小议少阳病血热证与少阴热化证的区别

梦回杏林

　　有观点认为“黄连阿胶汤证”和“猪苓汤证”属于少阳病，我对此有不同的看法：

　　少阳病的“血热”，是外邪与正气相搏所产生的，以“邪实、外感”为主要病机。
　　少阴病的“血热”，是阳气速复而阴血不能顿生，以“正虚、内生”为主要病机。
　　这是“少阳病血热证”与“少阴热化证”之间的本质区别。

　　先看仲师解热分别用何药：“少阳病血热证”用黄芩来凉血解毒，而“少阴热化证”清热主要用黄连，黄连主要清厥阴（肝和心包）的热，比如［乌梅丸］用大剂量的黄连，因为其证为“上热下寒、疼热撞心”。
　　再看仲师扶正分别用何药：“少阳病血热证”只用人参、大枣、甘草、栝楼来“保胃气、存津液”，；而“少阴热化证”要用阿胶、鸡子黄来速生阴血以平抑阳亢。

　　两个常见的“少阴热化证”：“黄连阿胶汤证”、“猪苓汤证”，共同的特点就是“心烦不得眠”，因为少阴病热化首先传厥阴（肝和心包），再出少阳。
　　所以［黄连阿胶汤］清热除烦以黄连为主药（用量大于黄芩）削除阳热之有余；用阿胶、鸡子黄峻补阴血之不足。芍药则两用，一来柔肝以制阳，二来敛阴以养血。

袁桢

精辟！説理透彻。

袁桢

阿胶速生阴血常用于急症。（来至《经方药证》）

溧阳龙哥

好文，学习了

梦回杏林

袁桢 发表于 2017-6-27 20:19
精辟！説理透彻。

　　谢谢老师支持。

梦回杏林

溧阳龙哥 发表于 2017-6-27 20:32
好文，学习了

　　相互学习、交流。

溧阳龙哥

梦回杏林 发表于 2017-6-27 21:04
　　相互学习、交流。

向你学习

李国栋

厥热胜复是先厥后发热。先厥是阴寒胜而阳气退里则阴邪亦入里，阳不胜阴则下利；后发热是阳气胜而阴寒退表则阳气亦出表，阴不胜阳则下利必自止。
乌梅丸证是蛔厥，不是厥热胜复。
猪苓汤证和黄连阿胶汤证是本为少阳热证，没有从少阴寒证转化为热证的变化，怎么能说是少阴热化？
如猪苓汤证“少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦、不得眠者，猪苓汤主之”，这本就是热利，如何为少阴热化？或可说是少阴热证，那就成了少阴也有寒热之证。那么少阴热证和少阳热证在治疗法则上就是一样的（都是清热），如这样把辨证复杂化，那么《伤寒论》所谓“阳明少阳证不见者为不传也”，岂不是还要加上“少阴和太阴热证不见者为不传也”？
黄连阿胶汤证也本为热证，何来少阴热化？
少阴病在深夜得病和少阳病在太阳初升时得病，时空不同则人体气机转向不同，所以虽然得病同为中（半表半里）部热证，其表现也不尽相同。如少阴时法当阳气入内，此时若得内热病，则阳气不能入内清热，如黄连阿胶汤证则表现为心中烦不得卧，治法当苦寒泻火于里；少阳时法当阳气出外，此时若得内热病，则阳气不能出外散热，如柴胡汤证则病胸胁满，治法当辛寒解热于外。
少阴病承气汤证无潮热，因为少阴时辰之气机转向为阳气入里，故无潮热。阳明病承气汤证无下利，因为阳明时辰之气机转向为阳气出外，故无下利。少阴病猪苓汤证有下利，阳明病猪苓汤证无下利，也是这个道理。

梦回杏林

袁桢 发表于 2017-6-27 20:21
阿胶速生阴血常用于急症。（来至《经方药证》）

　　谢谢老师分享资料，学习了。
　　
　　特别是［黄连阿胶汤］所主的“心中烦、不得卧”是比较急的证候，所以不仅用阿胶速生阴血，而且加鸡子黄作为生血的营养补充剂。鸡子黄中丰富的蛋白质、维生素、矿物质为人体快速造血提供了物质保障。
　　《本草纲目》中说：“鸡子黄，气味俱厚，故能补形，昔人谓其与阿胶同功，正此意也。”

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-6-27 21:10
厥热胜复是先厥后发热。先厥是阴寒胜而阳气退里则阴邪亦入里，阳不胜阴则下利；后发热是阳气胜而阴寒退表则 ...

