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北京第六届国际经方会议上发言稿——解构四逆汤
娄绍昆
文字整理：娄莘杉
四逆汤以及四逆汤类方是太阴病的主方，太阴病的方证群是三阴病的常态方证群。
太阴病是三阴病的常态存在。相对而言，少阴病、厥阴病都是三阴病的非常态存在。前者是表阴病，后者是寒热错杂的阴病，因此作为里阴病的太阴病，应该是三阴病的常态存在。
由于四逆汤在三阴病中的重要地位，由此奠定了它在整个《伤寒论》中的重要地位，笔者拟从药证—药对证—方证—类方证的形成过程来解构四逆汤，进而认识《伤寒论》中的药证、方证以及方证与方证之间的内在联系。
一、 解构是一种从流朔源、返璞归真的方法
长期以来，我们对于《伤寒论》的研究不谓不深入，不谓不全面。然而其结果并不如愿以偿，现代中医对《伤寒论》的理解反而越来越困难，越来越模糊。笔者想通过追本溯源、返璞归真的方法，还原药证方证的原生态，使《伤寒论》的研究回到常识上来。为什么需要运用这种“从流溯源之法”呢？正如尤瓦尔•赫拉利在《人类简史•从动物到上帝》中所说的那样：“明白从哪里来，才能清楚去哪里。”（1976年出生的尤瓦尔• 赫拉利，是希伯来大学历史系教授，全球瞩目的新锐历史学家。）我非常地认同他的观点。
清代医家徐灵胎著《伤寒类方》，其中明确提出对《伤寒论》的研究应该“以方类证，方不分经”。这一“不类经而类方”的观点，在孙思邈、朱肱、柯琴等医家“方证同条”、“以方类经”的基础上，突破了拘于六经的藩篱，把柯琴提倡的 “证从经分，以方名证”的认识向前大大地推进了一步。
徐灵胎的“从流溯源之法”，就是寻找《伤寒论》药证、方证形成的原始形态。他认为 “病变万端，传经无定”，尤其是变证、坏病更为复杂。然而医者可以抓住变动之中相对静止的片刻“以方类证”，“随证治之”，就能达到“病无遁形矣”。他认为，医者的“治病有定”和“一定之治”，就是因为有“方之治病有定”作为诊治的杆标和规矩。这是达到“万病皆通”的绝妙方法。
由此可见，从流朔源而得到的“方证相对应”才是《伤寒论》作为疾病总论的真谛。
讲到这里，我想给大家猜一个小谜语。其内容是：“在《伤寒论》中哪三味药可以组成五个经典方剂？”
……
答案是：甘草、干姜、附子这三味药，它们可以组成甘草汤、甘草干姜汤、干姜附子汤、四逆汤、通脉四逆汤这五个经典方剂。这个小谜语揭示了一个大问题，大家在这短短的几分钟里，体味到了先人在前经方医学时期从单味药的“甘草”到两味药的“甘草干姜汤”、“干姜附子汤”，一直到多味药的“四逆汤”、“四逆汤类方”的形成路径。它可以帮助临床经方医生理解药证方证的自然形成的事实，而不是教科书上所说的以有意识理性为主导的“辨证明理，方以法立”。
不知道大家注意到了没有，以上五个方剂的药方的命名是不一样的。其中甘草汤、甘草干姜汤、干姜附子汤三个方的药方名与中药排列完全相同，而四逆汤、通脉四逆汤二个方的药方名则是以药效来命名的。这种不同的命名法，引起了远田裕正的极大兴趣，认为从中可以窥见它们成方年代的先后。药方以药方名与中药排列完全相同的这些药方成方的年代比较古远，以药效来命名的药方成方的年代稍为近一些了。
解构四逆汤类方，我就从甘草、干姜、附子这三味药开始讲起。接着讲甘草干姜汤与干姜附子汤两个小方，最后讲四逆汤以及四逆汤的类方。讲叙的内容，来源于我学习了《伤寒论》以及日本汉方家吉益东洞、尾台榕堂、远田裕正等人著作后的笔记。
二、四逆汤的药证基础
众所周知，我们现在无法从《伤寒论》中，直接寻找到每一种中药的治疗目标——药证。历代中医都是以《神农本草经》等本草著作中的药物性味与效用来解读《伤寒论》中的方药。这样的解读有一些是符合《伤寒论》中的方药的治疗目标的，但更多部分是不符合的。因此就造成了《伤寒论》理论研究中诸多似是而非、张冠李戴的现象。这就像用《内经》的理论解读《伤寒论》的条文一样，难免出现郢书燕说或方枘圆凿的失误，因此我们有必要还原《伤寒论》药物效用的原生态。
那么，《伤寒论》中药物效用的原生态是什么呢？一个最科学的方法就是从《伤寒论》中去寻找它的答案。中外研究者在《伤寒论》方剂的药物的配伍中，方剂的加减规律中，通过反复比较、归纳、分析、概括才还原了现在我们看到的药证。其中吉益东洞与清代的邹澍、周岩，以及现代的黄煌先生所作出的贡献最多，可以说是厥功甚伟。至今，《药征》、《本经疏证》、《本草思辨录》、《张仲景50味药证》这几本书已经成为学习《伤寒论》药证的必读教材。
（一）干姜
四逆汤类方的核心药物是“干姜”。
尾台榕堂 《重校药徵•干姜》：“干呕，吐下，厥冷，烦躁，腹痛，胸痛，腰痛，小便不利，小便自利，咳唾涎沫”。尾台榕堂在吉益东洞《药徵》的基础上所厘定的药物治疗目标，是药物针对人体各个局部的症状所发生的作用。
远田裕正在《伤寒论再发掘》中认为每一种药物（方剂）还具有对于全身水液调节的基本作用，这才是方向性的作用，是使用药物（方剂）首先必须考虑的事情。譬如，干姜具有“反发汗、反吐泻、抗血管内水分的急性减少”的药能。
药物（方剂）的基本作用代表诊治的方向，局部作用代表具体的目标。两者如影随形、融合相连，才能达到治疗的最佳效果。经方医生如果把握了这一用药用方的枢要，临床上就成为一个有方向性的经验主义者了。
“细胞病理学”是西医学的基础。远田裕正把水液的调节作为方证诊治疾病的核心，并在其基础上提出“个体病理学”概念。这个“个体病理学”与西医学的“细胞病理学”相对应，成为中医学的基础。正如郭子光老师在《伤寒真诠在于存津液》一文所说的：“伤寒治法之所以重视存津液，主要因为津液的存亡是证候传变、转化的决定性因素。换言之，一经病传变为另一经病，一证候转化为另一证候，是亡津液所致；而证候的好转、痊愈也首先是津液回复或‘津液自和’的结果。”远田裕正在《日东医会誌》23卷2号51页（1972）发表《汗下利之间协同的背反关系》一文，与郭子光老师的“汗液、尿液与大便的水液互相交流和影响”的观点同出一辙。以上这种理论认识，大家一点也不陌生，它来源于清代名医陈修园的 “存津液，是真诠” 的医学思想。
远田裕正指出，四逆汤证的病人在人体水液不足的病况下，通过干姜、甘草、附子等药以及它们组合的方剂，促进人体强力储水，使血管内水分得以恢复，肾脏的血流量改善后，恢复了经肾脏的排水反应。这一说法其实就是四逆汤类方能够扶阳救逆的现代说法而已。
太阴病是三阴病的常态，太阴病的方剂群方剂分列为两类。一类是四逆汤类方的扶阳方剂，另一类是真武汤类方的养津或养津扶阳方剂。由于它们分别以甘草干姜汤与芍药甘草汤为核心药对，因此为了叙说的方便也可以看作是甘草干姜汤类方与芍药甘草汤类方。
甘草干姜汤类方（康治本）：
甘草干姜汤，四逆汤，茯苓四逆汤，通脉四逆汤；干姜附子汤，白通汤。
芍药甘草汤类方（康治本）：
芍药甘草汤，芍药甘草附子汤；真武汤，附子汤。
