马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看，没有账号？立即注册
x
漫话麻黄汤及其类方 安徽省郎溪县中医院 温兴韬242100 麻黄汤被称为还魂汤，可见其功效非凡。然晚近江浙沪一带医家用之颇少，畏之如蛇蝎，避之如虎狼。或有终其一生极少用之。经方大家徐灵胎曾批叶天士，“此老独不喜用柴胡”，其实通观《临证指南医案》，可知叶氏对麻黄的应用亦很少。 幼时，某年盛夏，三伯父患重感冒，众人摇扇纳凉，而三伯父却裹着厚衣。家父据其脉证，开了一剂麻黄汤。拿药时，老药工斥责道：“哪有三伏天用麻黄汤的道理？”谁料竟是一剂而愈。 后来我上安徽中医学院，不论是平时看的前人医案，还是到附院跟师抄方，均难得一见用麻黄汤者。可查阅汉唐中医典籍麻黄类方所占的比例相当多。 八九年毕业，初分在一乡卫生院，当时小儿咳嗽颇多，大多经西医打针输液治疗，费用大、疗程长，疗效不理想。本院一老中医常用杏仁、川贝、桔梗等药，疗效参半。我从汉唐古方中得到启发，用三拗汤合二陈汤，称之为宣肺运脾汤。用于治疗小儿外感咳嗽，常常一剂而愈。多年来用此方治愈的小儿外感咳嗽难以计数，每每有患者慕名来看咳嗽，因而享誉一方。后将此经验整理成文发表在南京中医药大学学报。 次年，调到另一卫生院，一患者因咳嗽，西医予以输液治疗数日不效，奇怪的是每于输液时即大汗淋漓。众人纳闷，邀我会诊。我认为这是典型的麻杏石甘汤证，用原方一剂而愈，令同仁刮目相看。 九一年调入中医院工作， 有位族叔因心悸胸闷，初到县医院检查治疗不效来诊，是严重的心动过缓，每分钟只有三十几次，西医说没办法，嘱其去外地治疗，因经济困难未能成行。当时据其脉证用麻黄附子细辛汤， 服药数剂诸症减轻，后随证加减，调治数月恢复正常。这位族叔如今仍健在。可此案用麻黄的量却在当时引起很大的非议，褒贬不一。待进修后对本方的认识更加深刻，将之广泛用于治疗感冒、心血管病、性功能障碍等疑难治病。 九三年一肾病综合征患者,全身浮肿,阴囊肿如茶壶,用中西药不效，使用大计量速尿，小便仍很少。患者已是奄奄一息，无奈之下用麻黄汤合五苓散一剂,服药后十几分钟即全身大汗淋漓,小便通畅，次日浮肿大减。当时医护人员均感到惊讶。原本开了三剂，结果只服了一剂因浮肿消退而改方调治。回想当时用此方并不是遵循经方的理念，而是按照时方提壶揭盖、宣肺利尿、温阳化气利水的思维。 当时有一中年女患者就诊，主诉头颈肩背等处疼痛多年，形体消瘦，皮肤白中略带青黄，舌淡红润苔薄白，脉细弱。予以益气养血温经通络治疗。如此间断治疗达一月，诸症减半。一日患者从某杂志抄来一方让我开此方给她服用，我仔细一看这正是防风通圣散原方。在我当时的认识是这方很霸道，她这种柔弱的身体岂能用 。但因两家关系很熟，她竟执意要我开，没完没了。无奈之际只好照原方小计量开了三剂，并嘱服后一有不适立即停药。岂料一周后患者来看我，不仅诸症若失，精神气色判若两人，大出我意料之外。此后的几年对此方仍是不甚了了，但在平时学习时常常留意于此。 特别是当时本院一位大学同学，常常批评我滥用麻黄，说麻黄的副作用如何如何。并引上海龙华医院的论文为据，可我一直没见到那篇论文。 如今回想工作之初用麻黄汤等方还是比较少，认识上更是肤浅。到九五年去南京进修，有幸随恩师黄煌教授系统学习经方。