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发表于 2009-3-30 13:02:52
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余培南主任医师诊治毒蛇咬伤经验
梁 平
(梧州市中西医结合医院，广西梧州543002)
余培南主任医师是全国著名蛇伤防治专家，从医40余载，对毒蛇咬伤的诊治尤为擅长。他师传祖训，集民间之验方，结合现代医学，对毒蛇咬伤的诊治自成一体，诊治数千例而获成功，享誉海内外。笔者有幸侍诊于其，受益匪浅。现将余培南主任医师诊治毒蛇咬伤的经验独到之处总结整理如下，供同行切磋商讨。
1 诊断经验
余培南主任医师诊断毒蛇咬伤，必先仔细观察伤口局部牙痕情况，包括牙痕排列形状，牙痕数目的多少、深浅，牙痕间的距离，牙痕渗血多少及溃烂发生与否，溃烂发生的速度和程度等，然后依据蛇伤流行病学资料，患者的局部及全身中毒症状以及理化检查等一系列临床表现综合分析而确诊。如在诊断局部症状体征和早期全身中毒表现都不明显的神经毒类毒蛇咬伤时，余培南主任医师认为银环蛇咬伤之牙痕较细小，如针尖样，牙距较小，常在lOm m以内，牙痕较难观察到，且渗血不明显，必须用生理盐水冲洗局部并轻压后牙痕才显露，常呈撕裂伤痕;金环蛇伤的牙痕较粗大，牙距较宽，常超过lOm m，牙痕渗血较明显，局部常伴轻度肿胀、皮肤有鸡皮样外观改变。血循毒类蛇伤牙痕较深，渗血明显，伤口及伤肢肿胀疼痛，皮下癖斑;竹叶青蛇伤痛甚于肿;烙铁头蛇伤肿甚于痛;蛙蛇伤肿胀发展快，皮下痕斑、牙痕渗血明显;五步蛇伤肿痛俱甚，伤肢坏死、皮下癖斑、牙痕渗血都十分严重。混合毒类蛇伤牙痕深大，牙距较宽，常在1Om m以上，伤口及伤肢肿胀疼痛明显、肿胀发展快;眼镜王蛇伤短时间内出现严重的全身中毒症状;眼镜蛇伤较快出现以牙痕为始发的向心性肢体溃疡等。在临床中运用余培南主任医师的这些经验都能简单、迅速地做出明确的诊断，为准确、迅速、有效的治疗打下基础。
2 治疗经验
余培南主任医师认为，治疗毒蛇咬伤的原则必须是分秒必争地运用中西医结合的方法迅速、准确、有效地抢救。
2.1 局部处理
毒蛇咬伤的早期(伤后24h内)，伤口局部皮肤及伤口内仍滞留有部分毒素，有效的排毒可以延缓病情的发展。因此，余培南主任医师认为蛇伤早期须做伤口局部冲洗及切开扩创排毒，而且排毒要充分。其方法是以牙痕为中心作0.5c m长的十字切口，切至皮下层后，由近心端开始挤压排出毒血2-5m1，而后用双氧水或1/5000高锰酸钾溶液反复冲洗伤口。若伤后较长时间才就诊者(伤后24h以上)，如局部肿胀仍需切开伤口排毒，包括五步蛇、蛙蛇等血循毒类蛇伤，意在减轻患处张力，加速消肿及防止或减少肌肤溃烂，但切口不宜过深，到达皮下层即可。切开排毒后外敷新鲜的异叶天南星和早莲草。此方乃余培南主任医师经长期临床验证为行之有效的方药。用法是将95%酒精保鲜的异叶天南星1份，与鲜早莲草2份混合捣烂外敷蛇伤局部及肿胀所到之处，若伤于四肢，还敷八风、八邪穴。此方具有开泄滕理，外泄毒邪，解毒消肿之功。余培南主任医师认为，外敷蛇咬伤口之处，药力不但能解局部之毒，而且还可以通过渗透吸收，消散全身之毒。
2.2 全身抗蛇毒治疗
