转载 学习《金匮要略．胸痹心痛短气病脉证治第九》

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学习《金匮要略．胸痹心痛短气病脉证治第九》

　　上了年纪，心血管，心脏病高发，想躲也难，《金匮要略．胸痹心痛短气病脉证治第九》不可不读。
　　经络阻塞，感觉不同，中医有“痹”“痞”之分。唐容川说：“痹与痞轻重之间耳。痞言其塞，痹言其闭也”。“痞”，淤塞，但仍有缝隙，有那么一点点通的感觉；“痹”，完全堵住，闭塞不通，不通则痛，所以说“胸痹心痛”。
　　“胸痹心痛短气”，描述的是一组因上焦心胸痹阻而引起的疼痛，或呼吸困难疾病症候（在西医那儿，这类症状可能是冠心病，心绞痛等，胃病，胸膈膜或肺部疾病引起，呼吸困难等等）。
　　症状有了，病机是？仲景说的很明白：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”意思不难懂：
　　阳气衰微，阴气邪盛，阴邪的水湿痰阻闭塞上焦经络，所以“胸痹而痛”，之所以这样，原因在于心胸（上焦）阳气极其虚弱也。
　　纲领清晰，难就难在衰、塞同时存在，本虚标实，而衰弱须补，闭塞则须袪淤通泻，一补一泻，孰轻孰重，孰先孰后，拿捏不易。
　　什么是“实”？仲景在此篇开头告诉我们：“平人无寒热，短气不足以息者，实也。”平，指脉搏无寒热的浮脉；“无寒热”，没有外感病的发烧恶寒等症状。但是呼气多而吸气困难，即进气少，出气多。仲景说，这就是邪实的症候。
　　实，当攻。
　　《第九》有十个方子，用的多的是前四个，后几个以祛湿为主，容易鉴别，最后的用到了乌头，当慎重，暂且忽略。
　　前四个方子三个攻泻，一个补，有点意思。
　　先看前三个。
　　第一个：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气．．．．．．栝楼薤白白酒汤主之。”
　　第二个：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。”
　　第三个：“胸痹心中痞，留气结在胸，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”
　　相同：都因胸痹而起，都有胸痹（痹痛）的自觉症状。
　　不同：第一个，呼吸不畅，且有咳嗽吐痰症状，胸和背部疼痛；
　　第二个，比第一个痛的厉害，痛的不能躺下，且有明显的心脏部位疼痛，自觉症状是：心痛剧烈放射到背部，可能也有咳嗽，短气等症状，这儿省略了；用药：比第一个多了一味半夏。
　　第三个，胸痛同时还感觉心中有被堵塞（痞）的难受，仲景说，这是有气结在胸部，疼痛向下延伸到两肋，即心口下面的胃脘部，而两肋区域疼痛又上逆，引起心的剧烈疼痛。用药：去半夏，比前两个多了厚朴、枳实和桂枝，不用白酒熬制。也同样有咳嗽短气的症状，亦省略。强调：人参汤亦主之。
　　这三个汤证表现的症状是一个比一个重，且表现出疼痛部位的增加。
　　看药
　　栝楼：润肺化痰，散胸结，治肺热咳嗽。三个汤证都用到栝楼，说明都有上焦气机不利，痰阻，热结在胸，故而咳嗽的症状。
　　薤白：阳气郁结在胸而“胸痹”，而此药能通阳散结，行气导滞，三个汤证都用到薤白。
　　白酒，即米酒，冬酿春吃，古时主要是招待宾客用。白酒性轻扬，助药力上行，有通阳行痹之功。
　　第一个“栝楼薤白白酒汤”，胸背疼痛，并不十分厉害，痰淤有栝楼即可。
　　第二个“栝楼薤白白酒半夏汤”，疼痛明显变重，说明痰阻程度严重，故而加了一味半夏，半夏祛湿祛痰功效显著。