渐渐对经方的特色及理论体系有了更清晰的认识，渐渐放弃了时方思维而改为经方思维，对麻黄汤等方的适应症有了更清晰的认识，也就渐渐扩大了使用范围。 2003年非典肆虐之时，某日门诊来了两位年龄、体貌、病状极相似的患者，均是发热、头身疼痛、无汗、脉浮紧。前者予以大青龙汤一剂而愈，后者却坚持要住院输液治疗，结果住院十天才出院，其费用可想而知。后来听说倪海厦认为非典应该用大青龙汤，但我觉得还是要因人而异，可能用此方的概率要大些。 而另外一则特别的医案让我对《伤寒论》39条有了更深刻的认识。外省一位患者慕名来求治，主诉全身困重多年，然生活工作一如常人，屡经检查治疗无效。我初用多方调治不效，先后用了真武汤、肾气丸等方。后来突发奇想用大青龙汤，不料数剂而愈。该患者此后连续多年来看望我，也让我得以观察到他的远期疗效。 对《伤寒论》38条易于理解，但39条历代医家争论颇多，大多认为是错简。我因此案的启发，后来治疗类似的患者多例，皆获良效。也渐渐加深了对39条的理解。为什么同样的方子，方证迥然不同？ 另外在《金匮要略》痰饮咳嗽篇亦有本方。结合本条不难理解，39条所治的正是水饮，通过汗法将水饮祛除。其脉浮缓但并不微弱，尤其强调“无少阴证”，这是辨证的眼目。经方家李翰卿解释此条时，强调“但发热恶寒，不汗出而烦躁之主证还是应该具备的。”对此我难以苟同。 在经方中常常有一方多处出现，而方证往往并不相同，这就是方证的多面性。然而后世一些医家，每每要将方证归纳合并起来，形成一个统一的适应症，反令经方大失旨趣。 小青龙汤是治疗咳喘的要方，有外散表寒，内化水饮的功效。临床上应用的几率很高。我曾在某一全国著名的三甲中医院学习，期间有位哮喘患者，每日咳吐大量清白痰液，管床的老师用一些时方不效，并联合西药仍不效，后考虑合并霉菌感染，加用德国进口的抗霉菌药，可依然无效。期间我屡屡建议用小青龙汤加味治疗，却未被采纳。后来该院一位领导来查房，他是中医名门之后，当即认为应该用小青龙汤。待领导走后，那位老师说：“小温啊，你怎么知道用小青龙汤？” 在临床上应用此方，有时要注意适当的加减。《金匮要略》中有小青龙加石膏汤，这是咳喘兼有烦躁口渴等，按时方来说就是有化热的趋势。我在临床上还常常用小青龙汤加参、附。就是有典型的小青龙汤证，但尺脉沉迟无力。常常会有些迂腐的人说经方不能加减，岂不知大论中很多方剂均有详细的加减。 随着学习经方的深入，渐渐对续命类方有了更深刻的认识。《金匮要略》载有《古今录验》续命汤。本方不仅是时方家难以理解，亦有很多大名鼎鼎的经方家不能理解。 本人多年来用此方治疗脑梗塞常常一剂显效，其实本方并不限于治疗中风，只要领会组方用意，可以治疗很多疾病。曾用其治疗一哮喘重症一剂缓解。 该方的组成恰是大青龙汤的加味方，我记忆本方的口诀就是：大青龙合参归芎。书中没有提及脉象，本人的体会是脉略偏浮，但尺脉不任重按。至于剂量当根据患者的体质等情况调整。 本方治疗中风，主要是脑梗塞类的，以体质偏虚，面色略偏暗，缺乏光泽，舌淡红，脉略偏浮弱，尤以两尺脉不任重按。对那些体质壮实，满面红光，神志不清，脉滑数的脑溢血患者万万不可用。即便是脑梗塞，如果出现上述脉证，亦不可用，否则一剂毙命。我形容这些体壮、面红、脉滑数的中风患者为火山爆发，首选三黄泻心汤加味，常常一剂见效。 