(1) 中草药疗法。祖国医学将蛇毒分为风毒、火毒、风火毒三种毒型;将毒蛇咬伤分为风证、火证、风火兼证三个证候。“风为百病之长，其善行而数变”。余培南主任医师指出，风为阳邪，与毒同犯机体，极易传里化热。所以在辨证时尤要注意舌脉的观察;在治疗上应以清热解毒为主导，辅以祛风通络、消肿止痛为立法，用药方面自创了小叶汤一方，此方乃余培南主任医师集民间众多验方之精品及祖辈师传之法，结合自己的临床实践，经反复验证而成，是治疗毒蛇咬伤的有效方剂。其组成是:小叶三点金50^-10馆、红背丝绸(毛叶白粉藤)15^-30g、通城虎10-15g、半边莲10-20g,东风菜10^-30g、石柑子30^-60g。其中以小叶三点金为君药，其有解毒消肿、健脾利湿、止咳平喘的功能，主治毒蛇咬伤、痈疮、咳嗽、哮喘等，诸药合用，共起清热解毒、祛风通络、化痰利咽、消肿止痛之功，适用于治疗各类毒蛇咬伤中毒。临床中，余培南主任医师以该方为主，治疗数千例蛇伤患者均获成功，可见功效实在。余培南主任医师对蛇伤中毒患者的二便亦认真辨证，认为蛇毒极易传里化热，内蕴阳明之腑，以致大便干结不通，小便黄赤。故解毒的同时，结合通腑泄热，以加强解毒之功，加速肿胀的消退，常用大承气汤内服，用大黄30^-60g后下、芒硝10^-30g冲服、积实10-15g、厚朴10^-15g水煎服，每天1^-2剂，直至二便通畅。正如古人所言:“治蛇不泄，蛇毒内结。二便不通，蛇毒内攻”。二便通畅，蛇毒亦解。
(2)肾上腺皮质激素的使用。余培南主任医师认为:肾上腺皮质激素能增强机体的抵抗力，有显著的抗过敏、抗炎症、抗毒血症和稳定溶酶体膜的作用，因而对蛇毒中毒有一定的保护作用，能够减轻病人对蛇毒的反应，增强机体对蛇毒的耐受力，从而减轻中毒症状，减少炎症反应。使用方法是早期足量应用，一般成人每天用地塞米松20-40mg静脉点滴，连用2-3天后，减半量使用1天后停药，危重患者视病情加量加时使用。
(3)抗蛇毒血清的应用。目前国内使用的抗蛇毒血清是一种特效的单价抗蛇毒血清。余培南主任医师认为，抗蛇毒血清只对游离在血液中的毒素有作用，而对已与靶细胞结合了的毒素无作用。因此临床中，已明确诊断，且被毒蛇咬伤后距就诊的时间不超过36h(尤以12h内为佳)，全身中毒症状严重时，配合使用抗蛇毒血清。使用方法是皮试阴90性后用1000葡萄糖溶液500m1加抗蛇毒血清静脉滴注;皮试阳性者，作脱敏注射。具体用法是:竹叶青蛇伤、烙铁头蛇伤用抗蝮蛇毒血清600012000U;五步蛇伤用抗五步蛇毒血清2000 ^-8000U ;蛙蛇伤用抗蛙蛇毒血清5000^ 10000U;银环蛇伤用抗银环蛇毒血清10000-30000U;金环蛇伤用抗金环蛇毒血清10000^ 20000U;眼镜蛇伤用抗眼镜蛇毒血清1000^-3000U;眼镜王蛇伤用抗眼镜蛇毒血清3000U加抗银环蛇毒血清30000U。余培南主任医师是国内最早扩大单价抗蛇毒血清使用范围的临床医生之一，如用抗蝮蛇毒血清治疗竹叶青蛇伤、烙铁头蛇伤，用抗眼镜蛇毒血清加抗银环蛇毒血清治疗眼镜王蛇伤等，这些疗法后来都被基础理论研究证实是有科学理论依据和临床效果的。
2.3 危重症的抢救
