温针,一定要发生惊惕的变证。郑氏则分别在营在卫,卫分属阳,断不可用温针之法;邪在营分,可用温针之法。如此处断,便不致有用温针之害矣。
120、太阳病,当恶寒发热,今自汗出,反不恶寒发热,关上脉细数者,以医吐之过也。一二日吐之者,腹中饥,口不能食,三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐,以医吐之所致也,此为小逆。
小逆:是属误治而引起的病变,但尚不十分严重的意思。
【郑论】:此条既无发热恶寒,则无外邪可知,咎在医家误吐之过,屡吐不止,渐至朝食暮吐,其胃阳之衰败已极,原文称为小逆,学者不得遽谓之小逆也。
【阐释】此条为太阳病误用吐法而引起胃中虚寒,关于一二日、三四日者,说明发病时间的长短,对胃的影响有轻重不同,严重的朝食暮吐,原文称此为小逆。郑注谓:“学者不得遽谓之小逆也。”有深意焉。笔者对治此证,轻者用理中汤,重者用附子理中汤,皆加半夏、吴茱萸治之,获得满意效果。
121、太阳病吐之,但太阳病当恶寒,今反不恶寒,不欲近衣,此为吐之内烦也。
内烦:即心中烦闷之意。
【郑论】:按吐治法,亦寓发散之意,但无恶寒,则不得为太阳证,不欲近衣,内定有热,而曰吐内烦,是此病形,全是吐之过,何也?吐则气机发外,有不可禁止之势,故现此内烦,俟气定神安,而能近衣,则病自愈。若气定而仍不欲近衣,则又不得以吐内烦称之也,学者宜细辨之。
【阐释】本条与上条同为太阳病误吐所致的病变,可是出现的证状,却不完全一样。本条的内烦不欲近衣是胃液受伤,胃热化燥,误吐虽同而病变各异,其治疗方法也就随之不同。据《医宗金鉴》:“惟宜用竹叶石膏汤,于益气生津中清热宁神”,于理于法皆合,可以采用。
122、病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热。不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。
123、太阳病,过经十余日,心下温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先此时自极吐下者,与调胃承气汤。若不尔者,不可与。但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡汤证,以呕,故知极吐下也。
温温:同愠愠,言烦愦之状。极吐下:大吐下的意思。
【郑论】:按太阳过经十余日,所现病情,皆正气不足之候,何也?心下温温欲吐者,中宫不宣,而阴邪滞也;大便溏而微满者,中宫有寒湿弥漫之象也;郁郁微烦,正气不畅达也。此皆由吐、下失宜,方有此候。
【阐释】诸家注解此条,纷纷聚讼,其实难从。唯郑氏能独抒己见云:“太阳过经十余日,所现病情,皆正气不足之候”。此皆由吐、下失宜,既非柴胡证,亦非调胃承气汤所能治。所现诸证,无非内脏虚寒,或为吐下所伤,或为中气素弱,或为寒湿弥漫,法宜温中散寒祛湿,理中汤加砂仁、半夏、茯苓治之。
124、太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满。小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之。
太阳随经,瘀热在里:就是太阳本经邪热,由表入里,并未传入他经,但蓄于下焦血分的意思。
【郑论】:按此条所现,实属瘀热在腑,理应以行血之品,从腑分以逐之,方于经旨不错,此以抵当汤治之,较前颇重一格,取一派食血之品以治之,俾瘀血去而腑分清,其病自愈。此方可为女科干血痨对症之方也。但此方施于果系腑分有瘀血则宜,蓄血则谬;干血则宜,血枯则谬。总在医家细心求之,否则方不可轻试也。
“理”:原书为“里”
