心衰病一案

五角星虹

心衰病一案患者，男性，50岁，体型健壮，肤色偏暗黄，慢性病程急性发作，因“反复气促3年余，加重20天”入院。缘患者2014年无明显诱因出现气促，活动后加重，休息后无缓解，无胸闷胸痛，无心悸乏力，至我科住院，当时查心脏彩超：超声测量（单位：mm）：左房：45，右室：32，室间隔：13，左室舒张末：51，右房：59×44；左室收缩功能：EF=31%,FS=15%；左室舒张功能（单位：cm/s）：E=72，A=101。主动脉窦部扩张，全心增大，室间隔与左室壁稍增厚，室壁搏动普遍性减弱，主动脉瓣关闭不全（轻微），二尖瓣并关闭不全（轻度），三尖瓣关闭不全（轻~中度），肺动脉高压（轻度），心包积液（极少量），左室收缩功能减低。胸片示：双肺渗出灶，考虑肺水肿与肺部感染鉴别；左侧胸腔少量积液未排。诊断为1.扩张型心肌病 心功能Ⅲ级 2.双下肺感染 3.高血压病3级 极高危 4.2型糖尿病，住院期间予口服地高辛片强心，呋塞米片、螺内酯片利尿，卡维地洛片控制心室率，控制血压、营养心肌等对症治疗，症状好转后出院，规律门诊复诊。近一年自行停服药物。20天前受凉后患者出现气促，伴双下肢水肿，活动后加重，休息后稍改善，端坐呼吸，夜间不能平卧。为进一步治疗遂至我院门诊就诊，门诊拟“慢性心力衰竭急性发作”收入院。入院症见：神清，精神疲倦，明显气促，活动后尤甚，休息时稍缓解，端坐呼吸，咳嗽咯黄痰，腹胀，多矢气，伴双下肢凹陷性水肿，无发热恶寒，无头晕头痛，无恶心呕吐，无心慌心悸，无胸闷胸痛，无明显口干口苦，无四逆，怕热，汗多，饮水不多，纳可，眠一般，小便正常，大便2-3日一行。舌暗红，苔薄，脉弦紧重按力减。既往史：2014年我院住院时诊断2型糖尿病、高血压病3级 极高危，服用格列齐特缓释片、盐酸二甲双胍片、呋塞米片、替米沙坦片、苯磺酸氨氯地平片、卡维地洛片、阿托伐他汀钙片，近一年停服药物，血压、血糖控制不详。
相关查体：双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界扩大，心率108次/分，律不齐，二尖瓣听诊区可闻及奔马律，无心包摩擦音。腹膨隆，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛。双下肢凹陷性浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。
西医诊断：1.慢性心力衰竭急性发作 2.扩张型心肌病3.高血压病3级 很高危组4.2型糖尿病
入院后完善相关检查：NTpBNP 1801ng/L；生化全套：糖化白蛋白32.7%、钾3.49mmol/L、葡萄糖8.16mmol/L、尿酸473μmol/L、白蛋白37.5g/L、乳酸脱氢酶277U/L、α-羟丁酸脱氢酶202U/L、γ-谷氨酰转肽酶238U/L；降钙素原< 0.05ng/ml；血气分析：酸碱度7.483、二氧化碳分压31.5mmHg、氧分压101mmHg、实际碱剩余1.3mmol/L、实际碳酸氢根浓度23.4mmol/L、氧含量10.4。24小时尿蛋白总量0.666g/24h。糖化血红蛋白：糖化血红蛋白13.2%。胸片：心影明显增大，结合病史符合心肌病表现。心脏彩超：超声测量（单位：mm）：主动脉根部：38，左房：54，右室：31，室间隔：10，左室舒张末：68，左室收缩末：63；左室收缩功能：EF=17%;FS=8%。主动脉根部增宽；全心增大；室壁局部变薄，室壁运动节段性异常，左室心尖部附壁血栓形成；主动脉瓣关闭不全（轻微）；二尖瓣关闭不全（轻度）；三尖瓣关闭不全（中度）；左室收缩功能明显减低。血液分析、降钙素原、甲功三项、相关抗原两项、感染四项等均未见明显异常。入院后予利尿、强心、扩冠、控制血压、抗凝、改善心肌重构、改善心肌代谢、控制血糖等治疗，患者仍时有气促气喘发作，不能平卧，轻微活动后可引发喘促加重，临嘱需每日静推0.2g西地兰，后中药拟方破格救心汤加减治疗。
淡附片30先煎  干姜15     炙甘草15
红参片15       龙骨30     牡蛎30
磁石30         酒萸肉45   山药60
砂仁10后下    蒲黄15     
当天周五开药服用，至周六夜班时查房得知患者周五、周六两天喘促未作，精神明显好转，这两日均未再与静推西地兰。于是乃守方再进淡附片30先煎  干姜15     炙甘草15
红参片15       龙骨30     牡蛎30
磁石30         酒萸肉45   山药60  
砂仁10后下    蒲黄15      肉桂6（后下）
后询问患者服药感觉，患者言饮此中药全身特别舒服，无口干，无口苦，服中药时嘴唇微麻，鼻腔稍有热感，但无口干口苦。于是乃守上方加减续进（本欲逐渐附子加量，但上级言附子30g已多，不再增量）。前后共服药8剂，患者症状平稳，均未再喘促发作，精神状态亦恢复，可自行下地轻微活动，后予办理出院。

