[推荐]炎性肠病

gugu

--------------------------------------------------------------------------------

    我国IBD现状与进展

     钱家鸣,北京协和医院消化内科主任,教授,博士生导师,中华医学会消化病学分会副主任委员。

     近年来,溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD)的发病率与患病率均有所升高,其中以UC更为突出,与之相关的临床挑战也相应增加。

     我国IBD流行病学特点

     目前,我国尚无有关炎性肠病(IBD)发病率的流行病学调查资料,但是北京协和医院就诊的IBD患者逐年增多。同时,来自我国23家医院的数据显示,IBD病例数逐年增多,大部分患者病情为轻度和中度,其中女性患者较男性多。我国IBD的发病年龄通常较西方患者晚10岁左右,但近年来到北京协和医院就诊的IBD患者发病年龄与国外接近。

     我国IBD治疗现状

     我国关于UC治疗的研究主要集中在传统中药治疗和中西医结合治疗上(81.5%),关于西医治疗的研究相对较少。西医治疗主要使用氨基水杨酸和糖皮质激素,应用免疫抑制剂治疗很少。

     我国UC-IBD协作组的研究显示,在3015例患者中,接受氨基水杨酸治疗的患者占66.8%,激素治疗者占26.2%,免疫抑制剂治疗者占2.1%,中药治疗者占3.7%,联合和(或)单用灌肠治疗者占32.5%,手术治疗者仅占3.1%。

     但在2000年以后,使用免疫抑制剂治疗UC的比例逐渐增加。在北京协和医院1986年至2006年间收治的429例UC患者中,只有1.6%的患者在2000年之前接受过免疫抑制剂治疗,但在2000年以后该比例上升至14.8%。

     关于CD的治疗,我国UC-IBD协作组的研究显示,在515例患者中,接受氨基水杨酸治疗者占57.67%,糖皮质激素治疗者占28.74%,免疫抑制剂治疗者较少,占4.66%,抗生素使用比例较高,占45.63%,中药治疗占14.25%,手术治疗占33.2%。在2000年以后,使用免疫抑制剂、氨基水杨酸和营养支持的比例显著增加。

     在北京协和医院1986年至2006年就诊的105 例CD患者中,2000年以前只有3.0%的患者接受免疫抑制剂治疗,2000年以后该比例上升至34.7%。

     我国人群IBD基因研究

     我国报告了16个基因与IBD的关系。

     有研究表明,HLA-DQA1.0301,HLA-B5、B27、IL-4内含子3的基因多态性及MICA、MICB微卫星多态性与国人UC有相关性。CTLA4基因与IBD相关。HLA-DRB基因不仅是IBD的重要易感基因,其不同基因型表达与IBD临床特征、临床分型有一定关系。

     NAT2基因多态性分布存在明显种族差异,在IBD遗传发病机制中不起重要作用。有关OCTN与我国人群IBD的相关性尚有争议。

     小结

     我国IBD发病率逐年上升。IBD的免疫治疗正逐渐被我国医师接受,与西方国家相比,我国IBD手术率较低。我国IBD患者的遗传特征与西方患者不同。因此,辨别我国IBD患者的易感基因很重要。

   

    克罗恩病的治疗

     Jean-Frédéric Colombel,法国里尔Huriez医院肝病与胃肠病教授,欧洲克罗恩病结肠炎学会现任主席。

     在北欧及美国,炎性肠病(IBD)发病的终生危险为1%,目前欧洲有150万例IBD患者。克罗恩病(CD)是一种进展性疾病,从炎症进展到内瘘,然后到梗阻,这是其自然史。

     克罗恩病治疗回顾

     激素治疗CD有一定疗效,可完全缓解者超过50%,部分缓解者占26%,但对部分患者无效。激素治疗的远期疗效(1年疗效)优于近期疗效,但长期应用激素可引起一些不良反应,其中严重不良反应包括骨质疏松和(或)骨坏死、感染危险增加等。

     一项自身免疫抑制剂维持治疗研究表明,免疫抑制剂治疗较安慰剂有效,特别是随治疗时间延长,免疫抑制剂的疗效更突出。过去30年巴黎接受免疫抑制剂治疗的CD患者数明显增加。

