炮附片中毒记（系本人临床以来第三例附片中毒案）

李小荣

炮附片中毒记（系本人临床以来第三例附片中毒案）
患者李某，63岁女性农民。
2周前因肢体胀麻逾月来诊。肢麻以左上肢及掌面明显，略伴头昏，一般情况平。舌淡质略黯而苔薄，脉细而稍迟弱。
素有胆石症20余年常服消石素。多年素食。体素弱、身形瘦、肤色淡黄无泽、神倦声低。
初诊与当归芍药散合柴桂汤加附片3克，6剂后左手胀感基本消失，麻感同前，头昏不明显。脉舌基本同前。冬季常有耳冻。又与当归四逆汤合当归芍药散6剂。
昨天三诊：端午节食鱼后颜面虚浮。
诉肢麻略减，左上肢怕冷、指凉。神倦声低、纳平眠好、二便平。舌同前，脉细略沉涩。睑下微浮。查左手皮温较右手低。腹肌中等，右胁下压之不适。腿征（－）。测血压90/60mmhg.
守方加干姜、炮附片9克另包先煎6剂。
今日（2009、6、5）开始服药，服头煎后约1个半小时于近11点钟出现眩晕、恶心、腹痛欲泄而未便，卧床后逐渐出现心悸动促（剑突下悸动），全身有紧束感。中午接电话后急打车赶至床前。患者闭目静卧，详述不适。听诊：心律不整，每分钟可闻及6－8次早搏，心率：69次/分，呼吸平稳。肠鸣音亢进。脉细而结。
显然为附片中毒。
一、    现场思考：
1、现在乌头碱中毒的病情是否已达到高峰，病情是否还会渐进加重？该不该送医院？
2、中毒的原因？
二、    现场应对：
1、查对中药：发现6剂共54克炮附片药店用一个药袋装着，患者熬药时竟将1/6的炮附片实际约1/3即达18-20克煎服! 炮附片形小色淡黄白而皮少。
2、患者将附片先单煎水开后30分钟，其余中药煎好将两药液混合服用！
3、嘱家属找来2两绿豆紧急水煎！
4、电话通知6公里外的最近中药房骑摩托车急送生甘草60克。
三、    救治过程：
1、扶患者至半卧位时头晕加剧于13：40顿服绿豆水头煎约50毫升。
2、14：05平卧位喂服头煎生甘草汁。
3、14：50分患者诉心慌心悸动已平稳、恶心感减缓，我因有事在细致交待家属后离开。
4、16：09家属来电：后间服绿豆二煎、甘草二煎，小便2次，患者感头仍有眩晕及乏力余无不适。
5、20：25电话随访，患者自己接电话述已起床稍感头晕，下午和刚才已食绿豆粥计一小碗半。
四、    教训反思：
1、作为开方医生的我开方后虽有交待,但患者未完全领会！应详细告知附片的煎服各注意事项。
2、药店应单包每日剂量的附片！
3、因附片仅单煎半小时，未与其他中药混煎。使附片未能与配方中的干姜、桂枝、甘草类同熬减毒！
4、患者体瘦身弱，常年素食；中毒阈值偏低！
5、方证、药证不切！
五、    请有经验的同道讨论并指导：“现场思考：
1、现在乌头碱中毒的病情是否已达到高峰，病情是否还会渐进加重？该不该送医院？
2、中毒的原因？”

lilaczzh

我老师擅用附子，病证需用时附子至少30g，疗效显著。上周我老师给病人开得方子，有3例出现附子中毒，均出现口唇、肢体麻木，咽干，卧位心悸加重。经查系药厂炮制问题，此事已向上级卫生部门报告。说这些我是想告诉大家，用附子一定要让患者煎煮1个半到2个小时，医生还要配伍适量牵制药物，否则出问题自己百口莫辩

何运强

中毒原因有三：1，附子质量有问题，个人体会自四川地震后附子质量多有问题，因为炮制附子的大型药厂多以关闭，市场上的附子多来自作坊，所以我们要运用时首先要看质量，做到心中有底。2，病人体质素弱，大剂量运用附子时必要看尺脉，如沉紧附子可以大量应用，沉弱的话必须慎用。三，附子的煎煮配伍值得思考。

