肝硬化腹水医案一则

gaogefei

此病人是朋友之兄长，尚未成家，兄弟情深，朋友于11月20日下午来公司找我说其兄肝硬化腹水，小便不通，苦不堪言以求速死。希望我能去他老家出诊。当时给其兄电话询知面色黧黑，遂带药一包真武汤合五苓散备用：制附子12茯苓20生白术15生姜15白芍12桂枝12泽泻20猪苓10 因当日公司事情繁忙老总不准假，无奈只有晚8.30下班后遂同友人驾车前往安徽霍邱于21日晨4点到达见到病人，病患有糖尿病史，曾于年初在上海长海医院住院治疗一月余耗费近3万元。刻下：精神萎靡，面色黧黑，全身皮肤阴黄，体瘦，腹大如鼓，肝脾肿大，纳差，小便点滴不通，苦不堪言，数天前曾吐血少许，舌歪不能上卷，舌质淡，苔薄白苔略厚，脉左弦右弱。遂同友人一起用电饭煲熬药，须臾药成，令服。逾5点15时小便得通，虽量不多，然是佳兆。于是再处方茵陈术附合五苓散：茵陈40 生白术30 附子15 茯苓20猪苓10桂枝15泽泻15五剂 四逆散合四君子合茵陈术附汤加减：柴胡12白芍12赤芍10枳壳10炙甘草6党参15茯苓20炒白术15海桐皮15鸡内金10大腹皮15郁金10茵陈30制附子10炒谷麦芽各15 水蛭10打粉每次冲服5十五剂 食疗处方每周吃一次一斤重的甲鱼与半斤重的独头大蒜同煮7小时以上，吃甲鱼，大蒜喝汤。回到上海后曾请教沙兄有何外用良方，沙兄建议用良朋汇集里的一方：轻粉2钱巴豆4钱去油生硫磺1钱上捻饼用新棉花敷脐上于是嘱咐病人家属买药，无奈药店无药。外用法未用甚遗憾。昨日友人来告，其兄精神好转，以能走一里多路，胃纳渐佳，脸色由黑转白，阴黄渐退，腹水亦稍减，喝一点点水就会有小便，唯肝脾肿大如常。我大喜过望，另守方再服用一月减茵陈为20加怀山药30 食疗方不变，另用甲鱼壳熬汤煎药(因其兄能弄到很多甲鱼壳)遂用之。此病尚在治疗中，不知成败，望同道多提意见，启发我的思路。

仆本恨人

如此重症，状如响应，楼主厚积薄发，出手不凡，令人感佩。

ak47

个人以为要心脾同补（火土相生） 水太过则土虚 土虚则木无根 这或许是肝脾虚之原因 《伤寒论》有一利水方 十枣汤 虽大枣不是主药 但以其命名 可见仲景对其的重视 日常也可用山药红枣熬粥调养 供参考 哈。
(个人以为泽泻亦属水寒之药）

十世遗风

甲鱼不可服，大寒。
去山药，减茵陈至10，都是寒性，维护一线阳气。
加量附子至30.加干姜15.
肝脾肿大不急，先消腹水。
四逆散用不用无所谓，不如砂仁10实际。

gaogefei

引用第3楼十世遗风于2009-12-19 15:33发表的  :
甲鱼不可服，大寒。
去山药，减茵陈至10，都是寒性，维护一线阳气。
加量附子至30.加干姜15.
肝脾肿大不急，先消腹水。
四逆散用不用无所谓，不如砂仁10实际。

回十世遗风兄：甲鱼虽大寒，然独头大蒜却大热，一阴一阳，相得益彰，甲鱼能软坚散结，并且补充高蛋白质，此时病人尤其需要这个。独头大蒜能开阳散结。如此配合比单用甲鱼要好。此也是万友生老的食疗验方。陈瑞春老则单用甲鱼。
山药性甘，小温，非寒也。故加之。
病人并无明显的寒像，故附子不必加至30克。并且此病非一日之功，故稍稍用之，以振奋阳气。
四逆散我认为必用不可。

李小荣

密切关注中！

gaogefei

引用第2楼ak47于2009-12-19 14:53发表的  :
个人以为要心脾同补（火土相生） 水太过则土虚 土虚则木无根 这或许是肝脾虚之原因 《伤寒论》有一利水方 十枣汤 虽大枣不是主药 但以其命名 可见仲景对其的重视 日常也可用山药红枣熬粥调养 供参考 哈。
(个人以为泽泻亦属水寒之药）

