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今日在门诊抄方,有一案例印象深刻,唐某,男,56 ,支气管哮喘,在鼓楼医院治疗,吃西药减轻,但继续服用效果则不佳,反复发作。痰色黄量多,夜里常因痰阻而醒,心情烦躁,早上咳痰则较易。从5月至今,间断发作,发作时胸闷,痰不易咳出。舌红苔腻黄。唇红、脉弦滑。食欲佳,但经常腹胀。两胁按压抵抗感。面红暗,有光,精神可。有高血压病史、蛛网膜下腔出血病史。黄师处以大柴陷汤合栀子厚朴汤:制大黄6 黄芩12 全瓜蒌30 黄连6 栀子12 厚朴12 半夏12 枳壳20 柴胡12 干姜5 红枣15 白芍20 7剂,嘱患者多食梨、猕猴桃、荸荠等汁液丰富、养阴润燥之品。
上共服用5剂后即来复诊,诉服药3天后大便稀,喉咙有少量痰,但质不黏,色亦偏白。舌苔厚腻舌质暗红。两胁下按压不适感明显好转,胸闷亦大为改善,面色不似初诊般暗红。
原方7贴,继服。今日电话随访:症状基本消失,清晨偶有咳少量白痰,嘱其继续服完剩余的几剂药。
大柴胡汤治疗肺系疾病而获佳效的关键在于辨体质,大柴胡汤的体质特点自不必多言,此案选方的首要切入点是患者的壮实体质,结合具体情况,如心下痞的芩连证、痰黄心下痛的小陷胸证、烦躁心下痞的三黄泻心汤证、心烦腹满卧起不安的栀子厚朴汤证,高血压、蛛网膜下腔出血等相关疾病谱的病史,处以大柴陷汤合栀子厚朴汤,方药合拍,故获佳效。这其实是一则非常典型的病例,只要有大柴陷汤方证的相关知识贮备,很容易遣方用药,但如果心中没有“大柴胡汤可用于肺病”经验用法,这例“老痰”案,恐也不易获效。
我之所以对这则病案印象深刻,是因为自己的失败案例:两月前,我曾治疗一支气管哮喘病人,无发热恶寒,每日咳大量黄痰,咳则胸痛,心下按之痛,便秘,舌质红,脉滑数,观其形体,虽年老背驼,但身形仍显魁梧,“骨架”高大,手如蒲扇,辨为典型的大柴陷汤证,予大柴胡合小陷胸(黄连3,瓜蒌10),七剂。对于此病,我甚有把握,不料第二天患者告知:服药一剂后,头晕头痛,双膝无力、疼痛。我嘱患者将剩余的药带来,检查之后,发现药物并无问题,出现如此严重的副反应,我不敢再让患者继续服药,嘱其到黄师处诊治,惜再未见到此患者。这则失败的病案我想了很久,直到现在我都认为辨证无误,(今日门诊后,更认为处方无误)而让我最想不通的就是:即使是辨证错了,用了大柴陷汤也不至于出现如此严重的副反应,何以至此?11月去江阴,听了温兴韬先生讲了他运用小陷胸汤的一些案例,再回忆此案,觉得患者出现的不适症状可能是药瞑反应,是方药对症之象,不揣往自己脸上贴金之嫌,写出此案,听听诸君的意见! |
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