少阴病承气汤证无潮热，因为少阴时辰之气机转向为阳气入里，故无潮热。阳明病承气汤证无下利，因为阳明时辰之气机转向为阳气出外，故无下利。

　　发不发潮热，有没有下利，难道只与得病时间相关，与病人的体质无关吗，这些问题有待全面、宏观、整体的分析与理解。
　　早上感冒、晚上感冒，证候的性质和趋向是否有明显的区别，似乎很难说。

　　非常感谢李老师详解指点。
　　得病时间与病性究竟有没有这么大的关系，需要慢慢体会，我先收藏下来学习。

小魚仙子

少陽少陰，紛亂如麻。
眼花心亂，慢慢看它.....[s:197]

小魚仙子

少陽少陰，紛亂如麻。
眼花心亂，慢慢看它.....[s:197]

dangouseboy

我看姚梅龄老师的疾病分类，其中认为六经皆有表里症，表证指六经之经络和所主之表面器官，里症则是六经之脏腑，从这个角度来看，比较认同您的少阴症。
另外想请教下，我一直以为黄连是清偏上的位置，比如少阴心，黄芩才负责清下方的厥阴肝。因为乌梅丸一般用于肝寒，我理解中的寒热错杂是不同脏腑的寒热而不是同一脏腑的寒热错杂。因为肝寒所以格阳于上，木生火使虚热影响少阴心，所以用黄连清心，花椒附子暖肝，也因为此乌梅丸并不用黄芩。黄连阿胶可能也是水枯，所以枯木郁生火影响心，所以黄芩清肝热， 白芍抑肝。左金丸也是用吴茱萸温厥阴肝，黄连清少阴心或者厥阴心包，如果黄连清肝热，那就变成同一个肝既有寒又有热，比较难理解，还请老师解惑

coorus

dangouseboy 发表于 2017-6-28 06:05
我看姚梅龄老师的疾病分类，其中认为六经皆有表里症，表证指六经之经络和所主之表面器官，里症则是六经之脏 ...

肝寒应该影响生火，少阴心应该火不足，哪有“木生火使虚热影响少阴心”？黄连阿胶汤是水枯，水枯木不生，又怎么能“生火影响心”？难道不管木足与不足，结果都是生心火？还是说，虽然木不生火，但抵不过“肝寒格阳于上”，心火还是生起来了？如果我说：水枯，火不受制，所以心火盛，能不能说通？

一条路线是：水不足——木不足——火不足
另一条路线是：水不足——火有余

两条路线的结果完全相反，如果你认为病人心火盛，那么取第二条，反之取第一条，完全是自由心证，总能自圆其说，灵活无比。

梦回杏林

dangouseboy 发表于 2017-6-28 06:05
我看姚梅龄老师的疾病分类，其中认为六经皆有表里症，表证指六经之经络和所主之表面器官，里症则是六经之脏 ...

　　我看姚梅龄老师的疾病分类，其中认为六经皆有表里症，表证指六经之经络和所主之表面器官，里症则是六经之脏腑，从这个角度来看，比较认同您的少阴症。
另外想请教下，我一直以为黄连是清偏上的位置，比如少阴心，黄芩才负责清下方的厥阴肝。因为乌梅丸一般用于肝寒，我理解中的寒热错杂是不同脏腑的寒热而不是同一脏腑的寒热错杂。因为肝寒所以格阳于上，木生火使虚热影响少阴心，所以用黄连清心，花椒附子暖肝，也因为此乌梅丸并不用黄芩。黄连阿胶可能也是水枯，所以枯木郁生火影响心，所以黄芩清肝热， 白芍抑肝。左金丸也是用吴茱萸温厥阴肝，黄连清少阴心或者厥阴心包，如果黄连清肝热，那就变成同一个肝既有寒又有热，比较难理解，还请老师解惑