曾考虑外敷，也曾考虑用拈花指月兄发到沙龙里的十枣汤竣药缓用法来用。当时小便的通，故逐水并非当务之急。以补胃气为先，有胃气则生了。这是当时的想法。

凌峰沐昱

关注中

王晓军

为格非的的成功加油！

gaogefei

此案还有一特点就是用了水蛭，按理说有出血倾向不好用，我曾和龚子夫老抄方他有一治疗肝硬化的“秘方”其中一位药就是孢子粉还有其它几位很平常的药一起打粉冲服。我问龚老孢子粉是什么，龚老说就是高蛋白质的东西。后来我发现不那么简单，因为这个药不是在医院里拿的，是在龚老一定点药店里拿的。有次有病人拿药来我闻了下，有股腥味。父亲又说他曾看到某本书上说水蛭的里面一层叫孢子，于是断定它是水蛭无疑了，我问父亲出自那本书，父亲说记不起来了。可见龚老也并未欺人，只是我们读书太少罢了。龚老有家学，并且是姚荷生老的学生，医德高尚，只是挂号费太便宜才7块钱。所以此处我也用了水蛭。此案若能成功，当感谢陈瑞春老，万友生老，龚子夫老。

niningliuhen

胃气

banxian

多谢分享经验

anton553

处方还不错，该患者属于肝硬化失代偿期，存在门脉高压食管胃底静脉曲张、肝功损害黄疸、低白蛋白血症，按西医的观点，1、过度进食蛋白质会加重肝脏负担并且容易诱发肝性脑病，但是按中医观点甲鱼能软坚散结益阴，孰是孰非？2、注意软食防止消化道出血3、保持大便通畅防止毒物吸收。。。。等
八珍汤、四君子、十全大补等－－－－补气健脾、养血柔肝－－－－－能修复受损肝细胞、改善肝脏血供、提高血浆白蛋白？
茵陈柴胡类方－－－－－－利湿退黄、疏肝清热－－－－－－能减轻肝脏活动性炎症损害、抑制病毒复制？
真武、五灵散类方－－－－－－温阳利水以消除腹水

腹水消除后能否给鳖甲煎丸或者大黄蛰虫丸服用？尤其是大黄蛰虫丸。
本人尚无纯中药治验，仅从理论上推敲，供参考[s:7]

gaogefei

谢谢诸位！西医是我的欠缺，学习了，当认真思考。

zhoujie

过度利水需防伤阴，可用黄芪，鳖甲及三菱，我术等较平稳。

gaogefei

多谢楼上！此案并未过度利水，下一步待胃气再好点是考虑加三菱，我术。

沙丘沙

谁敢横刀立马，唯我高大将军。呵呵。
按师伯的经验，肝病面黑者虽重，倒有治愈的可能，面呈金面色者，不治。按脉左弦右弱，楼主用四君、四逆十分正确。以脉测方，柴胡桂枝干姜汤，《辅行诀》大补脾汤（理中合枳芍苓者）圴可选用。虫类也很必要，成方中，我喜用大黄蛰虫丸，对鳖甲煎丸没有经验。

黄煌

好医案！经方医生要敢于看大病重病。此病难治，但此案近期效果很好。其中用茵陈术附汤、水蛭等药是取效的关键，此外，那半斤大蒜的功效也不能忽略。记得以前听恩师叶秉仁先生说过一个故事。三年自然灾害期间，生活极其困难。某村有一肝硬化腹水患者，已告不治。时值隆冬，此人饥寒交迫，蹭到公社食堂帮助烧火做饭，一望取暖，二望吃些残羹剩饭。一日饿急，发现有一堆大蒜头，遂每日偷些，放灶中煨食，大蒜吃完，腹水竟消！

gaogefei

多谢黄师和沙兄的经验，此案无论成败，一定及时汇报。

ak47

黄煌前辈举的例子很好啊 煨过的大蒜辛味去而甘温存 在隆冬之季且内寒 能烤烤火 是很惬意的事啊 可以说相当于服用附子了 对于阴黄 仲景未立方 只说出方向 从寒湿中求。

zhoujie

一肝炎患者，黄疸，转氨酶剧高不下，在镇江，南京等多家医院治疗，效差。数月后，该患来院，见其黄疸消退，甚奇，问之，告曰：用大剂量六月雪煮鸡蛋，喝水食蛋，故而数月黄疸消退。真实与否，只听他说，未有机缘重复验证。思六月雪乃清热利水之药，于鸡蛋同煮，加强了利水之功，与湿热黄疸可用。又曾听我父亲说过他见过的一肝硬化腹水患者，家贫，无钱买药，乃与墙角处扫火硝，将大麦炒熟后捻粉，与火硝同拌而食之，不日腹水全消。《金匮要略》中有硝石矾石散一方，与此意同，只是不知此火硝是否即《金匮》中的硝石。火硝是火性的，大麦键脾，与之同用，有温阳利水之效。现在有一成药：硝矾丸，多用与血液科病人，如拿来用与肝硬化腹水患者是否有效，我没试过，有兴趣者不妨一试。

