习医录验——胶姜汤案两例

杏徒

案一
女，27岁
2013.11.23    初诊
    近一年多，经期小腹痛、腰痛、乳房胀痛，经量少、色黑，淋漓不尽，行经一周；目前非经期，小腹和腰仍痛。
    舌淡红，苔红白夹杂。
    右寸沉，关略弦，尺沉微。
    左寸沉细弦，关沉细弦涩，尺沉细弱涩。
处方：胶姜汤
     生地30g   白芍15g  当归15g  川芎10g  阿胶15g   生姜15g  炙甘草10g      3剂    500ml黄酒+750ml水，煮取600ml药液，去药渣，入阿胶烊消，分温三服。

2013.12.3     二诊
    腰痛、小腹痛消失，唯脐左侧时有轻痛。现未至经，余症不知是否改善，未察舌脉，守方3剂。
    二诊时患者要求开一些‘珠珠药’（方言，即西药片剂），这是经济条件所限，此方3剂划价65元（包括黄酒），本地一般西药一小袋才几元。

思路：
（1）方证对应
    桂林古本《伤寒杂病论》原文：“妇人陷经漏下，色黑如块者，胶姜汤主之”。
    胶姜汤方：阿胶[sub]三两[/sub][sub]  [/sub]地黄[sub]六两[/sub][sub]  [/sub]芎藭[sub]二两[/sub][sub]  [/sub]生姜[sub]三两，切[/sub][sub]  [/sub]当归[sub]三两[/sub][sub]  [/sub]芍药[sub]三两[/sub][sub]  [/sub]甘草[sub]二两，炙[/sub]   右七味，以水五升，清酒三升，先煮六味，去滓，纳胶烊消，温服一升，日三服。
    淋漓不尽、行经一周，经色黑→‘陷经漏下，色黑如块’，此处‘漏下’，个人理解为‘如雨滴断续而下，而非崩漏’。
（2）脉象分析
    左脉一派阴血虚弱之象，尤其是肝血和肾阴；右脉寸关基本正常，尺沉微，右尺侯肾阳，提示肾阳不足，结合左脉，此处肾阳不足当为标，根本则是阴血虚弱，导致阳气减少、阳无所附，故方中使用大剂量滋阴补血药，辅以生姜、黄酒、炙甘草，而没选用干姜、附子之类大热之药。

    延伸：在《伤寒杂病论》中，滋阴时凡是用到生地者，皆有辛温之药相伍，如炙甘草汤中的清酒、生姜、桂枝，肾气丸中的炮附子、桂枝、酒下，胶艾汤中的艾叶、清酒，胶姜汤中的生姜、清酒。由此推测，如果汤剂中的生地用于滋阴，煎煮时当有清酒（多数人认为类似于现在的黄酒），否则疗效可能会降低，甚至无效。进而联想到后世的四物汤，仅以水煎煮，且使用更加滋腻的熟地，药效究竟怎样？

巧合的是，当天紧接其后给另一位患者用了同样的方子，如下：

案二
女，42岁
2013.11.23  初诊
    右腰酸痛，夜重，活动时得舒，有时小腹牵连腰痛，半年；每次行经一周，经量少，色偏黑，一年多；偶尔头晕。
    舌淡红，苔薄白，舌体略大
    右寸沉小，关尺常；
    左寸沉细弱，关弦小涩，尺沉小涩。
    处方：如上，3剂
    未复诊，听他人转述，病情得解。

    上二例有共同特征，脉象——左脉皆有沉细小弱涩之象，症状——都有行经期长和经色黑的表现，故效。

    思考：治病时，除方证对应外，还要结合脉象用药，否则有时会出现患者症状与条文似吻合，但是用药却无效的结局，试举一败案阐释之，且看下帖分解。

chenkuansheng

生地的有效物质可能比较溶解于乙醇中，所以炙甘草汤，四物汤加清酒，有利于生地的吸收