我的学医之路（二）

江湖医侠

    ——小柴胡汤助阵上临床
       1986年是我学徒的第三年，该年元月，师父被当时县领导推荐，邀请到县城承包澄江镇卫生院，津洞关坚医务所不再经营，所有人员都搬迁往泰和县城。县城往南就是赣江轮渡，过了渡口，再走五六里，就到我家——塘洲镇小溪村河溪自然村。离家两年，终于可以随时回家了，心情十分欣喜。
    澄江镇卫生院是个社办企业，已经开办了三年，有十几个员工，医生五六个，都是退休的护士、老年医师。其时泰和县城，另有两家医院——泰和县人民医院、泰和县中医院。师父接管澄江镇卫生院时，愿意留下来的医师只有两位，一位姓陈，安徽人，是从万合卫生院退休来的西医，据说原来是国民党的上校军医，身材高大，待人非常热情；一位姓傅，湖南人，是从小龙钨矿职工医院退休的老中医，身材矮小，待人非常严肃。陈老医师很喜欢我，只要不忙，必定买些肥肉、白菜、豆腐之类，用个木炭炉子煮作火锅，叫上我，陪他聊天，听他述说自己的故事，也讲一些本地与医疗相关的见闻。他说擅长妇科手术，我半信半疑，终于在一个雨雪交加的晚上，卫生院旁边不远的南门村一位姓胡的村民前来请出诊，说老婆要生了，希望陈医师过去看一看，若是顺产，打算就在家里生产，看样子他们是老相识。陈老医师叫我拿上电筒，随他去接生。那时看女孩子都脸红，一路上，我越想越别扭。到了那人家门口，果然一屋子的女人，七嘴八舌，嘀嘀咕咕说怎么来了一个老头和一个小后生。闻此议论我更加含羞，死活不肯进产妇的房间。陈老医师捏着我的手往里走，说：“吃医生这碗饭，怎么可以这样呢，现成的机会不学，将来怎么去救人？！”我无奈只好涨红着脸随他进去，那产妇正在一阵阵“哎呦哎呦”的叫唤。陈老医师招呼了一声，问了问腹痛发作的时间，叫产妇紧闭双腿，用拳头往产妇雪白的胯下一比试，对我说：“小子，看清楚来，只要拳头可以放下，顺产就没有问题，如果拳头容不下，就要准备剖腹产手术。”约两小时后，产妇顺产一男孩，皆大欢喜。其实从那时至今，我都没有机会再次接生，但这次的经历给了我一个影响终生的学习方法，那就是医学实万法归宗，学不厌杂，学多技高。作为医生，需要学习的东西非常多，工作相关的知识面非常广，哪怕专业不对口，或自己不相干的专业，也应该尽量掌握，以备不时之需。
     另一位傅老医师，年八十多，师父安排我随他抄方，并照顾他的起居。老先生身体非常好，告诉我他的养生秘诀，每天早上起来未小便前，先喝一杯加少量盐的温开水，说从五十岁开始，一直保持这个习惯，可以补肾壮阳。傅老医师擅长妇科，一天的病人十几二十号，抄方几天下来，我就瞧不起他了，因为他一天到晚，都是逍遥散，只要是妇科病，就那么一个方加加减减，也就那么十二、三味药，算什么本领呢？这是我第一次见医生只用一个方治病，此前在书上读医学传奇故事，解放前南昌有一位名医一天到晚上百号病人都开香苏饮，把人看的毛骨悚然。多年之后，我拜陈瑞春教授为师学习《伤寒论》，先师善用小柴胡汤，一天数十张，此时回忆起那段随傅老医师抄方的经历，才意识到自己是多么无知！傅老先生绝对是一位医术高明的医生，对逍遥散的认知及其运用经验，绝对是一笔非常大的财富。记得老先生说，妇人以肝为先天，男人以肾为先天，所以妇人性情多忧郁，治疗当调枢机、养肝血，兼以清郁热，而男性肾气消耗多，所以到了老年就多般尿裤子,不可忽略固肾气。不久后我参加了吉安市卫生局组织统考，获得了“乡村医生证”，也就是说可以有处方权了。所以当我告诉师父，表示不愿再随傅医师抄方了，师父说：“医院人手少，你就单独出诊吧，也负责澄江镇敬老院的出诊。”靠近家门口了，熟人多，找看诊的也不少，故师父赶我鸭子上架。