qianliang780526

我自己看后的认识，希望各位高明指正：
从中医的脉证看，本案并非是典型的破格救心汤证，因为没有明显阳虚的指证（即使脉弦紧证据也不足），倒是一派气虚表现。所以方子里面的人参、山药、山萸肉，尤其是山萸肉，相当的重要。
李可老一生最重要的经验：小剂量的四逆汤治疗心衰等脏衰证，基本上没有效果；把四逆汤剂量加重，有效果了，可是生死参半；加入张锡纯的来复汤，可以做到十全！
这里面山萸肉是固脱，张锡纯解释脱总在肝，所以用山萸肉酸收固脱。李老是全盘接受，效果很好。
我的理解，心衰是阳虚为主，可是同时会伴有气虚，如果只用四逆汤阳药，阳不虚，可是会气脱，也是会死的(气虚如果只用附子干姜这种大热的药，是要导致阴亡而死的，病是会加剧的)。如果加入山萸肉阴药，则在补阳虚的同时也补了气虚，就不会脱。按照这个，其实把山萸肉换成大剂量的白芍理是一样的，依然可以固脱，此时固的气脱，而非阳亡。而本案是以气虚为主的表现。

梦回杏林

　　
　　谢谢老师分享如此详实的中西医结合抢救的案例，学习了。

　　高血糖：葡萄糖8.16mmol/L
　　高尿酸：尿酸473μmol/L
　　肝功损：γ-谷氨酰转肽酶238U/L（这项指标过高，可能是心衰没休息好引起的、暂时性的）

　　糖尿病、高血压、心衰应该都是“吃出来”的，本病是代谢性疾病：糖、脂、嘌呤代谢紊乱。
　　救逆剂如同强心针，急性发作时能治标，要治本还得保持良好的饮食起居习惯，平时坚持服用中药来调理，高血压、心衰的病人保持肠道畅通很重要。

　　咳嗽咯黄痰，腹胀，多矢气，伴双下肢凹陷性水肿，怕热，汗多，饮水不多，纳可，眠一般，小便正常，大便2-3日一行。舌暗红，苔薄，脉弦紧重按力减。
　　缓解期也许可以用［厚朴七物汤］合［五苓散］调养。

　　个人浅见。

qianliang780526

梦回杏林 发表于 2017-5-3 08:43
　　
　　谢谢老师分享如此详实的中西医结合抢救的案例，学习了。

我觉得方向反了

虚实可能要先确定。
如果是实证，或者偏实的证，您的方法是对的，用厚朴七物汤调理（糖尿病、高血压都是实证，这就先入为主了！）
如果是虚症，又是气虚证，您的方法方向可能反了，一派耗气祛实的药。

如果是实证，那么医案中的治疗应该不会有效，试问阳明腑实证导致的气虚和心衰，用破格救心汤能有效吗！！
既然有效，说明本案病人是虚症，而表现出来的热象本是气虚。

梦回杏林

qianliang780526 发表于 2017-5-3 08:35
我自己看后的认识，希望各位高明指正：
从中医的脉证看，本案并非是典型的破格救心汤证，因为没有明显阳虚 ...

我自己看后的认识，希望各位高明指正：
从中医的脉证看，本案并非是典型的破格救心汤证，因为没有明显阳虚的指证（即使脉弦紧证据也不足），倒是一派气虚表现。所以方子里面的人参、山药、山萸肉，尤其是山萸肉，相当的重要。
李可老一生最重要的经验：小剂量的四逆汤治疗心衰等脏衰证，基本上没有效果；把四逆汤剂量加重，有效果了，可是生死参半；加入张锡纯的来复汤，可以做到十全！
这里面山萸肉是固脱，张锡纯解释脱总在肝，所以用山萸肉酸收固脱。李老是全盘接受，效果很好。
我的理解，心衰是阳虚为主，可是同时会伴有气虚，如果只用四逆汤阳药，阳不虚，可是会气脱，也是会死的(气虚如果只用附子干姜这种大热的药，是要导致阴亡而死的，病是会加剧的)。如果加入山萸肉阴药，则在补阳虚的同时也补了气虚，就不会脱。按照这个，其实把山萸肉换成大剂量的白芍理是一样的，依然可以固脱，此时固的气脱，而非阳亡。而本案是以气虚为主的表现。

　　“心衰是阳虚为主”，确实是这样，所以不能“把山萸肉换成大剂量的白芍”，心阳虚是忌用白芍的，老师您看一看伤寒论的用药规律，仲师治胸满要加生姜去芍药。
　　（［厚朴七物汤］、［柴胡加龙骨牡蛎汤］、［桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤］、21．太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。(促，一作纵。)）。
　　白芍扩张静脉血管，加速血液回流，会加重心脏负担，对心衰不利。

qianliang780526

梦回杏林 发表于 2017-5-3 10:37
　　“心衰是阳虚为主”，确实是这样，所以不能“把山萸肉换成大剂量的白芍”，心阳虚是忌用白芍的，老 ...

