读案随想录

王晓军

小引
半日临证半日读书是我最感惬意的生活。
         而临证之余，我最喜欢读的是医案，因为读案可以汲取诸多先贤明师的实战技巧、思路，总是能够在实际临床当中给我灵感乃至指引，仿佛是指路明灯，每每于山重水复之处，总会有柳暗花明的欣慰。
        曾忆初涉临床时，我心中总是觉得做为一名医生非要能够解决大病、疑难病方能显示自己的实力，但渐渐发现，一个连常见小疾都不能予以解决的医生是不会有患者来找你解决什么疑难问题的，这种可笑的宏图大志只不过是一种一厢情愿和冥想而已，其实远大的理想远不如脚踏实地一步一个脚印的从零做起来得会更实在一些。
        再后来就是不断的买书、借书、抄书、读书，非常想从这些宝贝书中找到一些奇方妙法，特别是能够超凡脱俗的神药奇方可以一击即中，毕竟试问哪个大夫不愿意为患者很快而且很满意的解决问题呢？
       然而理想是丰满的，但现实永远都是那么的骨感，我在书中读到的几乎全部都是常用方药、甚至全是平时自己觉得很不起眼的方药反而解决了比较麻烦的临床问题，难道是假的吗？----我心中一闪而过的思想，但是很快就被自己否定了，先辈们完全没有必要浪费诸多的时间和精力来为我们写出虚假的东西；那么随之而来的疑惑是：为什么我们用了同样的方药却不能达到这些医案中取得的疗效呢？到底问题出在哪里？
        办法还是老办法-----重读，苏东坡曾说：“好书不厌百回读，熟读深思子自知”，这句话其实等于古人书读百遍其义自见的加强版。
        之一：方证认准还不够，须要学会守方
      我们先来读一例慢性肾炎案：  “一位小学六年级时因感冒而罹患肾炎，此后十二年间常到医院接受治疗之青年，来此接受诊断。患者易患感冒，感冒时尿蛋白变多，身体容易疲劳。体格中等，营养虽良好，但总感到他精神力很弱，脸蛋因服服用副肾皮质荷尔蒙而呈满月状，脸色苍白，脉为强脉，舌有白苔。腹诊时有胸胁苦满之症状，腹部 肌肉无光泽，感觉粗糙，可能是因为服用副肾皮质荷尔蒙之故。尿蛋白显示出中等度之阳性，无浮肿。以胸胁葳满为重点，服用小柴胡汤加茯苓、黄连。此处方服用二年，胸胁葳满变为缓和，脸色变好，肌肤不再粗糙，有光泽。此外也不再容易感冒与疲劳，尿蛋白由负的变成正的（军按：这里可能与日本人表达方式与我国不同，比如他们所所说的阴虚，乃是指我们所说的阳虚，即阴性的虚弱之意，所以这里所说的尿蛋白由负的变为正的，应该是指由阳性转为阴性之意），继续服用二年痊愈了。”
       读完这个案例，给我如下几点的思考：
1,首先不要被现代医学的诊断所吓倒或误导，前者会导致茫然无见，而后者则会让你先入为主；
2,重视对于患病的人的体质状态的把握，比如其“容易疲劳、精神很弱、脸色苍白”等症状证据链条的关注，可以让医者对其整体体质状态进行综合的分析和评估乃至做出较为精准的判断；
3,重视腹诊特征，比如本例患者有胸胁苦满的存在，首先可以帮助医者很容易考虑到柴胡剂，然后再根据上述的精神及面色的观察从而可以定位为小柴胡汤----因为我们把常用的柴胡剂根据实、中性、虚（相对来讲并非绝对）来划分则为大柴胡汤--四逆散--小柴胡汤，我把这种方证鉴别或者临床选方思维称之为方路）；
4,还要根据实际情况予以适当的加减以求得最大限度的使所处的方药更加的适合于目前这这位患者，这也正是中医“因人制宜”思想的具体体现；比如这里所加的黄连、茯苓二味，加入黄连与小柴胡汤方中半夏、黄芩、人参、甘草等相合则等于是与半夏泻心汤的合方；而茯苓与方中半夏、甘草相合则又近于二陈汤意，如此加味后无疑扩大了小柴胡汤的主治范畴，并且最大限度的提高了应用方药的精准性乃至于其有效性；
5,而尤为重要的一点更其是后续的治疗时间，而关于这一点在很多时候会受到不少人甚至会包括一些业内人士也会讲这样不是把治疗时限拉得太长了吗？但是如果我们能够冷静下来，请注意一下患者所患的疾病是什么样的问题，所谓冰冻三尺绝非一日之寒，无论你是多么神奇的方药，可以在极短的时间内彻底的真正解决这样的慢性的内脏问题吗？但凡是有一点临床经验并保持一定清醒头脑的人都会较为客观的、公正的看待这个问题，相信任何一名医生都愿意让自己的医疗服务和疗效均能达到一如古人所讲的一剂知而二剂已的境界，但是我们还是要能够回过头来看看究竟你面对的是什么问题，这样就不会如此的天真幼稚了，而且在此种情况之下，长期的守方治疗更且是一种临床智慧的体现，因为就算你开出的方药如何的切合病情，但是如果没有如此长期的坚持和跟进，是无法达到预期的疗效的，甚至会造成功败垂成而令人遗憾----当然，要想做到这一点，患者对医者的高度信任和配合是决不可少的一个重要因素，因为在整个的治疗过程当中很多时候，医生反而并不能站在主导的地位上面，因为医疗界有一个并不成文的规定，那就是----医不叩门，假如患者半信半疑而朝秦慕楚而左右游移，同样会导致良医缄口而方药无功，所以我们才会无奈的说：，但求心无愧，佛渡有缘人。

梦回杏林

　　一位小学六年级时因感冒而罹患肾炎，此后十二年间常到医院接受治疗之青年，来此接受诊断。患者易患感冒，感冒时尿蛋白变多，身体容易疲劳。体格中等，营养虽良好，但总感到他精神力很弱，脸蛋因服服用副肾皮质荷尔蒙而呈满月状，脸色苍白，脉为强脉，舌有白苔。腹诊时有胸胁苦满之症状，腹部 肌肉无光泽，感觉粗糙，可能是因为服用副肾皮质荷尔蒙之故。尿蛋白显示出中等度之阳性，无浮肿。

　　“见病思源”很重要，可以指导治疗的大方向。
　　现代肾病，吃出来（营养过剩）、郁出来（压力过大）的居多，此案例正好符合，治疗方向自然就明确了。

　　十二年来反复发作不能自愈，与其压力过大、营养过剩是密切相关的。
　　［小柴胡汤］舒肝解郁，加黄连清胃降火，会使食量自动下降；参苓草枣健脾助运、利水排浊。如此一来，肾脏代谢负担减轻，长期坚持促进了机体的自我修复。

lcyiu

很高兴见到王晓军老师的文章！

szlrn

老师的文章很有启发，非常感谢!!