    那时初上临床，一则病案特别深刻，就是那位找接生的胡先生的父亲，在县医院住院一周不效，找师父出诊，此前师父已经看过一回了，说是眩晕症。师父正忙，安排我去看看，到胡先生家里，见老先生正卧榻在床，问情况，他说：“一起身就感觉天翻地转，眩晕厉害，把吃的东西都吐出了，还口苦、咽干，没有食欲。”我当即记起光明中医函授大学吉安辅导站面授时“江西省名老中医巡讲团”陈瑞春教授的授课：“口苦咽干目眩，小柴胡汤证，但见一证便是，不必悉具”，遂建议老先生再改方服中药，老太太有些疑惑，老先生说病这么久了，也不见好，试试吧。遂开了小柴胡汤原方，两剂。两天后一大早，胡先生儿子到医院来，嚷嚷说要找我。见他高兴的样子，我知道有戏了。师父很奇怪，问怎么回事，我把上次出诊的情形复述了一遍。师父说：“那就再去看一次吧！”我一进门，老先生在桌上吃饭，老太太一脸堆笑，直夸道：“想不到小小年纪，医术就这么高”，说着往我口袋里塞了一个红包，说是诊金，不要交公，一定要自己留下。回医院的路上，我打开红包，一阵狂喜，十张崭新的2元人民币，其时父亲一月工资才48元，哇，不得了，这就20元哪，呵呵……这是我人生的第一桶金！自有生以来，二十几岁了，都在用父母的钱，从来没有自己赚过一分钱。接下来的几天，我都在计划着怎么用这么一大笔钱，回家与父母商量了半天，最后跑了一趟书店，捧了一堆书回来。
    小柴胡汤的疗效，常常出人意料。爷爷在我学徒的前几个月已经去世了，他有个结拜兄弟姓刘，80多岁，听父母说我学会看病了，感叹他老兄弟家终于出了一位“先生”，见人就唠嗑。有一天下午刘爷爷捎信来，说自己病了，闻讯我急匆匆赶去他家，老人家说碰上鬼了，白天好端端的，可一到午夜时分，就先寒后热，天亮即如好人一般，每天如此，准时发作，在乡卫生院看了三次，打针吃药不见效，也请人“出惊”，也不见好（注：出惊：本地乡间流行的一种巫术，其法即由一位懂行的老婆婆，撒三碗大米在米筛上，嘴上念念有词，把米筛摇一摇，再细心观察大米堆砌的类似立体地图的形状，从中得出病人在哪里受到鬼魂惊吓的地点，嘱咐其家人在旁晚天黑时点三根香、烧一把纸钱作为打点，以送走鬼神。此法与小儿受惊吓之后在村道路口墙上贴上“天惶惶地惶惶，我家有个夜叫郎，过路君子念一念，一觉睡到大天亮”的纸符，在上世纪七八十年代之前的乡间颇为流行）。其时我尚不懂长于辨识疑难杂病的平脉辨证法，只从刘爷爷所述半夜定时发作的情形，立即联想到《伤寒论》中“正邪相争，往来寒热，休作有时”、“昼日明了，暮则谵语，如见鬼状”的经文描述，十分吻合，正是小柴胡汤证，当即处方小柴胡汤，原方三剂。数天后父亲告诉我，刘爷爷兴冲冲到他车间，表扬我开的方异常灵验。此后亲戚们互相转告，越传越神，俨然我的功夫已经比我师父还技高一筹，找看诊的乡里乡亲一天天增多起来，为一年后自己独立开诊，积累了一定的人脉资源。
    不再跟从傅老医师抄方了，师父要我负责澄江镇敬老院的出诊。该敬老院是一个县级示范单位，收留有40几个孤寡老人，最大年龄的一位老婆婆姓郑，已经102岁，只要听说我到了，就一定要求为她多带些胶布来，说要把下垂的眼皮黏上去。那些老人，身体强健一些的每天耕作种菜，腿脚不麻利的则折叠火柴盒。老人世界是个奇特的世界，七八十岁的老人象小孩，他们非常期望我的到达，因为我除了可以为他们开方送药，还听他们讲道理，被强求作裁判，评判他们张家长、李家短的是非。每次巡诊都与这些老人打哈哈，所以上上下下都喜欢我。院长是个女的，姓龙，50多岁，直夸我有出息，有一次张罗着要给我介绍对象，可一听说我是“农村粮户口”，就打退堂鼓了。老人们的病，以咳嗽，哮喘、感冒、发热、大小便难之类居多，偶然也有疑难病，为此我省下有限伙食费去购买老年病的专著，夜以继日地学习，现学现用。他们的药费全报销，几乎每天都需要出诊，如此一年下来，我积累了许多临床经验。其中有一次的经历，至今记忆深刻。那年夏秋之交，那些老人一个接一个寒战，高烧，且定时发作，他们自己告诉我是“打摆子”。我寻找文献，对照有关疟疾的症状，怀疑是疟疾爆发，于是取小柴胡汤为主方，再合上“蒿芩清胆汤”，其中青蒿用量重用达30—60克，不管是否有“打摆子”发作，院子里的人员接连几天都服熬好的药水几大碗，幸运的成效就出来了，已经发病的很快退烧，未发作的自然平安无恙。龙院长非常高兴，特地买了一堆零食、水果说感谢我。疟疾治疗重用青蒿，当时考虑的用药依据是青蒿可以芳香化浊，有退烧除“骨蒸”之功。至于何以取效的机理，一直到2011年美国生物医学界大奖“拉斯克奖”，授予中国中医研究院屠呦呦教授发现青蒿提取物——青蒿素治疗疟疾的相关报道被披露时，我才恍然大悟。
    初上临床的第一年即学徒的第三年，其时

