李冠杰医案23

李晓旭

病  历
2011年  5 月 23 日
李某某 男 28 已婚        
主诉        发烧
症状
食欲可，睡眠可，大便四五天来只有一行，偏干，小便可，易汗出，体温高时恶寒，头部没有明显症状，口干，刷牙时易欲呕，无口苦，无心烦，胸胁无满，无手足冷，脉右脉弦细，左细，数，结代，舌质淡红，舌苔薄白                                
他证        
近来发烧，体温到38.7℃左右，后打退热针体温反降至35℃左右。但没有不适感，但是退后还会再烧起来，虽心率不齐但无心慌感，因回家浇水回来后又吹风扇而发病，有时感觉有胸闷感，以前曾有过胸中刺痛感。
腹诊        心下有拒按感，
处方
与大柴胡汤合桂枝茯苓丸。
柴胡8黄芩4半夏4枳实5芍药8大黄2.7生姜6大枣5桂枝4茯苓4丹皮4桃仁5
十一剂，剂五克，日两服，次一剂。        
11.5.29
随他人来诊，言上方服后即愈。
11.7.2        
来诊，近两天感冒，感觉全身骨节散软，无汗，发热，后自服他药不效。脉弦细，有间歇，舌质暗红，苔薄白，大便已数日未，但昨天解时偏溏，今天仍偏黏软。胃中有不适感，食欲不佳，以前食量尚可，现在明显下降。头晕，不能食冷，口中黏，心前部时有疼痛感，时有恶心感，干呕，精神不佳，遇冷湿则两膝关节烦痛。
柴胡桂枝汤合桂枝茯苓丸合真武汤
柴胡8茯苓8芍药8桂枝 甘草 黄芩 生姜 人参 大枣 桃仁 丹皮 苍术 各4附子2半夏3.2
十三剂，剂五克，日二服，次一剂。
11.7.7        
来诊，感冒症状已基本消失。刻下脉细弦偏数，有不规则间歇，但较前有好转，大便初解有少量水便，略偏软，且大便无力，平时流鼻涕，咽干不欲饮，精神可，时有欲呕，胃中有饭后有满感，遇有异味则欲呕，舌质淡红，有齿痕，有时心下有压痛感。
大柴胡汤合桂枝茯苓丸
柴胡8黄芩4半夏3芍药6枳实5大黄2生姜5大枣4桂枝4茯苓8丹皮4桃仁4
十二剂，剂五克，日二服，次一剂。
11.7.17        
其妻来诊，言其已无不适感。
11.9.3        
来诊，发热，恶心，心下有胀满感，感觉咽中有痰，有轻微咳嗽，咽中有痒感，脉弦细偏沉数，有明显间歇，左脉关偏沉细，有时食欲不好，大便日一行或两三天一行，不易解出，能食冷食，从昨天起往来寒热，舌质淡红，苔薄白。已自服姜汤发汗。
与小柴胡汤合半夏厚朴汤合新加汤。
柴胡8黄芩4半夏4人参6甘草4生姜6大枣4厚朴4茯苓6苏子3桂枝4芍药5
十一剂，剂五克，初服连服三剂，后改为日两服，次一剂。
11.9.4        
上方系昨天下午五点半取走，嘱其回去后吃点东西即服药，到晚上八点，体温已下降至接近常温，但咽中有不适感，原因是其冲药未用沸水，而是用的饮水机中的热水，加之方中半夏量偏大，故出此证。今天早晨照常外出干活了。
11.10.8        
来诊，近来胸部心脏部位时有疼痛感，早晨醒来两小腿酸痛无力，头发晕冒，饭后有时上腹部有疼痛感，特别是食冷食后明显，平时能能食冷，但易诱发腹痛，无肠鸣，脉弦细偏沉弱，且有明显间歇，遇异味则欲呕，无往来寒热，食欲一般，大便日两行，两胸胀满感，舌质红，苔薄白根部略厚，小便次数偏少。
小柴胡汤合当归四逆汤加吴茱萸生姜合当归芍药散。
柴胡6半夏2.6黄芩3人参3甘草3生姜6大枣3.7当归3桂枝3芍药9通草2细辛3吴茱萸6川芎3茯苓4苍术3泽泻7
70克，日二服，次五克左右。
11.10.16        
服药后诸证均明显有所减，欲呕感已消失。
11.10.21        
带其子诊病，诊其脉，结代已消失。
12.3.25        
来诊，主诉头痛，从今天上午发作，无胃中不适感，流鼻涕，昨天出去理发，着凉，无汗，脉沉细，无口苦，早晨起床后有时感觉累，舌质红暗，有齿痕，苔薄白
小青龙汤二合麻黄附子细辛汤一
小青龙汤10麻黄附子细辛汤5
日两服，次五克左右，初服后取汗。
服后即愈。
13.1.12        
来诊，昨天晚上出现发热，身无力，咳嗽但不重，咽干咽痒，今天上午体温38℃多，今天早晨起床后有大汗出，脉沉细微弱滑数有明显间歇，头痛，舌质淡红有轻微齿痕，流鼻涕，苔白略厚。
越婢加术汤合麻杏石甘汤合桔梗汤加附子
麻黄12石膏16生姜6大枣8甘草4杏仁6苍术8附子3桔梗6
日两服，次2.5克左右。（其母亲也同服此方）
13.1.13        
电话回访，体温今天早晨醒来即已恢复正常，36.8℃，感冒症状基本消失，只是还有汗出。别无明显不适感。
13.6.28        
昨天晚上因食从冰箱中取出的西瓜，夜里十一点多出现腹泻，并伴有呕吐，至今天上午已大便十余次，人已面白乏力，其妻前来取药。
理中汤20左右
次3克左右，服滓。两小时左右服一次。
下午四点左右来电话，言服药后只解过一次大便，后再未行，且已能吃东西了，精神和体力都已有所好转。嘱：晚饭再服两次。
13.6.29        
今天早晨电话回访，已愈，精神体力有已明显好转，已正常进行自己的安装工程的劳作了。
13.12.10        
来诊，从前天起，感觉心口堵得慌。食欲可，大便日一行，略偏干，小便无夜尿。脉沉细弱偏弦，有明显间歇。没有身无力和但欲寐感，舌质大，红，有齿痕，苔薄白。胃中有酸感，欲呕但吐不出。腹诊，心下按略有抵抗感，按之满。无往来寒热。有口干。
大柴胡汤合桂枝茯苓丸合五苓散
柴胡8……
70克。日二服，次2.5克左右。
上方未服完，诸证消失，自行停药。