这两类方剂除芍药甘草汤外都是附子剂，然而四逆汤类方有干姜没有芍药，真武汤类方正好相反，没有干姜而有芍药。由此可见，这两类方的区别就决定于“干姜”与 “芍药”的有无。
用远田裕正“个体病理学”的观点来划分方证群的话，可以划分为两大类。一类是储水作用的方证；另一类是排水作用的方证。排水作用的方剂又可以分为强排水与弱排水。麻黄汤、桂枝汤是强排水的发汗剂，十枣汤、承气汤类是强排水的泻下剂，白虎汤、柴胡汤类是弱排水的利尿剂。总之，可以分为发汗、泻下、利尿、储水四类。如果把三阴三阳的六经与四类治法联系起来的话，就是太阳病—发汗；阳明病—泻下；少阳病—利尿；三阴病—储水。
三阴病的治法是储水，储水后才能恢复肾脏的排水反应。这一观点，也可以在冯世纶老师的《经方传真—伤寒杂病论•临床方证对应法》的太阴病（里阴证）篇中找到共识。他把归属于太阴病篇的方剂分成二类。第一类是温中祛饮类方剂；第二类是养血利水类方剂。温中、养血是前提和条件，祛饮、利水是后果和目的。远田裕正与冯世纶的两种说法，看似天南地北，其实是异途同归。它们都认为三阴病的治法是储水，其结果都要努力达到“津液自和”之后 的“小便利者，其人可治”（宋本 第114条）的疗效。
中国中医药出版社刘观涛老师有一次在电话里和我聊天，讨论《伤寒论》的六经，他提出了一个意味深长的问题。他说，如果把六经压缩为四经，能够去掉的是哪两条？
三阴病具有共同的性质，就是整体的功能与津血不足。阳气虚，阴血虚。因此我的回答是，在不得已的前提下，只能把三阴病作为一个阴病看待。因为太阴病是三阴病的常态存在，抓住了太阴病就抓住了三阴病的基本要素，也就能够顾及到作为非常态存在的少阴病、厥阴病了。这样一来，六经就衍化成太阳病、阳明病、少阳病、三阴病，成为四经。
（二）甘草
人类的本能是“喜甘厌苦”的，但治病的药却大都苦口，所以服药是一种无奈的需求，是人类求生本能战胜了“喜甘厌苦”的本能。然而甘草是一味甘甜的良药，所以它在所有的药物中获得了特殊的地位。遥想上万年之前，先人在盲目寻找药物的过程中偶然发现了甘草，尝到了它可口的味道，并且发现它能治疗很多疾病，于是就一传百，百传千地传播了开来。我估计甘草应该是原始社会中最早得以广泛使用的中药之一，这也许是 “国老”、“国老草”作为它的别名的由来吧。记得我在小学读书的时候，还和同学们经常到中药铺里买甘草吃，由此也可见服用甘草在社会生活中的普及程度。
苦辣涩等味的中药如果和甘甜的甘草相伍，就可以大大减少其苦辣涩等味而容易入口。于是几乎所有的药物都曾经与其组合过，在临床中发现有的与甘草相伍是合适的，有的是不合适的。几经大浪淘沙，直到现在仍然保留在《伤寒论》与《金匮要略》中的甘草类方还有不少，如桂枝甘草汤、芍药甘草汤、甘草干姜汤、甘草麻黄汤，大黄甘草汤，桔梗汤（桔梗甘草）等等。
总之，甘草在《伤寒论》从药到方的过程中的作用是不可低估的。用甘草配合成汤方，它在不改变治疗目标的基础上使人更容易下咽，同时又能缓和主药的烈性，使服药更为安全。
古人发现服用大量的甘草会出现浮肿，于是就直观地知道甘草有储水的作用。
远田裕正在《伤寒论再发掘》中认为，甘草具有“贮留血管内水分的作用，反发汗、反吐泻、具有消极的利尿作用。”能治疗：“厥冷，烦躁，吐逆，惊狂，心烦，冲逆，等诸种急迫的症状。……”（《重校药徵》）日本汉方家的见解给人很大的启发，激起了我们进一步学习《伤寒论》的兴趣。
在知道了桂枝、麻黄、大黄分别具有从皮肤、消化道强烈排水作用的年代，在为了矫味使用和甘甜的甘草相伍的过程中发现。配伍后的桂枝甘草汤、甘草麻黄汤的发汗效果，大黄甘草汤的泻下效果明显地得到了控制，减少了排水过度的弊病。由此得到经验：上述方剂中的甘草和桂枝、麻黄、大黄产生拮抗作用。拮抗作用的发现在方剂组合方面的意义极为重大，正如汽车中的发动机与制动器的存在，两者缺一不可。古人懂得了甘草和强烈排水药物组合能够产生拮抗作用的经验以后，在药物组合方面就掌握了主动权。譬如利用调整两种具有拮抗作用药物的比例，就能够逐渐达到医者的预期效果。
甘草与桂枝、麻黄、大黄的配伍比例，也是一个长期试错、磨合的过程。《康治本》麻黄汤的麻黄与甘草的比例是3：2（麻黄3两，甘草2两），而《宋本》中两者的比例衍变为3：1（麻黄3两，甘草1两），这就是先人们为了追求临床疗效的最佳值而调整药物比例的真实记录。这反映了先人们为了追求临床疗效的最佳值，而不懈地调整药物比例的真实记录，它为我们研究先人在试错过程中的摸滚打爬提供了珍贵的资料。
甘草干姜汤、芍药甘草汤中的甘草分别与干姜、芍药起协同作用。甘草干姜汤的甘草干姜与芍药甘草汤中芍药甘草都分别是其方剂中的同构性存在。它们都能够反发汗反泻下，都能保持血管内的水分，其形成过程也是纯属偶然，并非刻意设计的。即使为了矫味使用干姜或芍药和甘草相伍是人为的行为，那这种人为的行为和最终发现它们药物之间的协同关系也没有正相关。为了矫味而发现药物的协同关系，确实是歪打正着的偶然巧合。
《伤寒论》中唯一一个以一味药成方的方剂是“甘草汤”。由此可见，在整理者的心目中是多么重视甘草的作用。
康治本第57条：少阴病，咽痛者，甘草汤主之。
宋本第311条：少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤；不差者，与桔梗汤。
通过以上两条条文的对照，我们可以得到以下的几点体会：
1、康治本的整理者对甘草汤治疗咽痛的疗效是肯定的，由此使用了“主之”两字；然而宋本的整理者通过大量临床对甘草汤治疗咽痛的疗效有所保留，因此条文中使用了高度谨慎的“可与”两字。并且在宋本第311条“甘草汤”之后，紧接着的第312条苦酒汤、第313条半夏散及方，都是诊治咽痛的条文。这是经方医学在实践中成长的历史记录，我们从中可以看到，从早期的单一的经验结晶，一步一步走向丰富与完善的历程。
2、条文中记载甘草汤治疗咽痛的经验事实，为什么要冠以“少阴病”三个字？
汤本求真目光尖锐，一眼看到了这个问题的重要性。他在《皇汉医学•甘草汤之注释》中云：“仲景称‘少阴病’云云，有深意存在焉。”至于深意何在，他语焉不详。
笔者认为，这里“少阴病”可以泛指三阴病。“少阴病”病人都会出现正常水液不足，咽痛者是咽喉水液不足所引起的非渗出性咽喉炎，甘草能够保持体内水液，具有纠正水液不足的作用。另外，甘草对于咽喉部有特殊的亲和力，如与干姜配伍的甘草干姜汤，能够治疗“咽中干”。因此咽喉水液不足所引起的非渗出性咽喉炎非它（甘草）莫属了。指出这种不红不肿的咽喉炎是少阴病的重要的标志性症状，是《伤寒论》整理者的苦心所在。只要联系阅读宋本第283条的“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。”我们就会豁然开朗。
三阴三阳是方证药证的理论轿夫，具有导引方向的作用。正如陈雁黎老师在今年无锡经方会议上所说的那样，临床诊治可以方证辨证一步到位，但是教学、科研一步也离不开六经。”