　　谢谢先生支持。

　　因为肝寒所以格阳于上，木生火使虚热影响少阴心，所以用黄连清心，花椒附子暖肝，也因为此乌梅丸并不用黄芩。

　　“乌梅丸证”的证机不是“肝寒所以格阳于上”，而是厥阴病“寒热错杂证”（“上热下寒证”）。
　　［乌梅丸］是“肝热证”用方（引王付尚炽昌主编的《经方配伍用药指南》）。
　　肝热起来之后主要旁传于胃、上传于心，所以“饥不欲食、疼热撞心”，故用大剂量的黄连（16两）清肝、胃、心的热（黄连归心、肝、胃、大肠经）；另一部分肝热沿着肝经下注，与下焦寒湿混合而成为湿热，故用小剂量的黄柏（6两）配合黄连清燥下注的肝经湿热；再用桂枝通阳以散热。这三味药是清散“上热”用的。
　　“蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利”，附子温少阴肾、干姜温太阴脾，这两味药是祛“下寒”，止利用的。
　　乌梅（300枚）用量最大，以其酸性敛肝阴、泄肝热，和当归一起生肝血、平肝阳。
　　［乌梅丸］又可用于“蛔厥”，蛔得酸则静、得辛则伏，所以用乌梅、细辛、蜀椒安蛔驱蛔。

　　《内经》说：“肝欲散，以辛补之，以酸泻之”，辛味药有利于“升肝阳”和“助肝主疏泄的功能”，酸味药则是“敛肝平肝”的，［乌梅丸］以乌梅为君药平肝阳，又用大剂量的黄连清肝热，怎么可以用于“肝寒证”呢？
　　“肝寒证”用［吴茱萸汤］；“肝寒血虚证”用［当归四逆加吴茱萸生姜汤］。

　　左金丸也是用吴茱萸温厥阴肝，黄连清少阴心或者厥阴心包

　　［左金丸］是“清泻肝火”的方子，黄连用量为吴茱萸的6倍，用少许热药吴茱萸的作用，一是反佐黄连的寒性，二是疏肝降逆，三是下行温肾引火归原（吴茱萸炮制法：用盐水泡）。

　　以上个人看法，仅供先生参考。

＝＝＝＝＝＝
资料：

【药名】吴茱萸
【分类】温里药>>温里药
【特性】辛、苦，热；有小毒，肝脾胃肾
【功效】散寒止痛，疏肝降逆，助阳止泻

【方名】左金丸《丹溪心法》
【分类】清热剂>>清脏腑热
【组成】黄连180用姜汁炒 吴茱萸30用盐水泡(为末,水丸,白汤下50丸)
【功效】清泻肝火
【主治】肝经火旺，左胁作痛，脘痞吞酸，呕吐泛恶，嘈杂噯气，口苦舌红，脉弦数者

梦回杏林

梦回杏林 发表于 2017-6-28 10:49
　　谢谢先生支持。

　　

　　黄芩“清热燥湿、泻火解毒、止血、安胎”，归“肺、胃、胆、大肠”经，主要用来清上焦热、少阳胆热，一般不用来清肝热。

dangouseboy

coorus 发表于 2017-6-28 09:49
肝寒应该影响生火，少阴心应该火不足，哪有“木生火使虚热影响少阴心”？黄连阿胶汤是水枯，水枯木不生， ...

如果我说：水枯，火不受制，所以心火盛，能不能说通？

我觉得不能。因为落实到治法会完全不一样。如果肝寒产生的心中疼热，一定是用温阳药打底，稍微加点黄连即可。如果是水枯火不受制，那就是类似黄连阿胶汤，一大票全是清火养阴。
本来局部的同一症状就会有很多原因造成，而且原因可能完全相反。心慌可以是心阳虚的桂枝甘草汤，也可以是心阴不足的炙甘草汤。四逆汤不也有应用在浑身发热高烧而不是四肢厥冷的案例么

coorus

dangouseboy 发表于 2017-6-28 13:13
我觉得不能。因为落实到治法会完全不一样。如果肝寒产生的心中疼热，一定是用温阳药打底，稍微加点黄连 ...

你没明白我的意思，我是说，
1、你的五行推理推错了；
2、即使推对了，也有两种推法，会得到两个相反的结果。

天虚子

少阴里很多条文是少阳
我即认为黄连阿胶 猪苓汤证是少阳病

梦回杏林

李国栋 发表于 2017-6-27 21:10
厥热胜复是先厥后发热。先厥是阴寒胜而阳气退里则阴邪亦入里，阳不胜阴则下利；后发热是阳气胜而阴寒退表则 ...