【阐释】太阳随经瘀热在里,深入下焦,与血搏结而成蓄血之证,实属瘀热在腑,自应以行血之品,从腑分以逐之。郑氏曰:“此方可为女科干血痨对症之方也。”所谓干血痨者,多见于妇女。因五劳所伤,虚火久蒸,干血内结,瘀滞不通,久则瘀血不去,新血难生,津血不能外荣。症见经闭不行,身体羸瘦,不思饮食,骨蒸潮热,肌肤甲错,面目黯黑等。继而郑氏又言:“此方施于果系腑分有瘀血则宜,蓄血则谬,干血则宜,血枯则谬”。确属经验有得之言,殊堪宝贵。
抵当汤方(校补)
水蛭三十条(熬)虻虫三十个(去翅足熬)桃仁二十个(去皮尖)大黄三两(酒洗)上四味,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升,不下更服。
代抵当汤桃仁归尾生地肉桂大黄芒硝穿山甲
【方解及其应用范围】本方为行瘀逐血的峻剂,药力猛于桃核承气汤,方中除大黄桃仁外,更有水蛭、虻虫,水蛭即蚂蝗,虻虫是牛马身上之蝇也。二味食血去瘀之力,可以直入血络。惟水蛭、虻虫二药,人所罕用,王肯堂《证治准绳》中,订代抵当汤(丸):桃仁、生地、归尾,润以通之;肉桂热以动之;大黄、芒硝以推荡之;穿山甲引之以达瘀所也。代抵当汤常用于热与瘀血结于下焦有症瘕积聚者,以及妇人经水闭滞者,对肝脾肿大等有一定疗效。
125、太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。
谛(dì帝):审也,证据确实的意思。
【郑论】:按此条只以小便之利与不利,判血之有无也。其人少腹满而小便不利者,是蓄尿而非蓄血也;若少腹满而小便利,其人如狂者,蓄血之验也。苟其人不狂,小便利而腹满,别无所苦,则又当以寒结热结下焦处之,分别施治,庶可言活人也。
【阐释】本条承上条辨蓄血与蓄水证。若其人少腹满而小便不利,是太阳腑证中之蓄尿证,治以五苓倍桂。若少腹满而小便利,其人如狂,此非膀胱蓄水,是蓄血也,所以仍用抵当汤破瘀逐血。郑氏曰:“苟其人不狂,小便利而腹满,别无所苦,则下焦又有寒结热结之分。”笔者认为寒结治以苓桂朮甘汤加附片、白蔻、砂仁;热结可用黄连解毒汤加滑石、木通。
126、伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也。当下之,不可余药,宜抵当丸。
不可余药:不可用其它的药。
【郑论】:(具)〔据〕喻嘉言先生云:伤寒蓄血,较中风蓄血,更为〔凝〕滞,故变汤为丸,而连渣服之,所以求功于必胜也。
【阐释】此节乃蓄血之轻证也。伤寒有热,少腹满是邪在下焦,应小便不利,今反利者知为有瘀血之候也,宜抵当丸缓下之。
抵当丸方(校补)
水蛭二十个(熬)虻虫二十个(去翅足熬)桃仁二十个(去皮尖)大黄三两上四味,捣分四丸,以水一升,煮一丸,取七合服之。晬时当下血,若不下者更服。
晬时:周时也,从今旦至明旦。
【方解及其应用范围】本方药物完全和抵当汤相同,其方解可参阅抵当汤条。但因改为丸药剂型,药物吸收缓慢,故其下血破瘀的作用,比抵当汤为和缓,但较之桃仁承气汤的药力,则仍为猛烈。
127、太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也。
心下悸:指心下胃脘部筑筑而动。
苦里急:小便欲下不能,小腹部有急迫的感觉。
【郑论】:按饮水多而小便亦多,此理之常。但既称小便多,水以下行,又何致上逆凌心而为悸乎?必是小便少而水道不畅,上逆以凌心而为悸,与理方恰。小便不畅,里必苦急,势所必然。原文以饮水多,致心下悸,理亦不差,仍不若小便之多少处求之,更为恰切。或曰:太阳行身之背,水气何得凌心?余以为凌心者,诚以太阳之气,由下而至胸腹也。
【阐释】本条从小便之利与不利,以辨别水停的部位。饮水多,小便利者,心下胃脘部筑筑而动,此水停中焦所致,可用茯苓甘草汤治疗。饮水多,小便不利者,少腹急急迫,是水停下焦之故,可用猪苓汤治之。
辨太阳病脉证并治(下)