吉益东洞认为“甘草主治急迫也。”这与古语所谓的“病者苦急，急食甘以缓之”具有同一含义。临床事实也证实了“甘草”参与到芍药甘草汤、桂枝甘草汤、甘麦大枣汤、甘草干姜汤、四逆汤之中，通过方证相对应，可以分别有效地治疗各种急性疼痛、肌肉的过度痉挛（芍药甘草汤），心脏的剧烈跳动（桂枝甘草汤），神智的极度兴奋、紧张，癔病、癫痫的发作（甘麦大枣汤），以及由以上诸多原因造成的昏厥与肢冷（四逆汤类方）等病症。
日本汉方家大塚敬节在《汉方的特质•中药药方的特质与构成》中把“甘草”作为核心药物进行展开讨论。他把《伤寒杂病论》中的桂枝甘草汤、芍药甘草汤、甘草干姜汤、桔梗汤（桔梗甘草）、甘草麻黄汤、大黄甘草汤都解读为甘草所衍生的方剂，就是在这些重要核心方剂的基础上，才渐渐地结构成《伤寒杂病论》中的其他方剂。
远田裕正从药证到药对证，再到方证的形成过程入手，做了更加细化地研究。研究的成果就是《伤寒论再发掘》一书。他的研究使我们透过历史的烟云，看到了《伤寒论》原始状态的真实图景。他和大塚敬节一样重视甘草在《伤寒论》方剂形成中的地位。他认为几乎所有核心药物都首先与甘草结合，形成重要的药对，如：桂枝甘草基、芍药甘草基、麻黄甘草基、大黄甘草基、黄芩甘草基、甘草干姜基、栀子甘草基、石膏甘草基、知母甘草基、甘草大枣基等等。《伤寒论》中的其他方剂、方证就在其基础上生发开来的。因此他认为： “甘草是汤方形成过程中的第一原则”。
综上所述，我们可以说：如果没有甘草这味药，可能就没有后来的《伤寒论》这本著作。
（三）附子
附子这十年来的命运变化令人匪夷所思。从不敢用到敢用，从敢用到大剂量地用，从大剂量地用到乱用。从不敢用到敢用是思想解放，从敢用到大剂量地使用是经验的成果，然而从大剂量地用到乱用是草菅人命。正如哲学家培根所说的那样：“真理向前多走一小步，就变成谬误。”
我遇见一个面色暗红的失眠病人，一开口就问我附子每次用多少克。我说一般用量五到十克。他说你太保守了，医生给我开的附子一开始就是一百克，我自己开给自己吃都每天四十克。我根据他口苦、口臭、尿黄、便溏粘臭等症状认为是葛根芩连汤证，他死活不能接受。他还虔诚地认为，生病就是阳气不足，只有坚持服用附子类方药才是不二法门。
现在我们回过头来看看日本汉方家是如何看待附子的，也许它山之石可以攻玉。
远田裕正《伤寒论再发掘》：附子在个体病理学上具有反发汗，反吐泻的药能。能够强力保持人体血管内水分，促进肾脏排水，改善阴性病态。能治疗：恶寒与恶风，胸痹、腹痛、小便不利、下利，肢体关节沉重疼痛、手足厥冷等症状。（《重校药徵》）
尾台榕堂《重校药徵》中的附子证的诸多症状，我们都可以在有关相对应的方剂中找到它的身影。如恶寒与恶风、下利、手足厥冷等症状，就会想起四逆汤；如“胸痹”一症，可以想起《金匮•胸痹》的薏苡附子散；如小便不利一症就会想起真武汤；腹痛一症，可以想起《金匮•腹满寒疝》中的附子粳米汤；如肢体关节沉重疼痛就会想起桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等等。总之，《重校药徵》中的每一个药证的治疗目标都是言之有据、证之有方。同时他们使用附子的分量每次只有一到五克，从小量开始，非常谨慎，时时处处以病人的生命安全为重，其中的甘苦也值得我们借鉴。
三、两个小方证：甘草干姜汤与干姜附子汤
“先人们开始时，对简单的症状选择了适宜于改善该症状的生药或复合物，搀在一起煎服，如果有良效，这一经验就固定化起来。以后又有意识地应用到与开始的目标不相同的症状上，如果又有良效，便进一步把这一经验固定化起来。就这样，一步一步把应用经验扩大开来。”（远田裕正语）。
甘草干姜汤与干姜附子汤既是小方，又是药对。它们是构成四逆汤类方的重要部件。
（一）甘草干姜汤
甘草干姜汤是组构四逆汤类方的核心方药，也是通往四逆汤类方的第一块基石。
尾台榕堂《类聚方发挥》认定，甘草干姜汤证是“厥而烦躁，多涎沫者。”
远田裕正（《汉方之临床》1982年第29卷12期）认为，我们还要进一步认识到甘草干姜汤证中的每一味药物与方证内每一个症状的关系，这样才能够更加深入了解药证的具体表现。如甘草干姜汤证进一步解构如下：
厥（干姜）而烦躁（甘草），多涎沫（甘草干姜）者。
《康治本》第11条：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反服桂枝得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，与甘草干姜汤以复其阳；若厥愈者，与芍药甘草汤以其脚即伸；若胃气不和谵语者，与调胃承气汤；若重发汗者，四逆汤主之。
《宋本伤寒论》第29条：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
甘草干姜汤方：甘草四两 干姜三两
同一条条文，在两种文本中的叙说有好几处细微的差异，《宋本伤寒论》比《康治本》增添了许多说明的文字。这意味着《康治本》的年代更为古远。
论中的小方，药味虽简单却能救治突发的危症。如《宋本伤寒论》第29条中的甘草干姜汤与芍药甘草汤就是活生生的例子。
初学者也许觉得这二个子方合在一起也只有三味药，为什么不合方呢？大塚敬节认为，大论是讲究诊疗先后的规律，“厥逆，咽中干，烦躁，吐逆。”是走向休克的危症，“脚挛急”并不会威胁到生命，因此首先要以重笃的甘草干姜汤证为目标。如果甘草干姜汤与芍药甘草汤合方，作用会减弱，临床之际就难以举重。这种认识也符合传统中医理论，中医理论针对这一类现象用“有形之血不能速生，无形之气所当急固”来加以论叙。
也许有人对“重笃的甘草干姜汤证”的提法不以为然，这两味普普通通、简简单单的常用中药怎么能够治疗“重笃”的病症呢？只要你注意到构成甘草干姜汤的甘草与干姜的分量，你就会消除了你的疑惑。甘草干姜汤由甘草4两、干姜3两所组成，每一个熟悉《伤寒论》方药分量的人都知道，甘草的一般用量是2两，回阳救逆的大剂四逆汤中的甘草也只有2两。因此在康治本中甘草4两是最大用量了。干姜一般用量是1.5两，四逆汤中的干姜也只有1.5两，干姜3两是最大用量了，等同于通脉四逆汤中的干姜用量了。由此可见，由甘草4两、干姜3两所组成甘草干姜汤具有强大的储水作用，其保持血管内水分的能力不弱于四逆汤。只有这样的态势下解读甘草干姜汤，才能对其在临床上治疗危重病症的能力有确切的体悟。
总之，这一条条文内涵丰富，值得细细体味。大塚敬节还注意到与其相对应的《宋本伤寒论》中的第67条苓桂术甘汤证，第68条芍药甘草附子汤证，第69条茯苓四逆汤证，第70条调胃承气汤证。它们如果组合为一条就可以看作是宋本第29条的升级版。令人惊讶的是在《康平本》中真的是四条合为一条，云：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。发汗病不解，反恶寒者，芍药甘草附子汤主之。发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。”
