咳嗽不愈案，恳请各位前辈赐教！

D1086

患者，女，29岁，诉咳嗽3天。因3天前感风后出现咳嗽，咽痛，未予处理，今门诊查见：咳嗽，痰少白稀，口水多，口淡，鼻塞流黄涕，背部怕冷，手心汗出，余处无汗，口稍干，喜饮温水，咽部稍不适，但不痛，纳食可，精神可，平素大便溏軟，小便可，查看：咽部淡红，舌淡红边有齿痕，苔薄黄，脉浮细。考虑太阳夹饮郁热，予桂枝厚朴杏子汤合半夏厚朴汤加生石膏加减，3剂，药方如下：药后症状改善不明显，请问各位前辈，问题出在哪里呢？

梦回杏林

患者，女，29岁，诉咳嗽3天。因3天前感风后出现咳嗽，咽痛，未予处理，今门诊查见：咳嗽，痰少白稀，口水多，口淡，鼻塞流黄涕，背部怕冷，手心汗出，余处无汗，口稍干，喜饮温水，咽部稍不适，但不痛，纳食可，精神可，平素大便溏軟，小便可，查看：咽部淡红，舌淡红边有齿痕，苔薄黄，脉浮细。考虑太阳夹饮郁热，予桂枝厚朴杏子汤合半夏厚朴汤加生石膏加减，3剂，药方如下：药后症状改善不明显，请问各位前辈，问题出在哪里呢？

　　口水多，口淡　＋　口稍干，喜饮温水　－＞　看似矛盾，实则是痰饮之邪阻碍了津液的上承

　　鼻塞流黄涕，手心汗出，纳食可，苔薄黄　－＞　手心是能清胃火治口疮口臭的“劳宫穴”，这时出汗说明有胃火。
　　感冒背冷消化能力必然降低，然饮食尚可而未减，已化生（肺胃）内热，明证就是“鼻塞流黄涕，苔薄黄”。
　　鼻，属手大阴肺经（《素问》∶西方白色，入通于肺，开窍于鼻），又属手足阳明、督脉之会（《素问》∶伤寒二曰，阳明受之，阳明主肉，其脉夹鼻）。

　　痰少白稀，口水多，平素大便溏軟，小便可，脉浮细，背部怕冷　－＞　表寒未解，夹饮邪，兼痰湿（便溏）血虚（脉细）的体质。
　　心下（胃）有痰饮，故背部怕冷。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中说：“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大 ”。

　　俗话说：“无内热不引外寒”，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。
　　此患者表邪未解，又食无节制，加上本身是痰湿体质（平素大便溏軟，脾阳不足），自然形成“外寒内热夹痰饮”的证候，迁延难愈。

　　治宜“解表清里，健脾化痰”，从脾胃以治咳嗽。
　　我觉得可以考虑［桂枝加厚朴杏子汤］合［苓桂术甘汤］加葛根（重用）、生石膏、桔梗。

　　个见仅供参考。

梦回杏林

　　调养感冒咳嗽痰多宜饮食清淡、如《伤寒论》讲的“糜粥自养”。
　　我小时候感冒了去看一位老西医，总会得到“忌油忌蛋”的医嘱。

D1086

谢谢梦回杏林前辈，会不会没那么热石膏用多了抑制了所以不能解表呢？重用葛根何意呢？

ASION

1、脉浮细，背部怕冷，手心汗出，余处无汗－－表证未解
2、口稍干，喜饮温水，咳嗽，痰少白稀，口水多，口淡－－内有寒饮
3、舌淡红边有齿痕，苔薄黄，鼻塞流黄涕－－寒饮化热

小青龙汤加石膏。

D1086

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半小时前
1、脉浮细，背部怕冷，手心汗出，余处无汗－－表证未解
2、口稍干，喜饮温水，咳嗽，痰少白稀，口水多，口淡－－内有寒饮
3、舌淡红边有齿痕，苔薄黄，鼻塞流黄涕－－寒饮化热

小青龙汤加石膏。！
之前开药一直在小青龙，桂枝汤。合苓甘五味姜辛杏夏汤或者半夏厚朴汤徘徊，能说说不能用另外两个的理由吗？还有有汗出小青龙可以直接用还是要去麻黄呢？

梦回杏林

D1086 发表于 2018-3-14 16:46
谢谢梦回杏林前辈，会不会没那么热石膏用多了抑制了所以不能解表呢？重用葛根何意呢？
...

　　一定要用生的石膏，生石膏可以清透肺胃郁热，熟石膏要起反作用。
　　重用葛根：口干、鼻塞鼻涕黄。
　　老师的处方中辛温的陈皮用了15克，苏子10克也是温性的，厚朴15克也是温性的，辛温的药量大了。
　　［桂枝加厚朴杏子汤］如果桂枝用10克，厚朴的用量应该是6克。

金白沙

梦回杏林 发表于 2018-3-14 16:29
　　口水多，口淡　＋　口稍干，喜饮温水　－＞　看似矛盾，实则是痰饮之邪阻碍了津液的上承

　　鼻塞流 ...

学习了

ASION

D1086 发表于 2018-3-14 17:35
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半小时前
1、脉浮细，背部怕冷，手心汗出，余处无汗－－表证未解

1、麻黄在小青龙汤中不是用来发汗的，因为小青龙汤一般是从尿解。
所以去不去麻黄和是否有汗出无关，而和患者能否用麻黄的体质有关。
2、小青龙汤中因为有细辛、麻黄，久用则令人虚。
去除肺中寒饮之后，还有咳嗽痰饮未尽，一般以苓甘五味姜辛夏仁汤收尾。
3、半夏厚朴汤如果是食道这个地方不舒服而咳嗽可能更有效，如有炙脔嘛
如果以病因而论，是治七情之病，因为情绪因素而导致的痰饮纠结。
个人很少用半夏厚朴汤治外感引起的咳嗽和痰饮，所以在这方面没有什么经验。
4、桂枝加厚朴杏仁汤主要用在喘，或者说有些一感冒就容易咳嗽的那种体质上
个人体验，平时一感冒就容易咳嗽，稍稍有点外感，还没开始咳嗽，这个时候用效果比较好。

zhengjing1983

D1086 发表于 2018-3-14 17:35
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半小时前
1、脉浮细，背部怕冷，手心汗出，余处无汗－－表证未解

我觉得用小青龙加石膏要加麻黄，苓甘五味姜辛半夏汤和半夏后朴汤没有表证

pk2002b

少阴之为病，脉微细但欲寐也。

ASION

zhengjing1983 发表于 2018-3-15 08:43
我觉得用小青龙加石膏要加麻黄，苓甘五味姜辛半夏汤和半夏后朴汤没有表证
...

赞同。

zhuzhu2007

我觉得原方不效的原因是没有加干姜吧