     抗肿瘤坏死因子(TNF)制剂的应用使IBD治疗发生革命性变化。研究表明,抗TNF制剂可使CD患者黏膜愈合,对外科手术的需求减少。需进一步研究抗TNF制剂能否改善CD自然病程。

     一些疾病如类风湿关节炎(RA)、多发性硬化、哮喘和血管炎等的治疗对CD的治疗具有借鉴意义。其中,RA可通过检测一些标志物监测其疾病进程,CD患者可能也存在类似标志物。来自RA研究的数据支持采用生物治疗进行早期干预,并显示这可阻止关节侵蚀进展,类似资料也见于CD。

     升阶梯治疗CD好,还是降阶梯治疗好?2005年的一项随机对照研究表明,接受降阶梯治疗患者的1年内疾病缓解率优于升阶梯治疗患者。2006年有研究表明,接受降阶梯治疗患者的内镜愈合率优于升阶梯治疗患者。目前认为,降阶梯治疗可能更有效,但仍需进行进一步研究。

     从1990年至2007年,CD治疗的变化是目前大量使用免疫抑制剂。免疫抑制剂可造成患者免疫力低下,导致一些疾病(如肺结核等)播散。另外,有关于CD患者接受英夫利西单抗治疗后发生肝脾 T细胞淋巴瘤的报告,且所有患者(8例)均死亡。

     IBD是一种多因素疾病,因此,一种或几种治疗方法不可能对所有患者都有效。在临床上,医师应根据患者的临床指标(吸烟、需使用糖皮质激素、儿童时期发病)、血清学指标和遗传学指标(疾病侵袭性或表型、治疗应答性)等选择合适的患者,予以积极治疗。

     克罗恩病治疗展望

     IBD未来的治疗可从哪些方面入手呢?IBD的发展包括临床前阶段、早期阶段和慢性期阶段,各阶段所涉及的分子不一样,针对这些分子我们应进行有针对性的药物干预。目前,许多针对不同阶段分子的药物研究正在进行中。

     未来IBD治疗的重点应放在临床前阶段,如果能在此阶段将疾病阻断,就可阻止其进一步发展。比如,一些黏附性大肠杆菌可造成肠道黏膜损伤,其侵入性对CD的发病有分子水平的影响。还有一些环境因素,比如吸烟、不良生活方式等都可能与CD发病有关。这些都可能成为将来研究在临床前阶段预防和治疗IBD的靶点。

   

    现场讨论

     问:中国的IBD发病是否存在城市和农村的地域差异?

     钱家鸣教授:我们没有进行很具体的研究,但我们的经验表明,来自城市的患者应该更多一些,来自农村的病例也有。

     欧阳钦教授:我们的多中心调查显示,大约2/3的患者来自城市,城市患者较农村患者多,城市白领发病率较高。

     问:在CD的治疗中,在临床上什么时候使用传统免疫抑制剂,什么时候使用新型生物制剂?

     Colombel教授:在大部分情况下,不管是对UC患者还是CD患者,我们一般都将传统免疫抑制剂作为首选治疗,只有极少数经过选择的患者选用新型生物制剂治疗。对于一些病情非常重的IBD患者,如预计需进行部分结肠切除的患者,可首先尝试使用新型生物制剂治疗。

     问:欧洲和中国的资料都显示,IBD的发病首先是UC的发病率升高,慢慢发展到CD的发病率升高。请问是什么原因?

     Colombel教授:这个问题目前并没有确切答案。我观察到中国目前的IBD发病趋势和瑞士早年的发病趋势类似,首先是UC发病率升高,然后CD发病率逐渐上升。我个人认为,这两种疾病的致病因素是否可能存在一些前后关系,例如环境的综合因素,还有基因的因素等,但到目前为止并没有一个肯定的解释。

     问:您的报告中指出,侵袭性大肠杆菌参与CD发病。请问肠道副结核杆菌是否与CD的发病有关?

     Colombel教授:副结核杆菌不太可能参与CD的发病。虽然副结核杆菌曾经严重威胁人类健康,但近年来得到有效控制。可能除侵袭性大肠杆菌外,也存在其他细菌参与CD的发病。另外,饮食习惯改变造成的结肠菌群改变可能也潜在地影响CD发病。