这两条条文都发生在各自不同的一病人身上，由于医者不能正确把握“汗吐下‘可与不可’”的治法以及“太过”与“不及”的底线，引起了疾病的逆变。
如宋本第29条由于病人是桂枝加附子汤证，“不可”用桂枝汤发汗，强行使用桂枝汤以后，出现甘草干姜汤证与芍药甘草汤证。接下去叙说由于发汗“太过”，容易出现伤阴亡阳的四逆汤证，以及发汗“不及”出现化热成燥的调胃承气汤证。
每一条条文都有四种方证，转眼之间病情瞬息万变、急转直下，真实地再现了尘土飞扬的临床现场，颇有深入研究的价值。
学习《伤寒论》还要联系《金匮要略》，如《金匮要略》就甘草干姜汤证提到了“多涎唾”，“必遗尿，小便数”等症状，这一些症状的背后告诉我们甘草干姜汤的功效，就是此方具有较强的阻止体液（血液）流失而恢复正常水液代谢的功能。这就是《重校药徵》所谓“甘草干姜汤能够阻止体液流失”的经典文本的根据。
大量的临床应用也证实了这一点，如《岳美中医案》中一个鼻血仍滴沥不止成功使用甘草干姜汤而治愈的记录。
阎某某，男，2l岁。素患鼻衄，初末介意。某日，因长途出车，三日始归家。当晚6时许开始衄血……历时5个多小时不止。家属惶急无策，深夜叩诊。往视之，见患者头倾枕侧，鼻血仍滴沥不止，炕下承以铜盆，血盈其半。患者面如白纸，近之则冷气袭人。抚之不温，问之不语，脉若有若无，神智已失。
急疏甘草干姜汤。甘草9克，炮干姜9克。即煎令服，2小时后手足转温，神智渐清，脉渐迟，能出语，衄亦遂止。翌晨更与阿胶12克，水煎服日2次。后追访，未复发。
（二）干姜附子汤
尾台榕堂《类聚方发挥》认定，干姜附子汤证是：下利、烦躁而厥者。
干姜附子汤证中的每一味药物与方证内每一个症状的关系：
下利（附子、干姜）烦躁（干姜）而厥（干姜、附子）者
干姜附子汤证与四逆汤证在厥逆的程度上有什么不同？为什么四逆汤要去掉甘草？
干姜附子汤证比四逆汤证在厥逆的程度上要减轻一些。甘草反发汗的能力大于反泻下的能力。在病人厥逆程度稍轻，又没有汗出不止的情况下，可以把四逆汤中的甘草减去，变成干姜附子汤。
康治本18条所描叙的干姜附子汤证：
发汗若下之后，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。
干姜一两半，附子一枚生用，温服再服。
宋本61条：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。
宋本是“下之后，复发汗”，治疗程序颠倒，应该以康治本“发汗若下之后”为是。
对这条条文的理解，我是读了李同宪、李月彩的《伤寒论现代解读》后才逐渐清晰起来的。“夜而安静”的烦躁是阴病的烦躁。阳证的烦躁，是日夜不分的。“不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热，”使用排除三阳病的主症，进一步确定是阴证的干姜附子汤证。“无大热”是无表热，这在宋本63条麻杏石甘汤中也是如是说的。
李同宪认为此条 “发汗若下之后”、“脉沉微”是外感发热过程中病人大量脱水，处于低血容量状态。也就是病人处于休克代偿期，机体代偿能力发生作用，引起交感神经的兴奋。西医认为，人体白天交感神经兴奋，夜间副交感神经兴奋。在白天交感神经兴奋时，机体的交感神经重叠的兴奋，造成了“昼日烦躁不得眠”。夜间人体生理性副交感神经兴奋，抵消了疾病引起的交感神经的兴奋，因此“夜而安静”。这种生物钟的生理病理观象，在宋本30条中出现过“夜半手足当温，两脚当伸”也是这个道理。
远田裕正认为外感发热过程中病人大量脱水，处于低血容量状态，夜间人体消耗减少因此稍为安静，白天体液人体消耗稍大，因此昼日烦躁不得眠。
内科杂病中也存在一种值得我们深思的“昼日烦躁不得眠，夜而安静”的干姜附子汤证。这是我从渔民夏成锡告诉我的一个病例中发现的临床现象。夏成锡是我《中医人生》里一个喜欢钻牛角尖的久病成医的真实人物。他虽然没有受过正规的教育，恰是一个极有悟性的人。他对《伤寒论》与《金匮》的理解不一定都合理，但是也不乏精到之处。40多年来我们一直密切交往，我时常在他的口中听得一些闻所未闻的不按常理出牌的故事。这里叙说的是他7年前的一个病例。
一个40岁安徽来温打工的农民，住在夏成锡的附近。因患右偏头痛10多年，经夏成锡介绍来我诊所诊治。患者姓李，消瘦颟顸 ，面色暗黄，神经质样，典型的小柴胡体质。偏头痛经西医TCD检查确诊为血管神经性头痛，多种疗法均不见好转。每周多次发作，发作时有头晕、烦躁。发作过后也一切如常，病人也已经习以为常了。低血压，手凉不温。脉弦紧，舌淡红苔薄白。腹诊，发现腹肌薄而紧张。大小便正常，食欲尚可。投四逆散加川芎、白芷7帖。
病人回去以后就没有了消息。三个月以后的一个夜晚，接到了夏成锡的一个电话，他不无自得地告诉我李姓病人的一些情况。他说，病人服用四逆散加味后没有什么变化，发作次数、延续时间、程度都没有改善，因此就原方继续再服用7帖。服后还是没有动静，病人就自行停止了治疗。夏成锡知道后就毛遂自荐为其诊治。当他询问病情时，发现了一个没有引起所有医生注意的特征性症状，就是近年来偏头痛发作的时间都在白天，夜间相对地讲比较平静。他想到了干姜附子汤条文中的“昼日烦躁不得眠，夜而安静”这句话，于是就投干姜附子汤7帖。方药为，干姜5克，附片10克。服药后，病人偏头痛发作时比任何一次都要剧烈，由于事先夏成锡已经有过吩咐，交代过病人如果症状加剧不要恐慌，反而有利于疾病的治愈。因此病人继续服药不停。一周后状态有所好转。于是原方连续服用一个月，偏头痛渐渐得以控制，只有偶尔发作几次，持续时间也不长。于是停药观察，停药期间，偏头痛没有发作。现在停药近2个月了，病人尚未复发，于是忍不住地兴奋打电话给我。
听了夏成锡的这个电话后，我受到极大的震动与冲击。我一下子转不过弯来，语无伦次地发问：“阿锡，你为什么会把《伤寒论》条文的内容直接用于病人身上呢？”
对于我的无理责问夏成锡感到迷惑，他不高兴地反问：“把《伤寒论》条文的内容直接用于病人身上不行吗？”
我无言以对，感到尴尬不已。转口说：“你是对的，但是一般中医师治疗偏头痛是禁忌使用附子干姜等药物的。你不合常理啊，当时有没有考虑到这一点？”
夏成锡的回答更使我哭笑不得：“你不是一再强调，方证辨证时不要考虑病机、病因、药性、药理吗？”
那个夜晚我辗转难眠，看来自己的内心对于随证治之的方证辨证的概念掌握得并不是那样地牢不可破啊。
《伤寒论》中明明白白的条文，但是我为什么不会直截了当地去理解呢？说一句老实话，几十年来我反反复复地读过、背过、教过这条条文，但是没有像他那样去运用过，一次也没有。再说我开始的辨证也有问题，病人低血压，消瘦颟顸，面色暗黄，手凉不温，发现腹肌薄而紧张，应该具有太阴病四逆辈证的倾向，然而我错误地判断为少阳病的四逆散证。
夏成锡在电话快结束的时候的询问，更使我羞愧难言。他有理不饶人地说：“娄老师，请你告诉我，我对于‘昼日烦躁不得眠，夜而安静’这句话的理解与运用有没有道理？有没有不够的地方？”