本案的心衰就不是心阳虚为主，而表现是一派气虚象

梦回杏林

qianliang780526 发表于 2017-5-3 09:28
我觉得方向反了

虚实可能要先确定。

我觉得方向反了

虚实可能要先确定。
如果是实证，或者偏实的证，您的方法是对的，用厚朴七物汤调理（糖尿病、高血压都是实证，这就先入为主了！）
如果是虚症，又是气虚证，您的方法方向可能反了，一派耗气祛实的药。

如果是实证，那么医案中的治疗应该不会有效，试问阳明腑实证导致的气虚和心衰，用破格救心汤能有效吗！！
既然有效，说明本案病人是虚症，而表现出来的热象本是气虚。

［厚朴七物汤］合［五苓散］这个方子温阳健脾、行水活血、理气导滞。
　　按用药分析，是扶正祛邪、攻补兼施的：甘草三两（9克）、大枣十枚（30克）、白术（常用量9克）、茯苓（常用量9克）这四味药健脾益气、养血宁心；泽泻（常用量15克）、猪苓（常用量9克）行水、调节脂代谢（现代药理观点：泽泻、五苓散对脂肪肝有效）；还有桂枝二两（6克）、制大黄三两（9克）、生姜五两（15克）、厚朴半斤（24克）、枳实五枚（常用量15克）温阳活血、下气除满。
　　老师提醒得是，对于气阴两虚严重的患者，确实要增加补养收敛之品，宜再合［生脉散］（人参9克、麦冬15克、五味子9克）。

梦回杏林

qianliang780526 发表于 2017-5-3 10:40
本案的心衰就不是心阳虚为主，而表现是一派气虚象

疾病分阴证阳证。
“阳气”为阳，“阴血”为阴，阳虚是气虚的重症，血虚是阴虚的重症。
我个人是这样理解的。

梦回杏林

门诊拟“慢性心力衰竭急性发作”收入院。入院症见：神清，精神疲倦，明显气促，活动后尤甚，休息时稍缓解，端坐呼吸，咳嗽咯黄痰，腹胀，多矢气，伴双下肢凹陷性水肿，无发热恶寒，无头晕头痛，无恶心呕吐，无心慌心悸，无胸闷胸痛，无明显口干口苦，无四逆，怕热，汗多，饮水不多，纳可，眠一般，小便正常，大便2-3日一行。舌暗红，苔薄，脉弦紧重按力减。既往史：2014年我院住院时诊断2型糖尿病、高血压病3级 极高危，服用格列齐特缓释片、盐酸二甲双胍片、呋塞米片、替米沙坦片、苯磺酸氨氯地平片、卡维地洛片、阿托伐他汀钙片，近一年停服药物，血压、血糖控制不详。

　　用经方还是得注重参照方证。
　　《金匮要略》｛腹满寒疝宿食病脉证治第十｝“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”
　　［厚朴七物汤］是［桂枝去芍药汤］（心阳虚而表不解）与［厚朴三物汤］（气滞腹胀而未到腑实）的合方。“腹满而饮食如故”说明虽然中虚气滞，但胃气尚未衰竭，气血还有生化之源。以药测证：去芍药而加量生姜是因为有胸满。

　　分析此案：
　　患者“怕热，汗多，加重20天入院”，基本符合“发热十日”；
　　患者“腹胀，多矢气，大便2-3日一行，纳可”，符合“病腹满，饮食如故”；
　　“脉弦紧”可能是因此有高血脂血管硬化所致，“脉重按力减、舌暗红”可见心阳不足，气滞血瘀。
　　故选择［厚朴七物汤］作为主方。

　　虽“汗多，无明显口渴”，但“双下肢凹陷性水肿”，当责之于脾虚，故合［五苓散］健脾行水。

梦回杏林

　　“阿托伐他汀钙片”是降血脂的西药。中药红曲里面含有天然的“洛伐他汀”，降脂有特效且无副作用，疗效与美国他汀类降脂药相当。
　　不如寓医于食，平时多用红曲来烧菜做饭，如红曲粥、红曲馒头等。

溧阳龙哥

红曲是什么？能详细介绍一下吗？

溧阳龙哥

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溧阳龙哥

qianliang780526 发表于 2017-5-3 08:35
我自己看后的认识，希望各位高明指正：
从中医的脉证看，本案并非是典型的破格救心汤证，因为没有明显阳虚 ...

很有见地，学习了。

梦回杏林

溧阳龙哥 发表于 2017-5-3 20:41
红曲是什么？能详细介绍一下吗？

消导类中药红曲（红曲米）性温，消食、活血、化瘀，降血脂有特效。
http://www.zysj.com.cn/zhongyaocai/yaocai_h/hongqu.html

溧阳龙哥

谢谢

临溪而渔

学习了，谢谢楼主分享