　　第三个“枳实薤白桂枝汤”。枳实，专治胸腹部积滞内停，痞满胀痛，胸腹部不管什么原因的胀满不同，此药有“推墙倒坝”（李东垣语）之功效。所以“胸痹心中痞，留气结在胸，胁下逆抢心”症状用枳实是完全“对证”。厚朴专治湿阻中焦，痰壅气逆，胸满喘咳，“胁下逆抢心”用厚朴乃必须。桂枝，有散热结的功效，在这儿就是散去上焦胸肺部的热结。
　　仲景处方遣药特点：“药少力专”，临床验证，效如桴鼓。
　　案例
　　张某，男，６６岁。冠心病１５年。常感觉左胸闷痛，长期服用复方丹参片，潘生丁。此次因突发胸骨痛加重来医院。西医诊断为心绞痛。
　　中医：见疼痛彻背，气短喘促。心悸，头晕目眩，舌暗红，脉细弦。胸痹，证属痰浊中阻，气滞血瘀。治则：通阳散结，活血祛瘀。方用瓜蒌薤白白酒汤加减：栝楼２０克、薤白１０克、丹参３０克，用白酒２００毫升加水５００毫升左右。２剂。
　　两副药后胸痛消失，胸闷气短减轻，守上方加党参，茯苓。６剂后，症状消失，心电图大致正常。
　　此例，西医诊断为冠张动脉供血不足，心肌急剧，或暂时性缺血，缺氧引起的临床综合症。
　　中医诊断是胸痹，寒邪内侵，或年迈体虚导致气血淤滞，或有痰淤交阻，痹阻胸阳，典型的本虚标实。
　　此例，心绞痛发作期以宣痹通阳，活血祛瘀为主，即以攻为主；缓解了，加上补气养阳的药，以通阳为主，佐以活血祛瘀。辩证正确，攻补兼施，当然效如桴鼓。
　　现代药理研究，栝楼能扩张冠状动脉，增加冠脉流量；能明显提高小白鼠的常压耐氧耐受力，也能明显抑制ＡＤＰ诱导的家兔血小板凝聚，有一定的的促解聚合作用。
栝楼薤白半夏汤。
　　程某，女，５６岁，退休干部。从要职退下，顿感失落，郁郁不欢，恶食，足不出户，原本肥胖之躯更甚。
　　症见：面色虚浮，神情痛苦，以手捂胸，曰：憋闷疼痛。时逢阳春三月，仍冬装裹身，羊毛围巾缠颈。心律不齐，心电图提示：缺血性Ｓ－Ｔ改变。
　　西医诊断：冠心病心绞痛。
　　中医：舌胖大有齿痕，苔白腻，脉结代。胸痛，气郁水湿内停则为痰，痰湿内阻，阳气不能布达，心脉阻滞，不通则痛，急当涤痰除湿。处方：全栝楼６０克，薤白６克，清半夏３０克。药熬好后，汤汁加白酒３００毫升，连续服用。三剂后病瘥，后加炙甘草３０克，１０剂，病告霍然。复查心电图无异常。半年后随访不见，家人告知：公园舞剑去矣。
　　“以手捂胸”，“憋闷疼痛”：胸痹。
　　中医有云：“胖人多气虚”，此例恰对上号、
　　“时逢阳春三月，仍冬装裹身，羊毛围巾缠颈。”明显阴邪严重，“阴弦”是也。
　　“舌胖大有齿痕”：阳气虚，水湿严重。
　　此例痰阻阳气不能布达，人困蜷卧，所以用半夏３０克，为涤痰为第一要务，痰去湿除而病愈。
　　心脉神经症
　　某女，６１，农民。心前区疼痛３年。胸闷，心悸，常叹息，易激动。畏寒肢冷，倦怠无力，穿衣总比别人多。查心电图，２４ｈ动态心电图都正常。
　　西医诊断：心脏神经症。
　　中医：穿衣多，即畏寒，乃阴邪盛；胸痛，阴邪闭塞阳气。治法：行气解郁，通阳散结，用栝楼薤白半夏汤。２剂后症状基本消失，又三剂痊愈。
　　此例颇有中西医诊断治病不同的典型。西医诊断非心脏病，属神经类疾病，当不用心脏病治法。
　　中医没有心脏病和神经病之分，就是辩证。此例畏寒，说明阴邪盛；胸闷，心悸，是阴邪聚湿为痰，痰阻胸阳不能布达所致，症证相对，病机有了，是其证用其方，用栝楼薤白半夏汤立竿见影。
　　现代药理研究，栝楼薤白半夏汤能减轻动脉粥样硬化，但降血脂作用不明显。
　　对缺血性心脏病组织有明显的保护作用，能明显缩小心肌梗死面积。
　　观察用此方对大鼠急性心肌缺血，能明显缩小心肌梗死面积，降低血清ＭＤＡ含量；对缺血性心肌组织有明显的保护作用。