一般来讲，该病人的毒性不会再有发展，请兄密切观察则可！

经方中

如此小剂量的附子中毒应该有2种原因：1炮制不正规。2个体差异。

经方中

一般附子与干姜（生姜）甘草配伍不易中毒，我用附子10-12-15克不先煎未发现中毒。

nj1120

炮附片形小色淡黄白?我进的炮附片又名黑顺片，为黑颜色的。

然不及汤

附片的规范就是要炮制过度，不规范的问题也多半不在去毒程度上，我经常会用生附子，只要浸透先煎，30克以内不会有中毒症状，反而市购制附片会出问题，发现问题在漂洗程度上，也就是炮制用的盐卤没有漂净，不是粗心，是为了增重，药典的规范给这种掺假行为以充足的借口。
带卤的附片煎出汤来一股恶浊的咸味，想像一付温阳药就这么变成了涌吐药，欲吐不吐，头晕心悸，而生附子煎不透首要的表现症状是发麻。
鉴别方法，排除这种可能性很容易，舔一下就知道。

袁建国

此患者中毒的原因考虑：1，煎服方法错误，2，剂量有误，这与药房工作人员操作不当有关，应该每剂分包，不能统统的包在一起，尤其是像这种带有毒性药品。3，药品的质量可能有问题。
从临床症状看此患者不算很重，当然有条件最好上医院比较保险，譬如发生严重的心律失常如室颤，阿-斯综合征等需要抢救条件。
我在临床上诊治过3例乌头碱中毒，其中最为重者为一例70岁老太，患脑梗偏瘫一月，经治疗效欠佳，由于偏瘫带来的行动不便和痛苦而偷服了放在床底下本用来擦关节痛的草乌酒自杀（用草乌泡白酒用于擦肢体关节疼痛之类的）出现昏迷，呕吐，开始怀疑脑血管问题，但CT不支持。反复追因，其家属在患者床头发现药酒瓶，才诊断为乌头碱中毒，由于患者当时昏迷，呕吐未用中药，全部用西药抢救，但我发现一个奇怪的现象，自从这次中毒以后肢体偏瘫恢复的非常的快，当时用的是补阳还伍汤，不到一个月完全恢复，现在看来根本就不像曾经偏瘫过的人，但其中的机理我没明白。
从李小荣的案例来看，药房工作人员的素质也急需提高以及患者的中医药知识的普及等等。

江湖医侠

毫无疑问，附片中毒与剂量相关，但更与煎服法相关！本人用附片的量在3克---250克之间，每日用量数千克，也有过与楼主相同的中毒教训。但附片疗效之高，无药可比！经过几次担惊受怕之后，现在的经验是：单剂6克以下，可放心让患者抓药、煎药，10克以上，只准患者取由本诊所煎好的袋装成药。北京东华原的密闭煎药机是应用附片必不可少的帮手，它的高温、高压、随机控制煎煮时间的功能，可以确保附片的毒性分解，而有效成分又不至于散失。

jfsj

1方正对应应该不会中毒：首先考虑方证不对应，粗看了一下病案虽然脉细 ，个人认为应该没有附子证。（方证不对应量小也会中毒）
2煎药方法：附子先煎30分钟后纳诸药再同煎。如不先煎应与与姜草同煎安全（掌握好附子姜草比例）。尊仲景。为保险起见前者比较安全。
3制附子的质量问题。

李小荣

衷心感谢各位兄弟的指教！

anton553

[s:95] 根据以上讨论，学了些知识，谢谢大伙

黄煌

以上的讨论十分重要！如何用好有毒中药，确保安全有效，是经方应用的大课题。大家的经验非常宝贵！我也学到了很多！

罗本逊

偏瘫日本人就喜欢用桂枝汤加术附，所以歪打正着

仆本恨人

引用第2楼爱好经方于2009-06-06 07:12发表的  :
中毒原因有三：2，病人体质素弱，大剂量运用附子时必要看尺脉，如沉紧附子可以大量应用，沉弱的话必须慎用。
一般来讲，该病人的毒性不会再有发展，请兄密切观察则可！