128、问曰:病有结胸,有藏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。
129、何谓藏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰藏结,舌上白胎滑者,难治。
结胸:证候名,主要证状是心下鞕痛(胃脘部)。
脏结:证候名,证状与结胸相似,而性质不同,为脏气虚寒而结。
舌上白苔滑:就是舌上有白色的滑苔。
【郑论】:按结胸、脏结两症,答曰寸浮、关沉紧;寸浮、关细沉紧,皆非确论。若寸浮、关沉而不结胸;寸浮、关细沉紧而不脏结,则又当何说?以余鄙见,当时胸高突起,结于胸之上部者,可名结胸。如物盘状,结于少腹两侧,或在脐旁,可名脏结。然后以脉象参之,庶为近理。若仅以脉象而论,恐未必尽如是说也,学者须知。
【阐释】本条《伤寒论》原书分为两条。“问曰……名曰结胸也”为一条;“何为脏结……难治”又为一条。郑氏说:不能只凭脉辨结胸与脏结,而应结合证状参之。如胸高突起,结于胸之上部者可名结胸;如物盘状,结于少腹两侧,或在脐旁,可名脏结。必这样辨结胸与脏结,方为恰当。亦即对证候的诊断,四诊缺一不可。
130、藏结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上胎滑者,不可攻也。
131、病发于阳而反下之,热入因作结胸;病发于阴而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。结胸者,项亦强,如柔痓(音瘛,通痉)状,下之则和,宜大陷胸丸。
【郑论】:按病发于阳,指太阳表分受病也。病发于阴,指少阴里分受病也。二者皆非可下之证,结胸与痞,皆由误下之过,亦非下早之过。总之,医之过也。
痞:证候名,主要症状是心下痞塞,按之柔软不痛,亦有痞鞕者,但并无痛感。
【阐释】历代注家对“病发于阳”、“病发于阴”的见解不一。郑氏指出“病发于阳”是指太阳表分受病;“病发于阴”是指少阴里分受病。无论太阳、少阴都不可下,结胸证是有形而邪实,故心下满而痛;而痞证是无形而邪虚,所以但觉痞闷而不痛。结胸与痞,皆由误下之过,并非早下之过。总由医者诊断不明之过也。
柔痉:痉一作痓,是项背强直,角弓反张的证候名称,有汗的叫“柔痉”,无汗的叫作“刚痉”。
【郑论】:按(胸结)〔结胸〕而项亦强,有如柔痉状者,此是邪结于胸,阻其任脉流行之气机而言也。下之以大陷胸丸者,逐其胸中积聚,积聚亦去,任脉通而气机复畅,故有自和之说也。但痉症则周身手足俱牵强,此独项强,故称为如柔痉状,学者须知。
【阐释】结胸的主证,本是心下鞕满而痛,此证项强如柔痉状,是病邪偏结于上,胸部鞕满而不能俯,所以如同柔痉。这种项强是受胸部水热结聚的影响,和筋脉失养的项强不同,水热结聚一散,胸部胀满自消,项强也就可以自愈,所以说下之则和。用大陷胸丸缓攻上部之邪,确为对证。郑氏嫚与诸家不同:“此是邪结于胸,阻其任脉流行之气机而言”。治之以大陷胸丸者,使药力缓缓而行,驱邪而正不伤,乃峻药缓攻之法也。胸中积聚去,任脉通而气机复畅,故自和也。
大陷胸丸方(校补)
大黄半斤葶苈子半斤(熬)芒硝半升杏仁半升(去皮尖、熬黑)上四味,捣筛二味,内杏仁芒硝,合研如脂,和散,取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下,如不下,更服,取下为效,禁如药法。
【方解及其应用范围】本方的药物组成,为大陷胸汤更加入葶苈子杏仁白蜜而成。因其邪结在胸,胸为肺位,故加杏仁色白入肺,以利肺气,用葶苈子佐甘遂破饮而泻下,恐硝黄等药下行甚速,故缓以白蜜之甘,使药力缓行,留于胸中,热结之水,得芒硝而解,葶苈甘遂逐水饮,随大黄以下行,又为丸煮服,使药力缓缓而行,驱邪而正不伤,乃峻药缓攻之法。《医宗金鉴》用以治水肿肠澼初起,形气俱实者。 |
|