　　痰，西医概念明确：就是气管分泌物。而中医概念宽泛：除了气管分泌的痰液，还有是：人体水液输布不畅而引起的有形病理产物，会阻塞经络，使脏器发生病变的“坏东西”，中医有“怪病多因痰作祟”一说，所以，临床病情复杂，很多名医都加上祛痰的药物。
       枳实薤白桂枝汤
　　前两个相比，枳实薤白桂枝汤将“全瓜蒌”（即栝楼皮与栝楼实合用）改成只用栝楼实；又加枳实，厚朴和桂枝。
　　看经文：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”。首先，必胸痹，即胸痛，然后“心中痞”，“心中”指的是胃脘部，即“膻中”。除了胸痹还有胃脘部痞塞的自觉症状。仲景说，这是阳气被郁，结在胸中的缘故，从而导致胸脘，两肋胀满，反过来牵涉心胸疼痛。
　　栝楼皮利气宽胸，能除胸中邪气，而栝蒌实下气力道强，消郁开胃，祛痰。此证气结在胸严重，经文用到了“胸满”和“胁下逆抢心”，所以，舍栝楼皮而专用栝蒌实。
　　经文最后一句：“人参汤亦主之”，告诉我们；此证多因中焦（胃脘）虚寒而起。人参汤在《伤寒论》中名曰“理中汤”，专治脾胃中焦虚寒。
　　“枳实薤白桂枝汤”以攻为主，而人参汤则以“补”为主，两方比较，症见邪实为主，当攻；虚寒“当道”，则补。
　　例
　　１，王某，６５，男。咳嗽，咯痰，反复２０余年。              西医诊断：肺气肿，肺心病。
　　中医：家人用轮椅推来就诊。咳嗽昼重夜轻，气喘，咯痰白黏量多，两肋胀，胸满，脘痞纳呆，舌质淡，苔白腻。证属胸阳不振，痰湿内蕴，治则温阳化痰。用“枳实薤白桂枝汤”与“人参汤”合方加减。６剂。一周后已不用轮椅，且不须人扶前来复诊，继用温中祛痰方加减善后。
　　年高，气血两虚，不能妄攻，此例以“枳实薤白桂枝汤”攻寒湿痰聚，以人参汤温中散寒，攻补同施，用心良苦。
　　人参汤
　   ２，张某，男，４０。１９７５年脑血栓半身不遂。某天刷牙忽然剧烈胸痛，气短。
       西医诊断：心肌梗死。住院四个月，病情好转出院，但仍然每天天将明时心绞痛，须含一片硝酸甘油片才能缓解。
　　中医诊见：脉时有时无，形寒肢冷。病人自述：每天早晨从胃脘部痛起，引至左胸肋，平日气短神恍。辩证中阳不运，气虚血亏。方用人参汤加减：红参１０，白术１０，红花１０，干姜１０，桃仁１０，丹参１０，枳实１０等。２剂后黎明时心绞痛不再出现，又以此方加减服用两个多月。随访半年多未见心绞痛。
　　３，曹某，女，６１。２００８年９月６日诊。自诉患梅尼埃症５年。
　　诊见：眩晕耳鸣，起床则天旋地转，恶心欲吐，不能食凉食，食则加剧。胃脘不舒，脘腹部怕冷喜温喜按，手足不温，舌质淡，苔薄白，脉虚弱。
　　辩证；脾胃虚寒，法当温中散寒。红参１０，白术１８，干姜１０，炙甘草１０，陈皮１２，半夏１２，茯苓１２，桂枝１２，泽泻１２,。６剂后症状改善，先后奔放加减５０余剂，病症悉除，２年后相遇，告知一切良好。
　　４，本人去年冬季有胃脘以及胸部和心前区剧烈疼痛，用前三方，不见效果，后恍然大悟，此乃气血不足，脾胃虚寒所致，用人参汤痊愈。
　　现代药理研究：复制大鼠“气虚血瘀”型心肌缺血模型。观察结果，人参汤粗提取液对大鼠血液流变学各项指标有明显改善作用。
　　能保护血管内壁，对血管内以及细胞损害有保护作用。
　　后面还有几个方子，基本上都是茯苓，枳实，橘红等理气祛湿药物，面对症状不如前四个“凶险”，暂略。
　　四个方子大致归纳：前三个实邪为主，而人参汤则是以虚寒为主。当病患年龄较大，气血亏损明显，而邪实不是十分重要的时候，如果非攻不可，则考虑攻补兼施为上。
   《第九》前四个常用方，
　　对症：胸痹，心痛，短气，有咳嗽，胸满，两肋和胸胀满，逆呛心口痛等等。这些症状不一定同时出现，但都有出现。　　