被毒蛇咬伤后，由于患者得不到及时有效的解毒治疗以及其他各种原因常导致并发呼吸衰竭、急性循环衰竭及急性肾功能衰竭等危重症。在抢救自主呼吸停止的蛇伤患者时，余培南主任医师认为，必须在及时有效解毒的基础上，有效地维持动脉血氧分压，保证机体有充足的氧供给，尤其是心、肾、脑等组织器官的氧供给。因此，通过采用人工通气技术管理好呼吸，祛除影响气体交换的因素，保证通气的有效进行，从而使抢救能获得成功。由于蛇伤并发呼吸衰竭的病人呼吸道分泌物较多，为保证有效的气体交换，吾师认为，消除痰液是个重要环节。因此必须作气管切开建立人工通气以方便吸痰而又不影响气体交换，除加强使用抗生素抗感染外，还使用中药竹沥来化痰。竹沥具有清热化痰的作用，用新鲜竹沥30^-60g每2h鼻饲1次，I(N床中每获奇效。在蛇伤并发心衰、休克时，用强心、升压西药往往有“反弹”现象，余培南主任医师认为，治疗施以益气回阳救逆之法较为稳妥，用生脉饮或参附汤煎水内服，该方药能有效地加强心肌收缩力而不增加心肌耗氧量，能防止“反弹”现象的产生，是治疗心衰、休克的良方。对急性肾衰，余培南主任医师认为应以预防为主，及时有效地用中西医结合解毒治疗，能预防急性肾衰的发生，用小叶汤内服配合外敷新鲜异叶天南星与鲜早莲草，静脉使用激素、抗蛇毒血清，以及对症支持治疗等有预防作用;急性肾衰一旦发生，则静脉使用激素和大剂量利尿药并配合用小叶汤煎水内服常获得治愈，病情较重，有透析指征时则需作血液透析治疗。
2.4 对蛇伤性肢体清疡的治疗
蛇伤性肢体溃疡，来势猛，发展快，经久难愈，常危及患者的肢体功能和生命安全，亦是临床治疗工作中的棘手证侯。对蛇伤性肢体溃疡的处理，余培南主任医师通过长期的实践，总结出了一套经验，其依据《灵枢》“热胜则腐肉，肉腐则为脓。脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨”的古训，采用清热解毒，扶正祛邪，托里透脓，生肌收敛的中草药内外用药，并结合植皮术，治疗数百例均获痊愈。具体方法是:溃疡早期，内服黄连解毒汤加减以清余毒。方用黄连6g、黄答12g、黄柏15g、山桅子12g、小叶三点金30g，至热毒退尽而止;局部则作清创溃疡面，清除坏死组织，用苦木膏(苦木叶干品30g、冰片5g、轻粉3g共研碎成细末调凡士林68g)和雪胆膏(雪胆干品42g、冰片5g、轻粉3g共研碎成细末调眼镜蛇油5og备用)、珠甲散(豪猪刺、猪爪甲等份烧灰存性30g、冰片3g、轻粉2g,赓香lg、沙牛虫干品log、珍珠末5g共研细末瓶装密封备用)外敷，交替使用。溃疡中期服用内补黄蔑汤加减:当归5g、黄蔑20g、皂角刺15g,紫花地丁12g、花粉log、白芷log、穿山甲片log,蒲公英12g、金银花12g、黄芬log，体虚者加大黄蔑用量，一直使用到施行植皮术时则停;局部则用六棱菊、小叶三点金、忍冬藤、鸡骨香、两面针、飞龙掌血各5og煎水外洗，每天1次，每次洗0. 5h以上，洗后外敷复方鱼肝油软膏和白糖粉，以促进肉芽的生长，待肉芽红活后则用庆大霉素和维生素Biz等份湿敷3天即可施行植皮术。溃疡后期宜施行点状植皮术，术后用无菌白糖纱布覆盖创面，无菌干包，同时内服黄连解毒汤加减，适量使用抗生素，术后7-10天即获治愈。
3 结束语
以上为余培南主任医师诊治毒蛇咬伤的主要经验，在临床上每因患者而异，辨证施治，治疗数千例均获治愈。其经验实在，确有独到之处，值得借鉴。 |
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