我非常震惊，也非常羞愧。等我缓过气来以后，我对电话那一头的夏成锡说：“听了你的治疗病案我非常高兴，你的理解非常准确，你的判断非常直观。对于这一条条文的理解，你比我到位。但是要注意条文中的“不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者”这一段，也是不可省略的，它是表示病证处于三阴病阶段，或病人体能衰弱，这个判断是使用干姜附子汤的前提条件。”
电话那一头的夏成锡没有动静，他可能不大理解我这一套理论的说辞，也许他从根本上就不同意我的意见。
夏成锡的这个电话，促使我进行了一场严肃的思考。过去自己往往囿于教科书的思维，有时会忽视了一般最普通的常识。分析、归纳、综合的抽象思维往往以医师自身直觉思维的日益迟钝、麻木为代价，正如电影《肖申克救赎》中的一句台词所责问的那样：“你的大脑是不是已经被体制化了？你的上帝在哪里？”因此努力保持自身知觉的敏感性就显得格外重要。
后来，我运用夏成锡的方法，治疗过“昼日发作，夜而安静”的干姜附子汤证多例，比较有效的有两例。一例是12岁女孩，哮喘经常发作，瘦长虚弱，脸色苍白，发作都在昼日，夜间很少咳喘，投药一周有效，继续治疗二周而治愈。一例是30岁男青年，患慢性荨麻疹10年，发作频繁，差不多每日发作1-2次，每次发作都伴有恶风与烦躁。体质一般，大便稍结。发作都在昼日，夜间没有发作的记录，投药半月未见效果，继续治疗一个月有明显减轻。发作时的头痛程度减轻，伴随的症状也减轻，后来失去联系，所以不能得知远期效果。
想不到，6年以后这个病案还有了一个后续的故事。去年（2015年）4月《中医人生》繁体版在台湾漫游者出版社出版，出版以后我去了一趟台北。利用这个机会，我到了好多书店与图书馆去寻找汉方医学方面的资料。有一天下大雨，我在台北图书馆里翻阅日本汉方医学文献。在千叶古方派医生的资料中，看到了和田正系的《汉方治疗提要》、《草堂茶話》；藤平健的《中医临床新效全集》、《汉方处方类方鉴别便览》、《汉方选用医典》；小仓重成的《自然治愈力的力量》、《汉方概论》（与藤平健合作）；伊藤清夫的《食养与汉方》；西泽有幸的《临床东洋医学概论》、《东洋医学的导引》；山田光胤的《汉方处方应用的实际》；寺澤捷年的《汉方开眼》、《和汉诊疗学》。平时渴望已久的书籍，一下子出现在眼前，真是大开眼界一饱眼福啊。后来在翻阅秋叶哲生的《奥田谦藏研究•增补版》时，知道了奥田谦藏是千叶古方派的创始人，以上这些医生除西泽有幸以外，基本上都是他的学生。西泽有幸是柳谷素灵与矢数格的学生。读着读着，偶然之间看到了一本有关《伤寒论梗概》研究的文章，其中提到奥田谦藏使用干姜附子汤的临床心得的一段文字：体力が減退しているその他の様々な状態で、昼間に異和状態が強く夜間に楽になるような病態であるならば、この湯の適応する可能性があります。大いに研究していきましょう。”
大致的意思如下：
“各种各样的疾病在体力减退的状态下，白天出现异常的状态，夜间变得轻松的话，就有适应这个（干姜附子）汤可能性，这事值得我们再深入地研究下去。”
想不到奥田谦藏对于干姜附子汤的临床应用经验和夏成锡的不谋而合，真是不胜惊喜啊。这这也许正是黑格尔所说的“历史的狡黠”吧。这种穿越时空的“方证相对应”的实例既是事出意外，又是情理之中。这就是徐灵胎所谓的“方之治病有定” 啊。正象王宁元老师在其译作《金匮要略研究》译后小记中所说的：“在某种场合、某种情况下只有借凭《伤寒论》式思维才能够最大程度地逼近疾病的本质。”
日本汉方家对于时间性的方证现象一贯来比较注意，譬如大塚敬节《金匮要略研究》中的水气病篇就记载了这方面的珍贵资料：“越婢加术汤与防己黄芪汤有虚实之别，使用越婢加术汤的患者肌肉紧凑、亦有口渴，是一种紧张感的浮肿。而适宜防己黄芪汤的患者，为柔软性的浮肿，皮肤没有紧张性的力度；如果病情为早晨无明显异常，至傍晚出现浮肿者一类，则不宜选择越婢加术汤，而应当使用防己黄芪汤、八味肾气丸类。”
四、四逆汤类方的形成过程
（一）四逆汤
我第一次对四逆汤引起高度兴趣是读了恽铁樵用一剂四逆汤治愈同事的小孩伤寒发热的垂危阴证。
一九一九年，恽铁樵还在上海商务印书馆编辑《小说月报》，虽然心里已经准备弃文从医，但是仍然在犹豫。一日某同事的小孩伤寒发热垂危，沪上名医治疗无效，恽铁樵用四逆汤一剂转危为安。病家感激万分，登报鸣谢曰：“小儿有病莫心焦，有病快请恽铁樵。”求治者日多一日，光是业余时间就应接不暇了，遂于一九二零年辞职挂牌，开业行医。不久门庭若市，医名大振。
四逆汤方 甘草二两 干姜一两半 附子一枚生用
《康治本》只有两条有关四逆汤证的条文，一条就是上叙的第11条，另一条就是第62条。这两条都没有具体的症状，只有第62条有脉象，“少阴病，脉沉者，宜四逆汤。”然而在宋本中有关四逆汤的条文一共有12条，脉症全备不待说，原先康治本中的两条也增添了一些说明的文字。如康治本第62条，在宋本中是第323条：它比康治本第62条增添了“急温之”三个字，变成：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”由此可见四逆汤证的形成与走向全备是一个漫长的历史过程。
远田裕正（《汉方之临床》1982年第29卷12期）认为，四逆汤的前身可能就是命名为“甘草干姜附子汤”，康治本的整理者以“四逆汤”命名，意味着是一个“改善四肢厥逆的汤”。从原始的药物名的有序排列的“甘草干姜附子汤”到以治疗后的疗效命名的“四逆汤”，我们可以看出时代变迁的身影。
『甘草干姜基』＋附子→甘草干姜附子汤→ 四逆汤
（甘草干姜汤证）厥而烦躁，多涎沫＋（附子证）恶寒，下利，肢体关节沉重疼痛、手足厥冷→（四逆汤证）四肢厥逆，身体疼痛，下利清谷，或小便清利者。
尾台榕堂《类聚方发挥》认定，四逆汤证是：四肢厥逆，身体疼痛，下利清谷，或小便清利者。
四逆汤证中的每一味药物与方证内每一个症状的关系：
四肢厥逆（干姜、附子），身体疼痛（附子、甘草），下利清谷（附子、干姜），或小便清利（甘草、干姜）者。
远田裕正认为“四逆汤类方能强力储水”。
四逆汤临床应用机会很多，一般以腹肌软弱、精神疲惫、形寒肢冷、脉象沉弱为目标，治疗各种各样（发汗后、泻下后、失血后、手术后）的体能虚弱者。
大塚敬节应用四逆汤临床经验：“有人认为四逆汤只用于非常严重的病情，其实并非如此，它也可以用于表热证而手足厥冷，脉为沉弱者。”
笔者临床遇见外感发热的葛根汤证（头痛、恶寒、发热、少汗），桂枝汤证（头痛、恶寒、发热、汗出），如果患者手足厥冷，脉象沉弱者，经常投四逆汤而能二三帖取效。常用方：甘草3-6 干姜5-10 制附片5-10 。
在讨论四逆汤临床应用的时候，还要注意对诸多条文的学习，譬如宋本353条云：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。”