　　对证：“阳微阴弦”，“阳虚在上焦”。之所以胸痹，心痛，是因为“以其阴弦故也”。仲景说，这组症候是因为阳气衰微，阴邪盛。而阳气衰微主要是在上焦；胸痹，心痛就是因为阴邪聚集，阻塞经络，不通则痛。
　　对症，是综合归纳症状，为辩证提供依据。
　　对证，则是根据症状而辩证得出病机（也就是病的原因），有了病机，才能立法（即治疗的方法），根据立法就能够开方抓药了。
　　三焦是人体水液通道，而水液输布靠的是阳气运行。人体感受阴寒而不能排除，就必然阴盛阳亏，如上焦阴盛，则上焦阳气被郁，阴邪聚湿为痰，痰阻经络，于是胸痹心痛短气这些症状就发生。另一方面，当人气血不足，特别是上了年纪的，上焦阳气不足，无力鼓动上焦水液输布，必然造成上焦通道被阻，胸痹心痛短气也将发生。
　　中焦脾胃阳气亏损，也会造成两肋和胸脘胀满，疼痛，即“逆呛心”，所以，仲景将人参汤列入《第九》。
　　综合起来，《第九》的病机总不离虚寒二字，但是：
　　有了现代医学，人们发现，西医诊断结果为冠心病等一系列心脏病的患者，用《第九》的方子的确有效，就有人说：《第九》的方子是治疗心脏病的方子。
　　错的离奇。真的这么认为并付诸实施，害人害己！
　　一定要用西医的概念来描述《第九》的几个方子，大概只能说：用这几个方子能够治疗某些西医病名的心脏病，关键是“某些”。到底是那些？必须返回中医，用望闻问切，根据症状，辩证准确后才能确定是“那些”。
　　经方治疗心脏病的方子，除了《第九》的这几个，在《金匮要略》中还有好几个；《伤寒论》中，“炙甘草汤”，“附子汤”、“四逆汤”等，都是心脏病的有效良方。这些方子和《第九》的方子，在病机上是千差万别，一旦弄错，后果骇人：
　　炙甘草汤是补益剂，对证是阴阳具虚的心脉失养证，症状是虚弱少气，心慌等等。这是心力衰竭前的一系列表现，虽然同样是气血不足，用西医的话说：同为心脏病，但是此时患者已经虚弱至极，有猝死的可能，急需大补阴血，鼓动阳气，必须用炙甘草汤来通阳复脉，所以，炙甘草汤也叫复脉汤，若此时如冒用《第九》的几个攻下的方子，那无疑是取人性命。
　　附子四逆汤也是温中驱寒，回阳救逆的良方，用西医的视角观察，更是在心力衰竭的时候急救方子，此时病人生命迹象已经弱极，随时都有撒手人寰的可能，如果看到是心脏病，就冒用《第九》，杀人于须臾。
　　西医的心脏与中医的心脏概念根本就不是一回事，现代医学心脏的概念是基于解剖学上的；而中医的心脏是将人体某一系列生命功能的归类，将这一系列功能用心脏来命名而已。
　　概念不同，当然不可能用此解释彼，就治病而言，不能互相解释，治法与用药当然不同。比如附子汤和四逆汤之类的汤证，中医都归在足少阴肾，认为是肾元气将尽时候的情况，而在西医哪儿，则是心力衰竭，西医用强心剂有效；中医用附子和大剂量的桂枝顿服也有一样的效果。
　　虚、寒，是《金匮要略．胸痹心痛短气病脉证治第九》所述病的病机，也就是得病的原因。正因为上焦虚寒，所以，有胸痹心痛短气的病状，治法和用药旨在散寒通阳，症状只是参考，辩证只要是上焦阳虚寒凝，痰阻的就用这几个方子，比如气管炎，肺心病，心脏神经官能症，眩晕等等，只要辩证病机对头就用。
　　所以，中医说：有是证，用是方，而不说有是症，用是方。

alinaliang

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淡淡的蓝天

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贯众

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