一例外感病治疗得失录

经方中

康XX，男，29岁，恶寒发热3天。T38.5°C经肌注安痛定，林可霉素，地塞米松发热不退，口服扑热息痛后可暂退，但数小时后又复如前。如此拉锯3天，要求服中药。
刻下：仍恶寒发热，咽痛、口苦口干，头痛头蒙，颈项僵硬不适，恶心不欲食，二便正常，右脉沉弦数，左浮弦数。其人皮肤较黑，体中等偏瘦，平素性急易怒。
诊为太阳少阳合病，处以小柴胡汤加味。
柴胡24克   黄芩15克  半夏10克   甘草10克
党参12克   生姜10克  大枣10克   石膏45克
葛根20克   羌活10克 3剂。
服一剂后病情如故，虽嘱咐把剩余的2剂合煎，3-4小时服一次，24小时把2剂药服完。
第二日来诊：头痛咽痛、颈项僵硬消失。服药后出汗不多，T35.9°C。仍恶寒，有时恶心，食欲欠佳，口苦干咳，乏力，舌苔白，脉弦。拟柴朴汤。
柴胡10克   黄芩8克  半夏10克 甘草10 克
党参10克   生姜10克 大枣10克 厚朴10克
苏梗10克 茯苓12克 2剂。日一剂。
服完药后仍恶寒，T35.9°C，其他各证消失，嘱其喝姜汤水调养，体温恢复正常。
此案在治疗中出现了小的失误，导致体温偏低，服姜汤水后恢复。请大家点评。

柴桂方

石膏的剂量过了？ [s:98]  [s:98]

经方中

用石膏我是模仿胡老的用法，事后认为用石膏是不正确的。

zure

第一诊的方我和楼主想得差不多，我想用小柴胡汤加连翘，桔梗，葛根。不知汗出情况如何？我觉得如果汗出，加之口干欲饮，则可用石膏

火山

柴胡24克   黄芩10克  桂枝10克   甘草10克
党参15克   生姜10克  大枣10克   花粉12克
葛根20克
即小柴胡口渴去半夏加人参合前四两半、栝楼根四两方加桂枝加葛根。

神农派

是石膏放错了。小儿常有小柴胡汤加生石膏证，而成人则多有小柴胡加连翘葛根桔梗证，与zure 兄意见一致。
曾治过我弟的发热，也是用了一次小柴胡汤加生石膏，后发现无效则根据体质改为柴胡桂枝汤立刻见效。

医者易也

柴胡桂枝证汤加葛根

gqdxk

石膏量小些，加桂去羌活。
这样是否好些？请指教。
另外，病人是否有汗案中未提。

jszyxby

石膏用量太大；第一天药量太大。故致恶寒时间延长，体温偏低。如神农派而言，桂枝这味药确实不错，有时应用有意想不到的效果。

经方中

引用第3楼zure于2009-03-17 13:44发表的  :
第一诊的方我和楼主想得差不多，我想用小柴胡汤加连翘，桔梗，葛根。不知汗出情况如何？我觉得如果汗出，加之口干欲饮，则可用石膏

无汗，24小时吃2剂药后出了少许汗，二便也没出现异常。我反复追问了汗与二便的情况。谢谢ZURE兄的指点！

经方中

大家一致认为用石膏量大或不该用，确实没有明显的石膏证，真是药不可轻投啊！
火山、神农派、医者易也、gqdxk各有见地，使我的思路放宽了些，这样可以打破了过去固定思维，走出经验主义的轨道。
谢谢薛先生的指点，我感觉你的经验更老到，欢迎以后多交流，并真诚的邀请您加入QQ群，群号是：36185371.

杨慕煌

遇唇红而干，小便短少黄赤，口渴欲饮时用石膏。

火山

石膏,主含含水硫酸钙(CaSO4·2H2O)。钙剂有降低体温调定点作用。
陈修园曰：在太阳则恶寒发热，然必审其无汗烦躁而喘者，可与麻桂并用；在阳明则发热而微恶寒，然必审其口干舌焦而自汗者，可与知母同用。

anton553

引用第11楼杨慕煌于2009-03-18 09:15发表的  :
遇唇红而干，小便短少黄赤，口渴欲饮时用石膏。

遇唇红而干，有黄芩证，芦根证，石膏证等，不一而足[s:101]

gqdxk

我对黄煌先生的方证学说不很了解，想请教楼上的诸位，按照方证对应的观点，这个病人初诊有没可能用大青龙汤呢？

天行健

太少合病是对的，不是大青龙汤证，不该用石膏。个人认为，经西药多次强行退烧后，更应慎用寒药

gqdxk

请教一下，诊断少阳病的依据何在？

经方中

“少阳之为病，口苦咽干目眩也。”本案有咽痛，口苦，头蒙。
《伤寒论》96条：“伤寒五、六日......嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕......”
本案中有：恶心不欲食。