无论发汗、或自汗，如果因为汗出过多而热不退，这是因为病人已经从太阳病或阳明病变成为阴病的缘故。一般会出现腹部拘急而四肢疼痛，手足不厥冷，也有下利而恶寒者。这种恶寒已非太阳表证的恶寒，乃是阴证的恶寒，此证就是四逆汤证。
大塚敬节曾参考这条条文而治愈久治不愈的阑尾炎患者，其详细经过记载在《汉方诊疗30年》中。
一位25岁身体强健的渔民患“缠绵不愈的盲肠炎”。前医投10天大黄牡丹皮汤，但高热不退，腹痛不减。大塚敬节认为可能化脓，建议使用苡薏附子败酱散，使用三天，反而恶化，故亲自往诊。患者病了十多天，仍未见消瘦，发热，无汗，稍有黄疸的倾向，饮水入口即吐，口干燥连舌都不能活动，舌头红赤干燥，如剥皮状，脉洪大而数。腹诊，皮肤全面干燥，右下腹稍膨隆，麦氏点对按压过敏，右足完全不能活动，动则腹痛。小便赤浊，尿量很少，且不通利，大便不畅。手足到了午后就灼热，欲伸出被外，口舌干燥，只想漱口，而不欲饮入。决定用地黄剂，投八味丸加味，认定二、三日就会好转，扬扬得意回家。可是，服药二天后，病情恶化。出现.大汗淋漓不止；发生点在性异常感；右脚内侧轻度痉挛；脉已转弱，转细；.原来就有的恶寒，发热，腹痛，手中灼热，口干等症状依然存在。大塚敬节据伤寒论宋353条的条文精神，投四逆汤，并加人参、茯苓，作为茯苓四逆汤给与。结果仅服一帖，心情就爽快起来，腹痛减轻，腹满消除，发热下降，并出现食欲。随后顺利好转，服用10天，就出院了。
大塚敬节的心得有三：首先，苡薏附子败酱汤、八味丸、茯苓四逆汤三方中都有附子。但使用茯苓四逆汤后病人显效，其他二方服用后病情恶化。大塚敬节感叹：“《伤寒论》配伍如此严肃，令人低头。”其次，四逆汤的主症是四肢厥冷，但此例是手足灼热，虽然与常规的四逆汤类方证症状相仵，却是非常规的四逆汤、茯苓四逆汤证中或然之症。其三，四逆汤的目标有时是：面红，体温上升，脉浮迟而弱，手足不厥冷，不下利者。这时的证型，容易被医者会误为桂枝汤证。
（二）通脉四逆汤方
宋本317条通脉四逆汤证
少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。（康治本第60条）
通脉四逆汤方：甘草二两 附子一枚 干姜三两
德国中医狄特马有一次问我：《康治本》的通脉四逆汤方的药物排列次序是“甘草二两 附子一枚 干姜三两”，而 四逆汤方的药物排列次序是“甘草二两 干姜一两半 附子一枚”，附子与干姜的顺序是倒过来的，这是为什么？
我告诉他，如果通脉四逆汤生药排列顺序与四逆汤相同的话，根据桂枝加芍药汤的惯例，应该称为四逆加干姜汤才是，现在命名为通脉四逆汤，则在药效名之前再加一个药效名，这是《伤寒论》中独一无二的命名法。这种特异的命名法，隐藏着这个药方的特殊作用，因此就通过生药的排列顺序反映了出来。由此可见，康治本中药方后面的生药的排列顺序不能等闲视之，它是一组破解《伤寒论》核心结构的密码。
『四逆汤』＋干姜 →甘草附子干姜（三两）→通脉四逆汤
远田裕正通过通脉四逆汤中干姜与附子的排列位置的改变以及方剂命名的研究，证明《康治本》文本形成的内在规律。这些大大小小的潜在法则，接触到了康治本从药证到方证的内在结构的秘密。国内《伤寒论》研究很少看到这种通过从细节入手进行分析的方法与材料，汉方家独到的视觉值得我们学习。
尾台榕堂《类聚方发挥》认定，通脉四逆汤证是：四逆汤证而吐利厥冷甚者。
通脉四逆汤证中的每一味药物与方证内每一个症状的关系：
四逆汤证（甘草干姜附子） 而吐利厥冷甚（干姜）者。
如流感患者恶寒甚，咽喉疼痛而手足厥冷者，或急性吐泻，恶寒甚而手足厥冷者。都可以使用通脉四逆汤；
历代医家都认为通脉四逆汤中存在有阴盛格阳的假热现象，汉方家以战争为例说明“格阳”现象。
他们的说明如下：
四逆汤证如司令部陷入敌军包围之中，但残留的卫兵还能死守之，此为阳虚寒盛；通脉四逆汤证如司令部已被敌军攻占，卫兵溃不成军而离散四方或各自逃窜，此为阳虚寒盛格阳。
（三）茯苓四逆汤方
在讨论茯苓四逆汤方之前，先介绍一段我自己当年初学《伤寒论》中茯苓四逆汤方时的情景。这些情景都记叙在在我撰写的《中医人生•经方年轮第一圈 》中，书中是通过介绍陆渊雷《陆氏论医集•上海国医学院教务杂记》的一个入学考试题而展开的。考题是：“病人头上热，手足冷，似昏睡，而轻呼即醒，大汗如雨，舌色淡白，脉微细，自诉心跳，按之觉心下痞硬，应服何方？”
当年经过张丰先生深入透彻、细针密缕的分析，这个虚拟病人是茯苓四逆汤证得到了比较通彻的理解。有兴趣的朋友可以去翻翻《中医人生•经方年轮第一圈 》这一章。
几十年过去了，我们人多老去，然而这个命题依然新鲜，依然吸引我们进一步深入研究。
宋本69条茯苓四逆汤证：发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。
康治本22条茯苓四逆汤证：发汗若下之后烦躁者，茯苓四逆汤主之。
康治本茯苓四逆汤方：茯苓甘草干姜附子人参
宋本、成本“茯苓四逆汤”方后药物排序是：茯苓人参甘草干姜 附子。
远田裕正对于茯苓四逆汤方形成，作以下的解读：（《汉方之临床》1982年第29卷12期）
『四逆加人参汤』＋茯苓﹦茯苓＋『四逆汤』＋人参→茯苓四逆汤
尾台榕堂：《类聚方发挥》认定，茯苓四逆汤证是： 四逆加人参汤证而悸者。
茯苓四逆汤中的每一味药物与方证内每一个症状的关系：
四逆加人参汤证 （四逆汤证而心下痞硬） 烦躁（茯苓）而悸（茯苓）者。
茯苓四逆汤是在四逆加人参汤的“利止亡血”基础上再出现烦躁一症，就更为危重了。西医认为此方证属于以烦躁为突出症状的严重的休克。
四逆加人参汤的“利止亡血”，四字非常精到。当休克时血容量下降严重时，由于消化道微循环障碍，血流灌注量极度下降，导之消化液分泌停止，由此四逆加人参汤是急性感染性休克代偿期的首选方。
这一阶段，心脏不会增大，没有郁血，静脉空虚，虽有呼吸困难，但以卧位为舒。静脉压下降，有效血容量不足，低血压，皮肤苍白，四肢冷，冷汗淋漓，脉微细。在临床要与木防己汤证相鉴别。木防己汤证右心脏增大，心下痞坚，端坐呼吸，静脉压升高，面部皮肤暗黑，肝脏、胃底静脉郁血，下肢浮肿。
大冢敬节茯苓四逆汤治验
患者6岁，因大量腹泻昏倒在家中，脉散弱而迟，满身都沾满杂有粘液的大便，腹部全面软弱无力，而且陷没。叫之不应，摇之不醒，似在昏睡中大便失禁，体温39.8℃，足暖，用少许水灌进口中，似口渴似的猛吞下去。一会儿，便好象极懒倦似的活动手足翻身。大塚认为此为烦燥的状态，想起宋本288条，认为虽危险，但还可治，因有烦燥，投茯苓四逆汤。服药，时在上午。茯苓1.5人参0.5附子0.3甘草1.0干姜0.5为一日量，服后虽仍有数次大便，便能睁开眼睛，能回答问话，傍晚，便能啜饮米汤。经服用5天的茯苓四逆汤之后，大便已成形。
笔者治验：