anton553

六月雪 有好多种 你说的是白马骨吗？ [s:3]
硝石的成分 是硝酸钾、少许氯化钠吧？除了金匮，有的古方书也用它来治疗黄疸，机理是什么？

syfsyf1974

吐血用桂枝不考虑桂枝动血吗？

江湖医侠

墙角处扫火硝,此物我用过，乃大泄之物，以其治过两例结石，一例肝管结石，一例肾结石，按硝石矾石散制用法，效果非常好，惜其物不易得，只有年代久远的老房子的青砖或土砖上才会结成那种东西，且很脏，尝试水化后取霜，但未成功，若有知道提纯方法的，恳请指教！

maixue

按师伯的经验，肝病面黑者虽重，倒有治愈的可能，面呈金面色者，不治、、、、、是的。

雍乾

墙角处扫火硝，将大麦炒熟后捻粉，与火硝同拌而食之

，软坚散结，利胆和中，好方子！
高格飞治疗如此大病重病，能收佳效，诚可喜可贺。但病后调理，需医患密切配合，不然恐功亏一篑也！

andy

该患者合并有糖尿病，确属难疗，预后不佳。中药能取得如此佳效，可喜可贺，临床应注意中西医结合治疗。
个人觉得应注意一下方面：
1：寻找导致肝硬化的原因，国人多见乙肝所致，建议抗病毒；若是丙肝所致，到如此阶段则不宜再抗病毒。对因治疗也是中医的“治病必求其本” 。
2：是否用水蛭应视凝血功能而定，为安全起见，PTA<40%时不建议使用水蛭。另外，患者现在虽然情况转佳，但是曾吐血，应当注意饮食忌粗糙、坚硬，宜软烂少盐、少渣少梗，以免引发胃出血而危及生命。
3：不知该患者大便如何，建议通大便，保持稀软便每日两三次，以减少肠源性内毒素的吸收而导致腹腔感染腹水顽固难消。案中中药利尿有效但是腹水没有完全消退，一要注意是否存在腹腔感染，建议触诊腹部有无压痛反跳痛，若有，考虑腹腔感染，可口服新霉素；二要低盐饮食，减少水钠潴留。
4：使用甲鱼食疗，按中医理解是对的。该患者甲鱼食疗有效，考虑慢性病长期消耗，营养较差，甲鱼可能适合该患者。但是临床常见肝硬化腹水的病人吃份馄饨或者肉饼汤诱发肝性脑病而抢救的，所以西医为了防止肝性脑病的发生，限制蛋白摄入。
5：该患者合并有糖尿病，注意低血糖的发生引起昏迷。

水流涧

赤诚之心啊！现在用这种精神治病的医生真是很少

SFDfsakfdc

大蒜甲鱼汤食疗方当是万友生先生的经验!

gaogefei

患者服药期间吃过一次放咖喱粉的鲫鱼腹痛，在中国中医药论坛里也见一肝腹水医案吃鱼也腹痛不知何故？嘱禁食鲫鱼 昨晚患者弟来告：服药日渐好转，放松了警惕，居然骑摩托车去三里路左右的街上买动西，回来后就吐血。具体情况不详，今晚其弟弟再来向我反馈！

andy

从病案看此病人已上消化道出血至少两次了，如单纯中医治疗，大去之日不远矣，格非小心，

但是也希望我说错了。

gaogefei

谢谢andy兄 我也很担心这个问题 患者已经没有那个经济能力了

gaogefei

现在已经稳定了。他按第二次的方自己抓药吃了，没和我讲，他弟弟说吃药蛮好，就没和我说。他要是尊医嘱，我认为还是有很好的预后的，就怕他好一点就乱来！

zure

病人现在怎样？

gaogefei

今天病人的弟弟来说：一直服药至今，腹水全消，肝脾肿大如故。希望能把肝脾肿大消了，不知道各位有什么好办法没？

经方中

大黄蛰虫丸

那由他

希望能看到如此精彩案例的后续报道

xiujin

过瘾！中医本当如此！向高老师学习了。

andy

gaogefei:多谢黄师和沙兄的经验，此案无论成败，一定及时汇报。 (2009-12-21 18:48) 

这个病人后来怎么样了？

andy

黄煌:好医案！经方医生要敢于看大病重病。此病难治，但此案近期效果很好。其中用茵陈术附汤、水蛭等药是取效的关键，此外，那半斤大蒜的功效也不能忽略。记得以前听恩师叶秉仁先生说过一个故 .. (2009-12-21 17:49) 

叶老看的这个病人如果仅仅吃些煨熟的大蒜腹水就消了，该病人可能就不是肝硬化腹水，可能是“三年自然灾害”期间，营养不良造成的腹水。所以加强营养就好了。

wqpzm

近治一药物性肝硬化腹水，已经近8周，其他均好。唯腹水、小便不利，不能停用利尿药。