gqdxk

我再问一句，那么是否只要有口苦、咽痛、恶心等症就一定要用柴胡汤呢？
在我看来外感病合并这些症状的太多了，难道都是少阳病？

经方中

请问您读过《伤寒论》吗？

gqdxk

当然。
不过您这样问想必对我的意思有所误解，只是我也不明白我哪里没说明白 [s:99]

gqdxk

或者这样说吧，我想请教的是：临床上遇到外感病同时有太阳症候和少阳症候，是否一定要从少阳论治？以您的病案为例，我觉得太阳症候远多于少阳症候且更为严重，为何不能直接开太阳呢？太阳之邪若解，少阳之邪会独存吗？
    我对《伤寒论》无论是文本还是实践研究都很浅薄，可能是问了愚蠢问题，请谅解并指教。

经方中

这位学兄不要多虑，我没有别的意思。
我是说如果您是学时方的，哪谈起来需要大篇讨论，或更长时间去讨论。对合病，并病我是这样理解的，也是这样用于临床的。
简单的说一下吧：
这个患者是柴胡体质，也就是柴胡剂的适应证，方——人。故以柴胡剂做底方，太阳证作为辅助治疗。也就是说：柴胡剂是治人的，太阳病用药是治病的。如直接开太阳，少阳之邪能去吗？因小柴胡汤后人管他叫“三禁汤”汗、吐、下均不宜，唯有和解。合病、并病用柴胡剂作为“枢纽”而用，枢纽一转合并太阳从表解，合并阳明从里解。当然要注意合方的量效关系，量效关系把握不好，效果就不会好的，甚至出现坏病。其实许多病的升降出入无不关系到枢纽，这也是柴胡剂广泛应用于临床的原因。
故有人说王孟英调枢机以轻剂愈重病。
我说的不一定正确还需您指正，欢迎继续讨论。

水云

神农派:是石膏放错了。小儿常有小柴胡汤加生石膏证，而成人则多有小柴胡加连翘葛根桔梗证，与zure 兄意见一致。
曾治过我弟的发热，也是用了一次小柴胡汤加生石膏，后发现无效则根据体质改为柴胡 .. (2009-03-17 16:52) 

此证当是柴胡桂枝汤证，石膏运用不当，导致表证不解而阳气内伐而恶寒。柴胡桂枝汤证可以出现颈项僵硬，不一定都是葛根证。换而言之，可能是表寒的一个体现

神农派

太阳少阳合病我最常用的就是柴胡桂枝汤加葛根.

zyd0114

昨天刚看到袁兄的麻黄汤加羌活，今日有见小柴胡汤加羌活···学习了

白米饭

对合病治疗的很好案例，学习了

宜昌学医人

[s:183]  [s:178]

愉快的老头

个人看法，该病人体温并不太高，单用小柴胡汤足矣。呕而发热，小柴胡汤主之。

皮肤病医生

愉快的老头:个人看法，该病人体温并不太高，单用小柴胡汤足矣。呕而发热，小柴胡汤主之。 (2012-03-14 20:18) 

呕而发热，小柴胡汤主
很有见地,佩服
因为现在人每见发烧就慌拉,什么石膏 葛根 恨不得用1000克,都那个年代没有体温表,

紫草根

:我是用经方的小学生，看了版主的帖子，深受启发，尤其是此人的体质：“其人皮肤较黑，体中等偏瘦，平素性急易怒”，结合上述的证情，我想如果是我处方，会用小柴胡汤加葛根、升麻，另外，党参的量一般在30-60g之间，这样扶正的力度大些。具体还要看各位高手的意见。[s:184]

紫草根

gqdxk:        或者这样说吧，我想请教的是：临床上遇到外感病同时有太阳症候和少阳症候，是否一定要从少阳论治？以您的病案为例，我觉得太阳症候远多于少阳症候且更 .. (2009-03-23 21:30) 

是否可以这样理解|：太阳病中可以有少阳的证，少阳病里也可以有其他的证，随着该证在某病中的变化，我们的处方也随机应变。
比方说：少阳病中的太阳证占主要的。结合患者的体质，可以从表而解；如果是少阴体质呢？如果同时伴有有太阴证呢？（临床上可以见到的）
不知这样的理解是否正确，见笑了，非常非常非常期待您的指教。

皮肤病医生

太阳病从表而解,
其他经合并太阳,多不从表而解,

胡鹏

患者恶寒发热反复三天，是寒热往来；口苦口干，恶心不欲食，脉弦，是少阳不利。恶寒发热，咽痛，头痛头蒙，颈项僵硬不适，脉数，是太阳病，也是风热证。太少合病，用柴桂汤；但患者咽痛，脉数，用小柴胡合银翘散加葛根为佳