王某某，男，50岁，宁波人，中医爱好者，失眠多年，长期服用多种安眠药，近年来停用西药，自行试行服用各种各样中成药与验方、单方。自己认为虽仍然是难以入睡、浅睡易醒，但心理感觉比以前长期依赖安眠药为安。特别是服用红枣生姜汤为舒。因为读了《中医人生》慕名而来求方。初诊，2013年9月20日。患者瘦长体型，面色黧黑，眼结膜血丝密布，头痛烦躁，心慌心悸，咽干厌食，便溏尿清，夜尿频频，脉象沉细，舌淡苔黄。腹诊所见：腹肌菲薄，弹力中度，心下痞硬，脐周悸动应手。患者虽然似乎具有失眠烦躁眼红等热像，然而在这中秋季节就衣厚于常人，手足握之冰冷，动则有汗。其病状符合四逆汤证，心慌心悸，心下痞硬，脐周悸动应手和人参、茯苓相对应，失眠烦躁头痛眼红也可视为茯苓四逆汤证的范畴。
令人意想不到的是，患者自言2年前已经服用过此方，但是事与愿违，不但无效反而病情加重。反复思考后，觉得病情与茯苓四逆汤证完全符合，但是也有注意到病人真实的服药经历。于是学习祝味菊先生的温潜法，在方证相对应的基础上做了变通性的处理，投茯苓四逆汤加龙骨牡蛎。
处方如下：茯苓30，党参10，附子5，甘草12，干姜10，生龙骨20，生牡蛎20 ，5帖。吩咐患者服用后如果没有什么特别不适，可以继续连服10帖。
一周后，病人来电话，服药后白天的精神稍有好转，正在继续服用。
二诊：10月8日，患者喜形于色，近周以来睡眠状态大有好转，头痛、烦躁、心慌、心悸也有减轻，眼结膜血丝已经全部消退，形寒肢冷、脉象、腹诊依然。效不更方，守方缓进。原方15帖。
就这样，由于路途遥远，原方加减化裁，断断续续地服用三个来月，睡眠的情况基本稳定。2015年因腰椎间盘突出来诊，问及睡眠一病，已经痊愈。复查腹证：腹肌依然菲薄，弹力中度。未见心下痞硬，脐周悸动应手不明显。
体会：《伤寒论》是疾病总论，不以病名入手。医者从整体出发，执着于“方证”，才能走出以“失眠”病为圆心的辨证施治的套路。
（四）白通汤方
康治本58条白通汤证：少阴病，下利，与白通汤。
宋本315条白通汤证：少阴病，下利，脉微者，与白通汤。
宋本315条白通汤证比康治本58条白通汤证的条文中增多了“脉微者”三个字。
正如黄煌老师所说的那样，《伤寒论》的某些条文对于方证的叙说还存在“不充分性”，这一条条文也是这样。
尾台榕堂《类聚方发挥》中认为，宋本白通汤证条文中，在“下利，脉微者”之间，似为脱漏，“腹痛”二字。并认为此方证比之四逆汤证，其下利稍缓，并无完谷不化、汗大出、四肢痉挛等急迫之症状，所以不用甘草。
白通汤方：葱白四茎 干姜一两半 附子一枚生用（康治本）
远田裕正《伤寒论再发掘》中认为，葱白具有“保持体内水分的作用，能够抑制经皮肤、胃肠排水反应”的药能，能改善“下痢、头痛、腹痛”。
《本草纲目》：“葱，所治之症，多属太阴、阳明，皆取其发散通气之功。通气故能解毒及理血病。气者，血之帅也，气通则血活矣。金疮磕损，折伤血出，疼痛不止者，王嵺《百一方》用葱白、砂糖等分研封之，云痛立止，更无痕瘢也。葱叶亦可用。又葱管吹盐入玉茎内，治小便不通及转脬危急者。余常用，治数人得验。”
远田裕正（《汉方之临床》1982年第29卷12期）对于白通汤的形成，作以下解读：
葱白＋【干姜附子汤】→白通汤
也可以看作：葱白＋【四逆汤】－甘草。
尾台榕堂《类聚方发挥》认定，白通汤证是：“下痢腹痛，厥而头痛。”这是遵从了吉益东洞《方极》的意见。
白通汤证中的每一味药物与方证内每一个症状的关系：
下痢腹痛(附子葱白) 厥（附子干姜）而头痛（葱白）者。
姜佐景《伤寒论精简读本》中引用《芦氏讲义》对于白通汤证的解释是：用葱白者法取通阳。故白通汤证者，其人粘汗出，恶寒倦卧而时显假热。或四肢厥冷而面赤头痛，或下早清谷，而间腹痛干呕，此则阳虚之中，而兼局部壅结之象。故不用甘草之缓急，而易葱白之辛通。
《芦氏讲义》的意见可能受吉益东洞的影响，因为《类聚方》云：白通汤“当有气逆证。”
小结：
四逆汤类方都有反发汗，反吐泻，抗血管内水分的急性减少的作用。四逆汤各种变方都是根据症状的变化进行药物加减，正如龙野一雄所说：“虽为四逆汤证，但更为虚寒，脉已极微，仅有动摇性似的热症状时，可用通脉四逆汤。下利甚剧，用白通汤。贫血水分缺乏者，用四逆加人参汤。烦躁者，用茯苓四逆汤。”由一个四逆汤证衍化为一群的四逆汤类方证，这充分体现了随证治之的方证辨证所具有的严密性以及方证辨证个体化治疗的特征。
外感发热时，要注意四逆汤类方证与桂枝汤证、葛根汤证、真武汤证、苓桂类方证的临床鉴别。下面举一个日本汉方家大塜敬节治疗矢数有道肠伤寒病的病案，来说明这个问题。
病案中的患者是矢数道明的弟弟矢数有道，矢数道明几个弟兄都是创立一贯堂医学的森道伯的学生。他们追随在森道伯的身旁学习《伤寒论》。1933年，矢数有道患肠伤寒病住在他恩师的医院里治疗。某天，其学友大塜敬节接到矢数有道病态严重的通知，就前往市谷某町的医院隔离病室探望矢数有道。大塜敬节在医院隔离病室中看到矢数有道，矢数有道因为高热40℃不退，满头汗出如雨，四肢冰冷，所以心情郁闷，认定自己是难治的四逆汤证。刻诊所见，脉数每分钟120次，但是口不渴。矢数有道说自己今天早晨开始出现强烈的心悸亢进，一小时前接受葡萄糖与林格氏液的皮下注射时，发现在注射了药液的大腿内侧出现有若覆着饭碗这样大的隆肿物。矢数有道悲观地认为自己的心衰到了极点了，因此对这些注射液完全不能吸收。他一想到身体如此状态，就紧张得全身汗出如水，动悸激烈，手足冰冷。小便量减少，今晨开始一次小便也没有。大塜敬节果断地告诉矢数有道，不是四逆汤证，而是苓桂类方证。他引用宋本《伤寒论》第73条“伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”诊断为茯苓甘草汤证。随后，茯苓甘草汤被火速煎煮成汤药。大塜敬节所引用的条文除了缺少“肢冷”一症，其他方证倒是环环紧扣。“肢冷”一症在宋本356条已经指明也是茯苓甘草汤证之一，“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤。”矢数有道服用一剂以后，大约经过半个小时，流汗不止的症状就消失了。高高隆起的大腿内侧注射部位竟顿然被完全吸收了。从旁晚到夜晚之间，排出了大量的小便，矢数有道感到全身非常舒适轻松。就这样尽管诊断为重症，由于中医药的介入却能迅速地恢复而出了院。
这个病例告诉我们不能把四逆汤证的辨别简单化，不要以发现手足厥冷就诊断为四逆汤证。由于手足厥冷是一个临床常见的症状，因此宋本《伤寒论》在厥阴病篇特地留有篇幅专题讨论“厥”病，有白虎汤的热厥，有乌梅丸的虫厥，有当归四逆汤的血寒厥，有瓜蒂散的痰厥进行症状鉴别。四逆汤的寒厥也只是“厥”的其中一种，而不是唯一。
五、体会
四逆汤类方是太阴病的主方，然而不能因此而把四逆汤类方归属于太阴病。众所周知，四逆汤类方证可以出现在《伤寒论》三阴三阳病的各篇之中。以方证相对应而随证治之的原则来使用四逆汤类方是“辨证的尖端”（胡希恕语），然而指出“四逆汤类方是太阴病的主方”这一说法，仅仅是四逆汤证的一种具体的应用经验与应用范围而已。