2010年五月，某日在铁四局医院工作的二弟来电，说他的病床上有位重症脑溢血病人，突然出现全身燥热，赤身裸体，连一条很薄毛巾也不能覆盖。请来安医附院的专家会诊亦无良策，嘱予以大剂量镇静剂，仍无效果。问我可否用中药，我根据二弟所描述的症状，予以：黄连、黄芩、黄柏、生甘草各15生地60生石膏50知母30粳米、生大黄、全瓜蒌20。一天后二弟来电告知一剂而安，令同事刮目相看。去年到合肥开会，其子女邀我上门为其父诊治，观其表情略显淡漠，行动迟缓，心烦易怒，脉滑数，两手灼热。我便询问其病史，谁知老伴滔滔不绝的诉说上次脑溢血住院，及用中药的效果。并说近年的状况不太好，可到合肥各家大医院都说没好办法，想来想去还是想请你开点中药调调。当时据其脉证开了一方，并嘱其清淡饮食。 2010年七月我在西藏旅游，接到无锡一位亲戚的电话，说其丈夫徐先生因右侧半身麻木乏力入院，查为脑梗塞，经输液一周不效。得知其因劳累受热彻夜吹电扇，次日即发病。且在病房中稍觉恶风，腿挛急。根据对其以往体质的了解与当下的症状，试着开了一方：麻黄、桂枝、生姜、甘草、杏仁、大枣各10党参、当归、川芎、生石膏各15白芍30先服三剂再联系。
几天后刚回到家，便收到徐先生短信，言服上方大有起色，已可步行，并诉服第一剂右侧肢体即舒展轻快。我嘱其续服三剂。此后其身体一直很健康。 其实在汉唐古方之中，续命类方颇多，古人常常用续命类方治疗中风，从方名足以体会到古人对本方功效的肯定。但到金元以后医风大变，时方占据主导，对中风的发病机理渐渐倾向于内风说，用续命类方治疗中风俨然成为医家大忌。 张山雷在《中风斟诠》中极力抨击续命等方，并抨击喻嘉言、陈修园仍然引用此方，并称“论者新奇，病者无命”。冉雪峰更谓以风药治中风“数千年来暗如长夜，不知枉杀多人。”陆渊雷亦叹曰：“唐宋以来，医书未见方之治验。”当代经方派大师胡希恕也说：“临床中风用此方当慎”，“本方难以治此病。” 特别是有位慢性糖尿病患者，一直在外院用西药治疗，血糖控制不理想，慕名来我处求服中药，初据其有疲劳乏力脉弱等认为属气阴两虚，以益气养阴的验方治疗， 血糖无明显下降，后据患者有轻微头痛，每晨好喷嚏，排便不畅，每次大便约一小时以上，甚为苦恼，然大便并不坚硬。按时方来说系风寒郁表，腑气不通，从经方来说与麻黄汤方证相符，而予以小剂量麻黄汤五剂，岂料复诊时诸症若失，查血糖正常。 此案令我深思，一是症状改善可以理解，为什么血糖会因此而正常？二是为什么很多久治不效的疾病，换个医生或换个思路就会有立竿见影的疗效。最主要的还是辨证的思维、着眼点不同。并不是说慢性病就一定要很长的疗程，只要辨证准确，某些久治不愈的慢性病完全可以速愈。 这期间所阅读的古今大家的医案，更加深了我对麻黄汤及其类方的的认识。其中有宋许叔微用麻黄汤治咯血案、清舒驰远用麻黄汤治难产案。这些是我以前闻所未闻，不敢想象的，更是时方家无法理解的。令我感触最深的是近代经方家恽铁桥先生，其共有四子，前三子因患伤寒，请来时方名医治疗乏效，相继而亡。待第四子患伤寒，初仍请来时方名医治疗仍是乏效，病情危急，已是奄奄一息。恽氏本人素喜《伤寒论》，看看孩子的病症似麻黄汤证，可为什么这些名医就是不用呢？故与夫人相商，如其坐而待毙不如铤而走险，遂自开麻黄汤 ，让孩子服后热退病愈。