踌躇满志，由于担负了澄江镇敬老院的卫生保健任务，有了许多增长见识的机会，颇有些清高自负的感觉，恰古人所谓“学医三年天下无病不治，行医三年无药可用”。那时用得最多的处方，就是小柴胡汤。书上记载小柴胡汤可以和解少阳，但何谓少阳？自己并不知道。后世总结《伤寒论》中经方运用原则为“方证对应”——“对方对证，其效如神”。经文中小柴胡汤的主证描述

[/table] “口苦、咽干、目眩，胸胁苦满，默默不欲饮食、心烦喜呕”，且可以“但见一证便是，不必悉俱”，而取效途径更可以“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，限于当时学识，所见到的病种不外乎呼吸系统、消化系统疾病类型居多，都判断为感冒、胃肠炎之类，疑难大病即便碰上几例，也是推给师父看，所以小柴胡应用极多。糊里糊涂小柴胡，清清楚楚大柴胡，小柴胡汤的应用似乎有些和稀泥，且无所不能，而大柴胡汤的运用，则认为从“寒颤、高热、大便难”的辨证条件，应用必须加味。此类方证认知、抓主证用方，据兼证化裁加减的思路，至少沿用了近二十年，特别是在接触许多名家后，发现大家的临证思维方法、处方用药思路大致相同，竟然洋洋自得，仿佛名医在我明日可待。自己之所以有这种井底之蛙眼光、小国寡民心态，其原因即在于全然不懂三阴三阳辨证，也不明方证相应的道理，又拘束于 五脏阴阳虚实的论说， 用方缺乏主见，用药没有风格，甚至把寻找秘方作为学习重点，很认真地去读那些分析处方用药的长篇论著，白白浪费了大好青春，无异于作茧自缚。

回顾那段经历，还有一个死结，那就是全然不信“书到用时方很少， 事非经过不知难 ”， 迷信权威，相信书本知识。每每 临证，若不是硬套师父的经验，便必然对照患者主诉，拼凑药味，处方加加减减，务必切合教科书谓之的辨证论治；再不然，就把书报杂志的验方都找来试验，以为会写书的、登了报纸的就是临床专家；处方被患者诉无效也不知原因，有时候还觉得是病人在挑剔。遇到疑难问题，向同行师兄讨教，被告之若处方不效，中药不灵，必定是中医学科体系有缺陷，要考虑此病不适应中药治疗，应当加用“天人合一”（指天然药物与人工化学品混合一物的中成药），联合“三素一汤（即西药抗生素、激素、维生素，输液）。我那时尤其对“白加黑”式中药加西药中西医结合方法情有独钟，认为这个方法既迎合了时代潮流，又能解决一些问题，于是大发感慨，作了一副对联：“ 医法古今，药贯中西”，下决心要把它当作自己的终生职业箴言。当如今业学三十载，年过五十岁，阅历既多，临证也勤，法仲景祖师“勤求古训、博采众方”，读医学经典“中西融合，古今贯通”，对比总结疗效，检讨学术得失，反思失败教训，才明白医学不是用来讲道理的。医学只是一门生命健康维护的实用技术，但术有优劣之分；医疗技术只有必须经过专业培训才能掌握，且学当无门户之见。作为医学生，无论书读得再多，学历再高，若不会看病，也是花拳绣腿；无论文章写得多长，理论水平多高，若临证无效，又有何益？[table=100%,white]

luck108

讲得非常实在

看病找大夫

真实而有料，受益匪浅！

xinglinlaoxue

好学习了

花开无声

书到用时方很少，事非经过不知难。感受颇多！！！

CJJFCJ

"作为医学生，无论书读得再多，学历再高，若不会看病，也是花拳绣腿；无论文章写得多长，理论水平多高，若临证无效，又有何益？"
说的好！！！

黎氏医馆

拜读好文！继续。

杏林春雨

很精彩的文章,读后犹如身临其境一般.

董大

徐先生以30年的从医经历告诉我们，学医当须实实在在，临证为要。期待后文！

xdtyz

作者的经历就证明了，学医就是，事非经过不知难。要努力，要学习，更要临床，没有临床，什么也是假的。

tcmthinking

真实而有料，受益匪浅！

tcmthinking

令人毛骨悚然的是姚国美。

六成

tcmthinking:令人毛骨悚然的是姚国美。 (2015-07-11 23:46) 

请问为何？

zgjsmggm

如是啊！毕竟有些半吊子的中医大师是他的学生。陈瑞春这样的经方家是人家姚国美先生徒孙！也许可以这样说，江湖医侠也算是有幸得到陈瑞春先生指导，才步入仲景经方和脉学之门。姚国美先生看病也是非常注重脉诊的！

叶子

真实的文章读起来很有意思

扶微草堂

老师有时间到我的温微信群来做客，给我们讲讲经方，我的微信号，bingzhan1976也欢迎在座的的老师同学来指导[s:232] [s:231]

太阳石

讲的好实在，明中医太少了