　　谢谢李老师指正。
　　我查阅了郝万山教授《伤寒论》讲稿的相关内容，他是将厥阴病分为“上热下寒证”、“厥热胜复证”、“厥逆证”等。
　　我想“厥热胜复”的“胜”字可能是“过度”的意思，指阳气恢复过度，所以“乌梅丸证”还是归于“上热下寒证”或者“寒热错杂证”更为妥当。
　　先前我认为［乌梅丸］主“厥热胜复证”，是受到网上有些文章的影响：http://cn.bing.com/search?setmkt=zh-CN&q=乌梅丸，厥热胜复

　　乌梅丸是仲景治厥阴病厥热胜复 、寒热错杂证的主方。盖厥阴为阴尽阳生之脏，阳气来复时则热，阴气内盛时则厥，故发热厥逆更迭是厥阴病的特点之一。

梦回杏林

天虚子 发表于 2017-6-28 16:39
少阴里很多条文是少阳
我即认为黄连阿胶 猪苓汤证是少阳病

　　其实“黄连阿胶证”和“猪苓汤证”归属于“少阳病”还是“少阴病”也许并非至关重要，把握“黄连阿胶汤证”的证机是“血虚阳亢”、“猪苓汤证”的证机是“血虚湿热”更有临床指导意义。

dangouseboy

梦回杏林 发表于 2017-6-28 10:55
　　黄芩“清热燥湿、泻火解毒、止血、安胎”，归“肺、胃、胆、大肠”经，主要用来清上焦热、少阳胆热， ...

请教老师，我自己属于阳虚体质，一用黄芩就烧心烦躁，竹茹也是一样。但是黄连就只是觉得胃凉，并不会像黄芩这样。所以我不太理解，为什么清上焦的黄芩我用了反而出现烧心、胸口压大石？
而且用小柴胡冲剂我甚至会长口疮，黄芩真的是只清上焦？我觉得他好像动了肝肾的相火

梦回杏林

dangouseboy 发表于 2017-7-2 09:53
请教老师，我自己属于阳虚体质，一用黄芩就烧心烦躁，竹茹也是一样。但是黄连就只是觉得胃凉，并不会像黄 ...

请教老师，我自己属于阳虚体质，一用黄芩就烧心烦躁，竹茹也是一样。但是黄连就只是觉得胃凉，并不会像黄芩这样。所以我不太理解，为什么清上焦的黄芩我用了反而出现烧心、胸口压大石？
而且用小柴胡冲剂我甚至会长口疮，黄芩真的是只清上焦？我觉得他好像动了肝肾的相火

　　我重新思考分析了一下，仅供参考：

　　“为什么清上焦的黄芩我用了反而出现烧心、胸口压大石？”
　　胸阳虚容易胸闷，但胸阳也分心阳和肺阳，黄芩主要清“肺、胃、胆”的热，可能是损了肺阳（肺血管收缩，肺动脉压升高，肺循环阻力加大，右心负荷也加大），所以“胸口压大石”。
　　用了黄芩胃酸增多、烧心反酸。
　　一是因为胃火也被清了，虚寒性的反酸。胃虚寒也会引起反酸烧心：1、罗大伦博士讲［黄芪建中汤］适合虚寒性的胃溃疡；2、黄煌教授讲［理中汤］的体质要求时提到“唾、涕、尿、胃酸等分泌物清稀量多”。
　　二是因为胃肠道血液回流不畅、胃瘀血所致。这是前面分析的“肺阳受损，肺循环阻力加大，右心负荷加大”造成的。全身的静脉血首先返回右心房，进入右心室，再注入肺动脉进行肺循环（小循环），去携带氧气，然后返回左心房，进入左心室，最后射入主动脉，开始体循环（大循环）。

　　而黄连主要清“心、肝、胃”的热。黄连与黄芩相比：
　　1、黄连药性更燥。清热之中还更擅长燥湿。
　　2、黄连味苦重浊。苦可下气，质重趋下，所以药势主要走中下焦，对肺影响较小。黄芩色淡味淡，药势轻扬，偏走上焦。

　　从你的用药反应来看，估计你的阳虚主要在肺和右心（房、室）。

　　此外：治少阳病的诸柴胡汤，大都以黄芩清胆热。治厥阴病的方子，多用黄连清肝热。黄芩和黄连均可清大肠腑热，如［葛根黄芩黄连汤］治表里俱热的下利。