恽氏后来弃文从医，成为近代杰出的经方大家，堪称中医史上的佳话。有感于此口占一绝：四子三殇情怎堪？麻黄一剂小儿安。幡然踏上经方路，着手成春莫等闲。 另外有则特殊的医案颇值得玩味思考。一患者气喘二十余年，屡治不效，完全失去劳动能力，步行艰难。家中备有制氧机，供其吸氧之需。屡屡在上海、杭州等处治疗不效。初来我处观其有阳痿，小便不畅等，先后用肾气丸、封髓潜阳丹等方疗效欠佳。一日复诊时，我抬头忽然发现其两眼突出，当即想到《金匮要略》越婢加半夏汤。遂用原方，却有非常之效。若非原文言之凿凿，岂敢用此方治疗。 除此方之外，在多年的临床实践中，偶有遇到特殊的脉证与原文相符，径用原方获效者不乏其例。令人困惑的是， 古人在那么久远的年代，如何能发现这些特异性的脉证组合？并能找到恰当的方药与之对应，并有非凡的疗效。 用葛根汤加减治疗的疾病亦太多。经方家李翰卿言本方：“此辛温解表，兼滋生津液，并能引胃气上行，升举内陷之邪气使之外出。”真的入木三分。柯琴曾言“阳为阴郁，非汗不解。”可谓一语中的。如今空调普及，肌肤受寒的太多，很多疾病或多或少兼有表寒内陷，用此方加减调治有事半功倍的效果。 有一个现象颇值得玩味，即桂枝汤中没有麻黄，而麻黄汤中有桂枝。前者的方证是脉浮弱易出汗，后者脉浮紧无汗。两者的方证可谓泾渭分明，然而大论中又有桂枝、麻黄诸合方。关键是这些合方的病情相对轻浅，药量也明显小的多。经方的量效关系非常严谨，不可忽视。 二十多年的临床实践，麻黄类方约半数以上用过， 但有一方，看的准却未敢用，诚为憾事。十余年前遇一患者，顽固性高血压伴扩张型心肌病，多次晕厥。后来我院求治，观其面青黄，不任劳力，顽固性头痛，口渴贪饮，脉浮紧。与《金匮要略》之文蛤汤证相符，但方中麻黄量之大，从时方的角度来说，与患者的血压及心脏很不适宜。服药后若有闪失，则百口莫辩。 对麻黄功效的认识古今区别较大，当今的院校教材《中药学》载：发汗，平喘，利水。《神农本草经》载：主中风伤寒头痛温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破症坚积聚。这大概是阳和汤为什么用麻黄的原因。明繆希雍的《神农本草经疏》中有：通腠理，疏伤寒头痛，解肌等。这可能是本人用葛根汤加减治疗那些肩颈、腰背肌肉紧张或脉紧的颈椎病、高血压等各类疾病获效的机理。 通观《伤寒论》及《金匮要略》，麻黄类方所占的比例很大 。本人多年的临床，切身体会到经方中某类方出现的频率与临床上该类病症出现的频率相近。也就是说在日常门诊中，麻黄类方出现的频率很高，应用的机会应该较多。 可为什么在平素的医疗实践中，那些时方医们甚至部分经方医却很少用麻黄类方？特别是大青龙汤、续命汤之类等方。 由于中医在金元以后风气大变，渐渐的时方化，对人体疾病及古代方药功效的认识，出现了很大的分歧。近代所形成的时方体系让中医严重的退化俗化，特别是如今的院校教育是以时方为主体，长期受时方思维的熏染，结果导致对经方思维难以理解，甚至格格不入。 2015-3-4于卧云斋
| 
[复制链接]
窥视卡
发表于 2016-2-18 10:18:00
提升卡
置顶卡
沉默卡
发表于 2016-2-18 11:30:50
发表于 2016-2-18 11:56:00