可以设想一下，在还没有用三阴三阳理论整理之前的前经方医学时代应该是怎么样的状况？那时候早已形成的方证群应该以什么结构形式聚合在一起的呢？笔者在翻阅钱超尘《伤寒论文献通考》时，了解到宋本伤寒论卷7、8、9、10，玉函卷五、六均有的“可与不可”成于王叔和的事实。并在其“可与不可”的前面读到了一段王叔和撰写的小序。小序云：“夫以为疾病至急，仓卒寻按，要者难得，故重集诸可与不可方治，比之三阴三阳篇中，此易见也。又时有不止是三阴三阳，出在诸可与不可中也。”从这56个字中，王叔和透露出一个历史事实：在《伤寒论》还没有用三阴三阳理论整理之前，医生们临床“仓卒寻按”的书，（姑且称之为前伤寒论吧）是以“可与不可”分类编排的。现在有了三阴三阳整理编排的《伤寒论》，医生们一时之间不熟悉，反而觉得不适用。因此出现“疾病至急，仓卒寻按，要者难得”的尴尬局面。为了方便医生们的临床检索的需要，王叔和“重集诸可与不可方治”并编排在《伤寒论》中。这样就医生检索使用的时候就“易见也”。值得注意的是“重集”二字，顾名思义，王叔和所作的只是把原来就有的，后来被《伤寒论》整理者去掉的“可与不可”分类方法重新收编辑入《伤寒论》之中而已。
北京中医药大学王立子在2004年发表的《宋本伤寒论刊行前伤寒论文献演变简史》一文中也指出，《伤寒论》的原始面貌，可能是按照前论后方排列的，而且条文的次序也并不严格，是按照“可与不可”排列的，并不是按照“六经病”排列的。
如果真的是这样的话，我们就寻找到了前经方医学时代《伤寒论》的原始面貌了。当然这个问题的展开叙说，需要很多的篇幅与时间，现在只能点到为止了。总之，在前经方时代，条文中的方证群决不会象一袋互不关联的马铃薯，而是一个围绕着以“可与不可”为中心的有整体结构的逻辑树。
“可与不可”主要是指汗、吐、下使用方法与禁忌。汗吐下，效果明显，但是常常误治 ，因此论中大量记载汗下不当后的病况。所以“可与不可”自然成为临床的第一要义。徐灵胎《伤寒类方•自序》云：“不知此书非仲景依经立方之书也，乃救误之书也。”徐灵胎三言两语就道出了《伤寒论》的秘密。
以汗吐下的“可与不可”作为方证群的归类框架和以三阴三阳作为方证群的归类框架有什么本质上的不同呢？
作为治法的汗、吐、下，不是一个抽象的概念，而是具体可见的治法。它是被内化了的诊治系统，是一种有方向性的经验体系，它和以三阴三阳作为方证群的归类框架有本质上的差异。在被三阴三阳整理而成的《伤寒论》中，其理论框架是从外部借用来的，而不是从内部生长起来的。
金元以降，研究注释《伤寒论》的医家很多，从不同角度来揭示《伤寒论》的秘密，大大丰富了伤寒学的内容。然而也造成了“一人一伤寒，一家一仲景”的局面。同时每一家理论都能言之有理，无懈可击。譬如对于上述的四逆汤的功效，一般认为是扶阳驱寒，有的认为是存津液，有的认为是扶阳气就是存津液。更不要说对于六经实质的讨论了，其内容五花八门层出不穷。尽管如此，大家言说起来都能解释地头头是道，这是怎么一回事？
读了秦功秦先生的《知识分子与观念人》一书后，对这个问题才有了清醒的认识。由于人们只会认识到有意识理性的正面价值，对于它的负面作用一般缺乏警惕。秦先生指出，“有意识理性本身有着一些先天性的缺陷，它有一种逻辑上‘自圆其说’的能力，它会编织出一种观念的罗网，让人脱离现实，变成作茧自缚的‘观念人’。”
夏成锡从一个病患者渐渐地成为一个医学的爱好者，正因为没有正式行医，也就不存在职业医师的许多矜持与拘谨，所以说话直来直去，不加掩饰。医学方面的知识虽然还停留在初级阶段，显得过于粗疏，过于简单了一些。他对疾病的理解不乏精到之处。有一次他告诉我一件事情，使我深深地感到有意识理性存在的先天性缺陷。” 夏成锡说：“2010年年春天的一个中午，我从外面回家吃饭，进门以后家中无人，就问邻居家里人到哪里去了？邻居说，我大哥的孙子夏望方中暑很严重，我侄子开车送他到温州大医院去了。我一听顾不及吃饭，就乘车一路赶去了，到了医院急救中心，我女儿已经在那里，她就在这个医院这个科室任职。她告诉我，患儿一度心脏停搏，现在正在抢救中，常规检查，包括脑CT都已经检查了，还没有确定病因，会诊结果以脑炎，脑疝为主要目标来进行进一步的排查。我一听就觉得整个诊断方向错误，患儿没有脑炎临床症状，即使是脑炎也不会几个小时就发生心脏停搏，我断定只有中毒才会发生上述的病情。于是就问我大嫂，夏望方上午吃过什么东西没有？大嫂说，大家一起吃了饭以后，就抱他去看病了，这几天他肚子有一点儿不舒服，医师给他打了两支针以后就回来了，回家后他就愈来愈不安，后来就把他送到这里来了。我认为状元桥那个医师的用药可能有问题，马上把大嫂讲的情况告诉女儿与诸位医师，同时马上挂电话与状元桥那个医师联系，在电话中我了解到医师给夏望方注射的两种药物的名称，一针是ATP，另一针具体是什么药，现在我忘了。当我把这两种药物同时注射的信息报告主治大夫时，主治大夫马上知道夏望方的心脏停搏就是因为上述两种药物同时注射所引起的中毒，整个抢救方案就以药物中毒为目的而确定了下来。经过了几个小时的抢救，夏望方终于脱离了生命危险。主持抢救工作的是一个主任医师，对我的判断力赞誉有加，也为我不是一个职业医师而叹惜。那个主任医师对我说：‘老先生，你的感觉很灵敏，如果有机会接受大学医学教育，就好了。’然而我并不这样想，我就事论事，实话实说：‘我如果接受了正规大学的医学教育，对这个病例的诊断就会和你们一个样了！’那个主任医师听了以后大为愕然。”
话要说回来，夏成锡回答出于我们意料之外，也的确有他的道理，然而在他的洋洋得意的回答背后卻潜藏着他自身致命的陷阱。他虽然善于直观地捕捉到事物的能力，但是它忽视了自身的分析、归纳、综合能力的培养，又缺乏现代医学知识。这些知识缺陷阻碍了他的思想的成长。我们经方医生需要的是，要把有意识理性、无意识理性两种思维结合起来。而不仅仅是只有其中的一种。
有比较才有醒悟，我是在夏成锡的身上意识到自己的差距。使我认识到，没有经过系统教育的人与经过系统教育的人在思维方式上可能有很大的不同。前者中的高智商的人，由于他们较少地受到有意识理性的训练，原生态的无意识理性（野性思维）依然活跃。认知方式比较直观比较具体，有时候反而能够抓住事物本质。经方医生只有从流朔源、返璞归真，拨开有意识理性造出的“自圆其说”的形而上学迷雾，才能见到在“可与不可”指导下的“方证相对应”的庐山真面目。
每当我们重新阅读宋本《伤寒论》卷7、8、9、10 的“可与不可”时，如同进入生态保持完好的自然之地，一切都显示出蕴含着强大生命力的蓬勃朝气。使我们感到还没有用六经整理之前的前经方医学，已经是一个初具规模的体系。我们以此为起点来学习《伤寒论》，就可以和原始《伤寒论》的整理者站在同一历史位点来思考问题了。
(以上文字稿是在北京第六届国际经方会议上发言稿的基础上加以增减修改而成的。)
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发表于 2016-8-2 08:04:04
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