请问爱好经兄，为什么沉弱的话必须慎用，我的想法刚好相反，尺脉沉弱用附子似乎很顺理成章啊。请兄指教。

yuanfeng

轻度中毒可用2勺蜂蜜2勺香油内服解毒

李小荣

这是患者煎服的炮附片，系持她儿子的医保卡在药店抓的。

李小荣

这是药房的炮附片，在安徽亳州药材总公司中药饮片公司进购的。
价格不菲：每公斤选货批发价达68元！ 。。。。。。较为可靠。

亦淡亦浓

我给自己母亲用炮附子（50克）也有过中毒反映，原因就是没有按照我的嘱咐先煎，且图省事煎时间不够长，表现为口舌发麻，煎药的时间一定要注意。

李小荣

请经方中兄、爱好经方兄、沙丘沙兄下载对比看看。

弘毅生

我认为
   1中毒和脉象有关，沉弱之脉，病人元气虚，不耐附子，沉紧之脉是寒实之象，附子可多用。
    2和夏天季节有关，夏天一身之气处于升浮的状态，里气不足，肾气的封藏不足，附子过用，现出中毒症状。

zure

关注中……
谢谢小荣兄提供经验！由此案来看瘦弱的人用附子需要慎重

278322744

我亲自用过附子60克生姜30克,也给我一个哥们用过,一点反应也没有,开锅煎30分钟,黑附子30元一公斤!

佛手

小荣：急救时可先用淘米水灌服，针刺也可用。没有那么多人要用附子的。下次多用些黄芪当归之类一样的，那多安全。

经方中

小荣兄你进的药材贵了点 [s:95]

袁建国

正品附子-----黑顺片

中和

引用第14楼仆本恨人于2009-06-07 15:43发表的  :

请问爱好经兄，为什么沉弱的话必须慎用，我的想法刚好相反，尺脉沉弱用附子似乎很顺理成章啊。请兄指教。

我也有这样的想法！

经方中

火邪遂微，内攻有力，焦筋伤骨，血难复也......

经方中

引用第17楼李小荣于2009-06-07 20:09发表的  :
这是药房的炮附片，在安徽亳州药材总公司中药饮片公司进购的。
价格不菲：每公斤选货批发价达68元！ 。。。。。。较为可靠。

这是清水附子，质量不象有问题的。

锦宁

从照片上看这种附子质量很好，毒性较大。人体精足的话附子没有问题。关键是近年的人肾都虚的太严重。所以今年用附子还是小心点。明年这种情况应该会好转。

billywang2

看了这些帖令人谈制附子变色，其实是不会用所致。我自服30克制附子从不先煎的，也没中毒。
只有一次60克制附子和40克制川乌因煎时间共才1个半小时所中毒，头晕无力，站不稳，也没服什么解毒药，睡上四五个时慢 慢就恢复了。

李小荣

我能喝2两酒不醉，但也有人喝1两酒就醉得难受的。

billywang2

使用附子出现中毒现象有两种：
一种药不对证，不管药是用多还是少。如此帖 http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=5559&page=1
一种药对证，只是服稍大量的附子本身就有身麻头晕甚至失去知觉的现象，不用服什么解毒药可自行恢复。《伤寒论》中的桂枝附子去桂加白术汤中明明写着“初一服，其人身如痹，半日许服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪。”范中林的一个太阳少阴证头痛医案中有120克制附子才先煎半个小时的，患者每每服后都晕倒，服药两个月后，多年固疾得到治愈。我本人有时煎的时间也不足，也出现身麻头晕现象，但都自行恢复。

lliasdfg

要吸取教训。

学龄前

各位高论已学习。。

oldywbg

我现在服用六十克的附子，都没什么反应。。

oldywbg

大家知不知道哪里有卖好的附子啊，有没有联系方式？我想买几斤。。

wqpzm

慎之！本人曾用马钱子数十人，偏有一人（用常人1/3——1/4量）却中毒了

一个宅人

袁建国:此患者中毒的原因考虑：1，煎服方法错误，2，剂量有误，这与药房工作人员操作不当有关，应该每剂分包，不能统统的包在一起，尤其是像这种带有毒性药品。3，药品的质量可能有问题。
从临床 .. (2009-06-06 09:47) 

有人有用补阳还五汤加附片的。

一个宅人

李小荣:这是药房的炮附片，在安徽亳州药材总公司中药饮片公司进购的。
价格不菲：每公斤选货批发价达68元！ 。。。。。。较为可靠。 (2009-06-07 20:09) 

我用的附片和这个差不多。

ZYLHQ

这么弱的体质用这个，容易出问题，用十全大补汤吧